Сравнительная оценка межсфинктерной перевязки и иссечения свища со швом анального жома при лечении свищей прямой кишки Хомочкина Наталия Витальевна

Краткое описание

Хомочкина Наталия Витальевна. Сравнительная оценка межсфинктерной перевязки и иссечения свища со швом анального жома при лечении свищей прямой кишки: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Хомочкина Наталия Витальевна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 143 с.

Содержание к диссертации
Введение
Глава 1Современное состояние проблемы лечения хронического парапроктита (обзор литературы)13 - 34
1.1. Классификация, клиника и диагностика параректальных свищей 14-16
1.2. Традиционные способы лечения параректальных свищей 17-20
1.3. Органосберегающие методы лечения свищей прямой кишки 21-34
Глава 2 Материалы и методы исследования 35 - 57
2.1. Характеристика и дизайн клинического исследования 35-36
2.2. Клиническая картина и диагностика заболевания 36 - 43
2.2.1. Сфинктерометрия 41 - 43
2.2.2. Параметры оценки хирургического лечения 43 - 43
2.3. Предоперационный период 44 - 44
2.4. Анестезиологическое обеспечение 44 - 44
2.5. Техника операции лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT) 44 - 50
2.6. Послеоперационный период пациентов, оперированных по методике LIFT. 51 - 51
2.7. Техника операции иссечения свища со швом сфинктера 51 - 56
2.8. Послеоперационный период пациентов, оперированных по способу иссечения свища с ушиванием сфинктера 56 - 57
2.9. Статистическая обработка - 57
Глава 3Результаты хирургического лечения пациентов с чрессфинктерными параректальными свищами58 - 109
3.1. Результаты операции лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве 58-81
3.1.1. Оценка функции запирательного аппарата прямой кишки до и после оперативного лечения путем лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве 79 - 81
3.2. Результаты операции иссечения свища со швом сфинктера 82 - 94
3.2.1. Оценка функции запирательного аппарата прямой кишки после операции иссечения свища со швом сфинктера 90 - 94
3.3. Сравнительный анализ результатов перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве и иссечения свища со швом сфинктера при чрессфинктерных свищах прямой кишки 95 - 109
3.3.1. Многофакторный анализ клинических наблюдений в исследуемых группах 95 - 97
3.3.2. Анализ течения раневого процесса в основной и контрольной группах 97 - 102
3.3.3. Сравнительная оценка осложнений, исходов и функционального состояния ЗАПК после операции лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве и операции иссечения свища со швом сфинктера 102 - 109
Заключение 110 - 115
Выводы 116 - 116
Практические рекомендации 117 - 117
Список литературы 118 - 143

Список литературы

Органосберегающие методы лечения свищей прямой кишки
В связи с высокой частотой послеоперационных осложнений, современное хирургическое лечение параректальных свищей направлено на максимально щадящее отношение к мышечным волокном анального жома. В начале ХХ века A. W. Elting предложил первую пластическую операцию, направленную на ликвидацию внутреннего свищевого отверстия. Прототипом послужила операция Уайтхеда, применяемая для лечения геморроя. Сущность способа заключалась в циркулярном низведении слизистой оболочки прямой кишки в анальный канал, благодаря чему внутреннее свищевое отверстие закрывалось здоровой тканью. Результат оказался весьма эффективным: из 100 прооперированных, в 93% случаев наступило выздоровление, однако, в 7 случаях развилось характерное осложнение стриктура заднего прохода [94]. В России методика получила название Judd-Robles в связи с именами английского хирурга Judd E. и французского хирурга Robles, предложившими низведение «языковидного» лоскута слизистой оболочки прямой кишки с фиксированием к перианальной коже [1, 2]. Способ обрел популярность в 1934 году благодаря Ю.Ю. Джанилидзе, впервые опубликовавшем в статье данные Judd E. и Robles об эффективности использования вышеописанного способа. Первая модификация способа предложена Chiricesco в 1928 году, заключающаяся в дополнительном иссечении свищевой хода вплоть до стенки прямой кишки.
В настоящее время известно множество модификаций операции, при которых используются следующие варианты лоскутов: слизисто-подслизистый (mucosal flap); слизисто-мышечный; полнослойный лоскут (fullhick flap); кожно-анальный лоскут (anocutaneous flap) [17]. Каждый из лоскутов имеет свои преимущества и недостатки. К примеру, слизисто-подслизистый лоскут низвести в техническом плане проще, чем какой-либо другой, при этом не происходит повреждения волокон анального жома, что способствует минимальному риску развития анальной инконтиненции. Однако, нередко происходит некроз и ретракция лоскута вследствие нарушения кровоснабжения [17]. Сли зисто-мышечный лоскут предложил низводить В.А. Масляк в 1965 году, придавая ему трапецивидную форму, с целью сохранения трофики и увеличения плотности последнего [19, 31, 37]. Методика низведения полнослойного лоскута была разработана в ГНЦ Колопроктологии А.М. Кузьминовым (2004 год) и носит название сегментарной проктопластики. По мнению авторов, успех операции заключается в максимальном сохранении кровоснабжения низведенного участка. С 1993 по 2003 год по данной методике было прооперировано 59 пациентов. Из них у 2 (3,4%) в раннем послеоперационном периоде произошла ретракция низведенного лоскута, при анализе отдаленных результатов у 2 больных (4,6%) отмечались явления инконтиненции I степени, у 3 пациентов (7,0%) рецидив свища [20, 29].
На сегодняшний день наибольшее распространение получило низведение слизисто-мышечного лоскута. Данные систематического литературного обзора, в который вошло 40 исследований (2333 пациента), показали, что средний показатель рецидивов составляет 19%, показатель нарушений запиратель-ной функции прямой кишки 13,5% [126]. Не смотря на то, что операция относится к органосберегающей, по литературным данным, инконтиненция возникает в 2-43% случаев в связи с повреждением внутреннего сфинктера в процессе выделения слизисто-мышечного лоскута [76, 118, 125, 148, 188, 200, 223].
Нашими соотечественниками, Черкасовым М.Ф., Грошилиным В.С. и соавт., на базе хирургического отделения РостГМУ в 2008 году, был разработан и предложен оригинальный, фасциомиоапластический способ лечения хронического парапроктита. Метод основан на иссечении свища с заполнением остаточной полости несвободным миофасциальным лоскутом на основе медиальной порции большой ягодичной мышцы с ягодичной фасцией, фиксируемого к фасциальному футляру прямой кишки. Целью трансплантанты является реваскуляризация зоны пластики и купирование воспалительного процесса. К 2014 году было прооперировано 42 пациента с транс и экстрасфинк-терными свищами со сроком наблюдения 12 месяцев. К осложнениям в раннем послеоперационном периоде авторы отнесли тромбоз наружных геморроидальных узлов (n=3), гематома в области промежности (n=2) и нагноение п/о раны (n=1). В отдаленном периоде рецидив заболевания возник в 3 случаях. Развития анальной инконтиненции замечено не было [61, 62].
На протяжении нескольких десятилетий, по мере развития биоинженерных технологий, появляются новые данные об использовании фибринового клея в лечении прямокишечных свищей. В состав препарата входит фибриноген, получаемый из плазмы крови человека, тромбин и хлорид кальция (СаСl2). Фибриновый клей представляет собой физиологическое средство склеивания тканей, обусловленное способностью связываться с фибронекти-ном и коллагеном, находящимися на поверхности фибробластов [183]. Перед введением вещества рекомендуется свищевой ход выскаблить ложкой Фольк-мана, после чего ход полностью заполняется фибриновым клеем [63, 115]. Первый опыт применения показал 52,0 % успеха (у 12 из 23 пациентов наступило первичное заживление). При повторном введении клея еще 5 пациентов выздоровели (22,0%) [115]. Эффективность использования методики прямо пропорциональна сложности свищевого хода. Так, в случае использования при интрасфинктерных свищах показатель успешности лечения составляет 82,0%, при транссфинктерных 57,0-62,0%, при экстрасфинктерных 40,0% [79, 150, 192]. Несомненными преимуществами способа является доступность выполнения для колопроктолога любой квалификации, отсутствие травмирующего воздействия на мышечные структуры ЗАПК и, как следствие, возможность многократного применения фибринового клея, но, по данным наблюдений ряда авторов, показатель излечивания составляет 10,0-80,0% [55, 67, 74, 79, 80, 106, 108, 110, 137, 141, 142, 149, 182, 192, 197, 217, 224]. Попытки сочетать методику с низведением лоскута прямой кишки не увенчались успехом. По данным Ellis C.N., рецидив заболевания в комбинированном варианте составил 46,4%, что выше, чем при простом введении фибринового клея (32,6%) [95]. Противоречивость данных и широкий разброс эффективности не позволили получить широкого распространения методике. Идея использования биоматериалов в лечении хронического парапрок-тита и стремление к безопасности относительно функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки побудила к созданию коллагенового импланта - Fistula plug, представляющего собой клеточный каркас из подсли-зистого слоя тонкого кишечника свиньи. Способ был предложен в 2006 году Д. Армстронгом [123, 201]. В отличие от жидкой структуры фибринового клея, ксенотрансплантант имеет конусовидную форму, устойчив к инфицированию, создает возможность для наложения швов. Биоматериал проводится в свищевой ход до внутреннего свищевого отверстия, где фиксируется к стенкам анального канала, избыток трансплантанта со стороны наружного свищевого отверстия отсекается. По результатам анализа 12 исследований, эффективность способа колеблется от 35,0 до 87,0% [101]. По оценке более масштабного систематического обзора, опубликованного O Riordan J.M. et al. в 2012 году, где проанализировано 530 пациентов, средний уровень выздоровления составил 54,0% (95,0% ДИ 0,50- 0,59), экструзия трансплантанта произошла в 8,7% наблюдений [156]. Подобные цифровые значения отмечены и в других исследованиях [68, 86, 87, 113, 123, 132, 134, 153, 173, 202, 225,]. Способ нашел применение и у пациентов, страдающих болезнью Крона с показателем излечиваемости в 58,3% случаев [155]. По данным различных авторов, в сравнении с прототипом методики (фибриновый клей), fistula plug показывает результаты значительно лучше: 59,0 % - 80,0 % против 39,0-40,0% [18, 87, 123]. По данным мета-анализа, включившем 778 пациентов, где сравнивалась эффективность fistula plug с низведением лоскута прямой кишки, за период наблюдения не было обнаружено существенных различий в скорости заживления, осложнений и рецидивов (P = 0,55, P = 0,78 и P = 0,23 соответственно), но коэффициент недержания при использовании биоматериала, ниже, чем при пластической операции (P = 0,04) [213]. По опыту сравнения иных авторов низведение слизистой оболочки прямой кишки приводит к ликвидации заболевания в 48,0 -60,0%, при использовании биоматериала - в 29,0 -59,0% [68, 86, 87]. Kckerling F. et al. в 2014 году модифицировали методику дополнительным иссечением дистальной части свищевого хода до волокон наружного сфинктера, а проксимальную часть свища пломбировать имплантом [133]. Операция была выполнена 52 пациентам, заживление свища наступило в 90,0% (n = 36) наблюдений. Нарушения функции ЗАПК выявлено не было.
В 2011 году появились первые данные об использовании вместо биотрансплантанта, синтетического саморассасывающегося материала, состоящего на 67,0% из полигликолевой кислоты и на 33,0% из триметиленкаро-ната. В экспериментальном исследовании приняло участи 19 пациентов. Не смотря на безвредность, результаты подобной пломбировки оказались низкими всего у 3 пациентов (15,8%) наступило выздоровление [90]. Позднее опубликованы координально отличные данные, по которым показатель успешности через 1 год наблюдения составил 69,3% (33/49 пациентов) [114]. Самое масштабное, на сегодняшний день, исследование, в которое было включено 93 пациента, провели Stamos M. J. et al. Оценка результата пломбировки свищевого синтетическим материалом была проведена через 6 и 12 месяцев. За полгода заживление отмечено в 41,0% случаев, за год 49,0%. Оценивая влияние процедуры на удерживающую функцию, замечено статистически достоверное (р = 0,0003) улучшение функциональных результатов по Кливлендской шкале (среднее значение явлений инконтиненции у 64 пациентов до лечения 5,3 балла, после 2,6 балла) [189].
Результаты операции лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве
Срок госпитализации пациентов, оперированных по способу LIFT составил в среднем 7,6±0,2 дня, при этом самый короткий период 6 дней, самый длительный -10 дней.
Среднее время оперативного вмешательства составило 44,2±5,1 минуты. При этом, минимальное время, затраченное на оказание хирургического пособия, составило 22 минуты, максимальное заняло 75 минут (на этапе освоения методики).
У всех пациентов в послеоперационном периоде оценивалась интенсивность болевого синдрома. Для оценки выраженности боли использована 5-бальная вербальная рейтинговая шкала оценки боли, в которой интенсивность отражается в баллах от 0 до 4 (0 баллов нет болей, 4 балла - очень сильные боли). По результатам анкетирования, средний балл болевого синдрома пациентов основной группы составил 1,6±0,4 балла, максимальная выраженность болевых ощущений отмечалась в первые двое суток после операции. Еще одним способом оценки болевого синдрома явился учет используемых анальге-зирующих средств: в первые сутки после операции большинству пациентов (n=28; 70,0%) был назначен опиоидный накротический анальгетик (Sol. Trime-peridini 2% - 1.0 ml, внутримышечно (в/м) после операции и в 23:00). Часть пациентов (n=12; 30,0%,) обходилась нестероидным противовоспалительным средством (НПВС) Sol. Ketorolaci 3,0% - 1.0 ml, в/м после операции и в 23:00. В последующие двое суток все пациенты получали НПВС (кеторол, ке-торолак) 2 3 раза в день в/м. В дальнейшем, в качестве обезболивания, применяли НПВС, преимущественно в таблетированной форме, по требованию.
В послеоперационном периоде, на протяжении 7 дней, оценивалась динамика течения раневого процесса: гиперемия тканей, перифокальный отек, экссудация. Результаты наблюдения представлены в таблице 8.
Анализируя имеющиеся данные можно отметить, что в первые двое суток практически у всех имеются характерные признаки раневого процесса в виде перифокального отека и экссудации, однако, на 3 и последующие сутки наблюдается постепенное уменьшение частоты и выраженности последних. На 3 сутки отек наблюдался в 80,0% случаев, а на 4 день данный показатель уменьшился вдвое. Процесс экссудации оказался самым продолжительным, значительное снижение которого наблюдалось на 4 сутки (уменьшение относительно начальных показателей на 32,5%). Гиперемия в области послеоперационной раны имела место в 60,0% случаев и к 4 суткам не отмечалась ни в одном случае. К 6 суткам у всех пациентов купировался отек тканей, а к 7 дню раневая экссудация. Исходя из наших наблюдений, активнее всего происходит регрессия гиперемии, затем сходит на «нет» отек и в последнюю очередь прекращается раневая экссудация.
По итогам наблюдения первичное выздоровление наступило у 27 пациентов (77,3%), у 2 пациентов (10,0%) отмечено развитие острого гнойного подкожного парапроктита. Был произведен учет развития данного осложнения в зависимости от способа завершения операции LIFT. Результаты представлены в таблице 9. При выполнении операции LIFT интраоперационных осложнений не развилось ни в одном случае.
По результатам наблюдения острый гнойный подкожный парапроктит в обоих случаях (10,0%, р 0,05) отмечался у пациентов, прооперированных способом LIFT+. В обоих случаях гнойник вскрыт в просвет кишки без функционального нарушения анального жома с последующим полным выздоровлением. Причиной данного осложнения, по нашему мнению, явилась несостоятельность проксимальной культи свищевого хода, в результате чего, флора из просвета прямой кишки проникла в параректальную клетчатку, где развилось воспаление, затем нагноение. Предложенная нами модификация операции LIFT призвана исключить риск развития подобного осложнения. Эффективность последней определяется исключением этапа нагноения путем прямого перехода «соскальзывания» лигатуры с культи фистулы, к свищу интрасфинк-терной конфигурации (клинический пример 1). Ввиду малой выборки пациентов, которым была проведена предложенная нами модифицированная методика операции, судить об эффективности не представляется возможным. При этом, имеющиеся наблюдения, показывают положительные тенденции подтверждения нашей гипотезы.
Клинический пример 1.
Пациент К., 35 лет И.Б. №4186 обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на периодические боли и выделение гноя в области заднего прохода. В анамнезе более 1 года назад острый парапроктит вскрытие гнойника в поликлинике. Сопутствующих заболеваний нет. Обследован амбулаторно, направлен в отделение колопроктологии ГУЗ ГКБ СМП №25.
Осмотр перианальной области: перианальная кожа чистая, анальная воронка не уплощена. Анус сомкнут. Кожно-анальный рефлекс сохранен. На 1 часе, в 7,0 см от заднего прохода, наружное отверстие, примерно 0,2 см в диаметре, с серозным отделяемым. Per rectum: задний проход свободно пропускает палец, сфинктер в тонусе, волевые усилия сохранены. Пальпаторно определяется деформация передней крипты, в проекции 1 часа, в виде воронкообразного углубления до 0,2 см в диаметре, на уровне зубчатой линии. На высоте пальца патологических образований не определяется. На перчатке кал обычного цвета, патологических примесей не определяется. При ревизии зондом, последний идет чрессфинктерно, в крипту не проникает. Ректороманоскопия: 21 см слизистая кишки бледно-розового цвета, блестящая, сосудистый рисунок отчетлив, новообразований не определяется. Перед операцией пациент прошел анкетирование по шкале Wexner, результат 0 баллов. Показатели сфинктерометрии находились в пределах нормальных значений: давление покоя 58 мм.рт.ст., максимальное давление сокращения 177 мм.рт.ст., среднее давление сокращения 153 мм.рт.ст. Диагноз: Чрессфинктерный параректаль-ный свищ.
20.02.2018 года пациент оперирован в плановом порядке под эндотра-хеальным наркозом в объеме лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве с иссечением дистальной части свищевого хода (LIFT+). Время оперативного вмешательства составило 50 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ежедневно проводилась обработка послеоперационной раны раствором антисептика (бетадин) и перевязки: первые 3 суток с мазью «левомеколь», в последующем с мазью «метилурацил». Первый стул был осуществлен на 3 сутки с помощью очистительной клизмы. Срок госпитализации составил 8 дней. Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале был оценен в первые двое суток в 2 балла, с 3 по 6 день - в 1 балл, 7-8 день 0 баллов. На 8-е сутки пациент был выписан: состояние удовлетворительное, t тела N, стул самостоятельный, мочеиспускание не нарушено. Функция анального жома удовлетворительная. К выписке пациент повторно прошел анкетирование по Кливлендской шкале, результат которого также оценивался в 0 баллов. На 7-е, 14-е и 30-е сутки проводилась сфинктерометрия все показатели в пределах нормальных значений.
После выписки пациент проходил контрольные осмотры каждые 2 недели. Через 4 недели рана в проекции бывшего наружного свищевого отверстия полностью зажила. По конечным результатам сфинктерометрии (30-е сутки после операции) значительного снижения манометрических показателей выявлено не было: давление покоя 49 мм.рт.ст., максимальное давление сокращения 151 мм.рт.ст, среднее давление сокращения - 135 мм.рт.ст. Таким образом, все показатели после проведения операции не выходили за пределы нормальных значений, что свидетельствует об отсутствии клинически значимого снижения функции ЗАПК.