Ткаченко Олександр Іванович. Малоінвазивні оперативні втручання при патології жовчних проток

Краткое описание

Ткаченко Олександр Іванович. Малоінвазивні оперативні втручання при патології жовчних проток.- Дисертація д-ра мед. наук: 14.01.03, Харків. мед. акад. післядиплом. освіти. - Харків, 2015.- 350 с.

Министерство здравоохранения Украины
Одесский национальный медицинский университет

На правах рукописи

Ткаченко Александр Иванович

УДК 616.381-072.1:616.366-003.7:616.367-089.85

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01.03 – хирургия

Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант:
Грубник Владимир Владимирович
доктор медицинских наук, профессор

Одесса – 2015
СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ…..…………………………… 6
ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………….. 8
РАЗДЕЛ 1. ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ – СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………………………………………………………………

16
1.1 Диагностика холедохолитиаза……………………………………. 16
1.2 Выбор тактики лечения холедохолитиаза на современном этапе………………………………………………………………….…
22
1.3 Механизмы развития тромбогеморрагических осложнений у больных механической желтухой …………...……………………..…
34
РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ...………………………………… 43
2.1 Дизайн и программа исследования ………………………………. 43
2.2 Клиническая характеристика больных …………………..………. 49
2.3 Общеклинические и лабораторные методы исследования пациентов…………...…………………………………………………...
52
2.4 Низкочастотная пьезоэлектрическая тромбоэластография при исследовании состояния системы гемостаза у больных с механической желтухой ……………………………...………………..

55
2.5 Ультразвуковое, рентгеновское исследование, компьютерная и магниторезонансная томография в исследовании больных с осложненными формами желчнокаменной болезни…………………

60
2.6 Техника лапароскопических вмешательств у больных с калькулезным холециститом и холедохолитиазом ……………....
62
2.7 Критерии оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с калькулезным холециститом и холедохолитиазом……………………………………………………..

70
2.8 Изучение качества жизни пациентов после перенесенных операций на желчных протоках ……………………………………
71
2.9 Методы статистической обработки ……………………………… 81
РАЗДЕЛ 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА …………………..

86
3.1 Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке через пузырный проток …………………………………......................
86
3.2 Лапароскопическая холедохотомия ……………………………… 97
3.3 Динамика изменений внутрипротокового давления в билиарном тракте после выполнения открытых и лапароскопических оперативных вмешательств………...…………...

105
3.4 Антеградное стентирование при лапароскопических вмешательствах на протоковой системе печени…………………………………………………………………...

110
РАЗДЕЛ 4. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ …………...……..
117
4.1 Эффективность лапароскопических вмешательств через пузырный проток при холедохолитиазе ……………………..……….
117
4.2 Эффективность лапароскопической холедохотомии……...……. 127
4.3 Состояние проблемы наружного дренирования желчных протоков в эпоху эндоскопической хирургии ……………………….
137
4.4 Тактика лечения больных с бессимптомным холедохолитиазом………………………………………………………
142
РАЗДЕЛ 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ И ЛАПАРОТОМНЫХ МЕТОДИК УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ ИЗ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ …………………………………………...……………………..

151
5.1 Сравнительное рандомизированное исследование эффективности лапароскопических и открытых оперативных вмешательств у больных с холедохолитиазом …………………........

151
5.2 Травматичность лапароскопических и лапаротомных вмешательств на желчных протоках при лечении холедохолитиаза
160
5.3 Сравнение эффективности и травматичности лапароскопических и эндоскопических методик лечения холедохолитиаза ……………………………………………………….

164
5.4 Выбор тактики лечения больных с холедохолитиазом, при наличии желтухи …………………………………………….……….
177
5.4.1 Эффективность лапароскопических вмешательств на желчных протоках у больных с холедохолитиазом и механической желтухой .................................................................

177
5.4.2 Сравнительная эффективность лапароскопических и эндоскопических операций у больных с механической желтухой на фоне холедохолитиаза...............................................

181
5.4.3 Возможности комбинированных малоинвазивных вмешательств у больных с холедохолитиазом и механической желтухой…………………………………………………………...

183
5.5 Система гемостаза у больных с холедохолитиазом и механической желтухой. Возможности коррекции нарушений малоинвазивными оперативными вмешательствами…………...……

187
РАЗДЕЛ 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ ……………………………………………………..

218
6.1 Отдаленные результаты после лапароскопических вмешательств на желчных протоках в сравнении с двухэтапными вмешательствами: эндоскопическая папиллотомия с последующей лапароскопической холецистэктомией у больных с холедохолитиазом ……………………………………………………..

218
6.2 Сравнение эффективности лапароскопических и эндоскопических методик при удалении «трудных» камней …..…..
228
РАЗДЕЛ 7. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ …………………………………………………………..
231
ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………. 258
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………….. 262
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ........... 264
ПРИЛОЖЕНИЯ ............................................................................................. 296
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АТКГ – адренокортикотропный гормон
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
Б – боль
БДС – большой дуоденальный сосочек
ВСК – время свертывания крови
ГГТП – гамма-глютамилтрансфераза
ДПК – двенадцатиперстная кишка
Ж – жизнеспособность
ИКД – интенсивность коагуляционного драйва
ИКК – интенсивность контактной фазы коагуляции
ИПС – интенсивность полимеризации сгустка
ИРЛС – интенсивность ретракции и лизиса сгустка
КЖ – качество жизни
КТ – компьютерная томография
КТА – константа тромбиновой активности
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
МА – максимальная плотность сгустка
МЖ – механическая желтуха
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магниторезонансная компьютерная томография
НАД – никотинамидадениндинуклеоти́д
НПТЭГ – низкочастотная пьезоэлектрическая тромбоэластография
ОЗ – общее здоровье
Отн.ед. – относительные единицы
ПВ – протромбиновое время
ПЗ –психологическое здоровье
ПИ – протромбиновый индекс
ПК – персональный компьютер
РАСК КККК – регуляция агрегатного состояния крови
– контактно-каликреин-кинино-каскадная реакции крови
РФФ –ролевое физическое функционирование
РЭФ –ролевое эмоциональное функционирование
СФ –социальное функционирование
ТВ – тромбиновое время
УЗ – ультразвуковой
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФФ – физическое функционирование
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭПСТ – эндоскопическая папиллотомия
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградна холангиопанкреатография
ASA – American Society of Anesthesiology
А0 – исходный показатель агрегатного состояния крови
GIQLI – Gastrointestinal Quality of Life Index
SF-36 – 36-Item Short Health Survey
ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является самым частым заболеванием пищеварительной системы. Камни в желчном пузыре обнаруживаются у 15 - 20 % взрослого населения [50, 51, 59, 60]. Длительное наблюдение за больными с калькулёзным холециститом показало, что в течение 10 - 20 лет возникают серьезные осложнения, требующие обязательного оперативного вмешательства [7, 17, 20, 44,].
Летальность после экстренного оперативного лечения по поводу осложнённых форм ЖКБ, несмотря на успехи хирургии, достигает 5 – 15 % [7, 40, 59].
У значительного числа больных наличие конкрементов в желчных протоках проявляется в виде механической желтухи (64 – 77 %) [7, 40, 60], билиарного панкреатита, холангита с увеличением диаметра желчных протоков (12 – 20 %), а также нарушения функциональных тестов печени, [50, 51, 217]. У 4 - 8 % больных холедохолитиаз носит малосимптомный характер и случайно выявляется во время выполнения холецистэктомии [12, 82]. Известно, что холедохолитиаз наблюдается у 10 - 18 % больных, которым выполняется холецистэктомия. У 10 – 25 % больных, оперированных по поводу холедохолитиаза и острого холецистита, развивается постхолецистэктомический синдром [38, 40, 60, 61].
В эпоху «открытой» хирургии проблемы лечения холедохолитиаза решались, как правило, во время выполнения лапаротомной операции.
После широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) вопрос о методе удаления конкрементов из желчных протоков стал достаточно актуальным и дискуссионным. Некоторые хирурги [217, 118] до настоящего времени предлагают при холедохолитиазе открытые оперативные вмешательства. Значительная часть хирургов предлагает лечение больных с холедохолитиазом проводить в два этапа: вначале с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллотомии удалять конкременты из желчных протоков, а затем выполнять ЛХЭ [47, 49, 60, 100]. Двухэтапные операции в настоящее время являются основным методом лечения холедохолитиаза в большинстве клиник Украины, России, Западной Европы и США. В то же время, даже те хирурги, которые активно пропагандируют двухэтапный метод лечения больных с холедохолитиазом, отмечают значительное увеличение длительности лечения, увеличение числа осложнений и стоимости такого вида лечения [60, 82]. Благодаря бурному развитию техники лапароскопических вмешательств, были предложены методы лапароскопического удаления камней из желчных протоков [18, 51, 60, 233].
Наша работа посвящена анализу использования малоинвазивных методов лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, определению показаний и противопоказаний к их использованию, а также дальнейшему совершенствованию этих методик.
Цель исследования: разработка современной концепции лечения больных с холедохолитиазом путём усовершенствования и внедрения малоинвазивных оперативных вмешательств на желчных протоках.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту холедохолитиаза у больных с желчнокаменной болезнью и определить комплекс дооперационных исследований, позволяющих эффективно выявлять холедохолитиаз у больных с желчнокаменной болезнью.
2. Усовершенствовать методы лапароскопических вмешательств на желчных протоках и определить эффективность использования лапароскопических методик удаления конкрементов из желчных протоков.
3. Сравнить эффективность лапароскопических методик и эндоскопических методов удаления конкрементов из желчных протоков.
4. Сравнить эффективность лапаротомных и лапароскопических методов лечения больных с холедохолитиазом.
5. Определить показания к наружному дренированию желчных протоков при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств.
6. Разработать методы антеградного стентирования холедоха и определить показания к его применению у больных при выполнении лапароскопических вмешательств на желчных протоках.
7. Сравнить эффективность эндоскопических методов удаления «забытых» камней с методами повторных лапароскопических вмешательств.
8. Изучить и классифицировать нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) у больных с механической желтухой при наличии конкрементов в желчных протоках.
9. Определить оптимальную тактику лечения больных с холедохолитиазом при высоком риске или технической невозможности использования эндоскопического удаления конкрементов из общего желчного протока.
10. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения холедохолитиаза и качество жизни у больных после двухэтапных (эндоскопических и лапароскопических) вмешательств и после одноэтапных лапароскопических операций на желчных протоках.
Объект исследования: желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом.
Предмет исследования: эндоскопические, лапароскопические и лапаротомные вмешательства при холедохолитиазе.
Методы исследования: общеклинические, лабораторные (обще-клинические и биохимические исследования крови), инструментальные (эндоскопические), лучевые исследования (холангиофлюороскопия, ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), статистические исследования.
Научная новизна полученных результатов
Впервые на основании результатов комплексного исследования, сформулированы приоритетные положения, которые определяют новое научное направление по дальнейшему развитию и обоснованию комбинированного использования малоинвазивных оперативных вмешательств при холедохолитиазе.
Впервые разработана и научно обоснована новая концепция лапароскопической желчной хирургии, которая позволила у 52,2% больных отказаться от наружного дренирования желчных протоков, что позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и в 1,8 раза сократить сроки стационарного лечения.
Впервые научно обоснована разработка новых лапароскопических вмешательств на желчных протоках, которые выполнялись через проток желчного пузыря, а также с использованием лапароскопической холедохотомии (патент на изобретение № 50676А от 15.10.2002).
Впервые разработана оригинальная технология антеградного стентирования холедоха с определением показаний к данному виду вмешательства, которая позволила существенно уменьшить количество послеоперационных осложнений, а также количество больных, которым выполнялось наружное дренирование желчных протоков (патент на изобретение № 38233А от 15.05.2001).
Впервые при сравнительном изучении лапаротомных и лапароскопических технологий лечения больных с холедохолитиазом доказано, что лапароскопические операции имеют одинаковую эффективность удаления конкрементов из желчных протоков по сравнению с лапаротомными вмешательствами с меньшей травматичностью.
Получили дальнейшее развитие исследования, которыми подтверждена высокая эффективность использования эндоскопических технологий удаления «забытых» камней (патент № 56477А от 15.05.2003).
Впервые изучены отдаленные результаты двухэтапных эндоскопических и лапароскопических вмешательств по сравнению с одноэтапными лапароскопическими операциями при лечении больных холедохолитиазом с изучением их качества жизни, при этом доказано, что у больных молодого возраста целесообразно использовать лапароскопические методы удаления конкрементов, что позволяет сохранить у них сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка (БДС) и предотвратить развитие заболеваний печени и желчных протоков.
Впервые на основании проведенных исследований нарушений в системе РАСК с использованием низкочастотной пьезоэлектрической тромбоэластографии (НПТЭГ) определены основные виды нарушений гемостаза у больных с обструкцией желчных протоков и механической желтухой (МЖ) и разработана классификация гемостазиологических нарушений при механической желтухе.
Получило дальнейшее развитие обоснование возможности использования антеградного чрезпеченочного вмешательства при холедохолитиазе у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или в случаях, когда эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) выполнить сложно и опасно.
Впервые разработана концепция комплексного сбалансированного применения малоинвазивных оперативных вмешательств при лечении больных ЖКБ и холедохолитиазом.
Практическое значение работы
Разработаны и внедрены в клиническую практику специальные устройства и методики экстракции конкрементов из холедоха, позволяющие успешно удалять конкременты даже в самых сложных случаях. Если эндоскопическое удаление камней невозможно, могут быть использованы лапароскопические операции удаления конкрементов из желчных протоков (патент на полезную модель № 2708 от 15.07.2004).
Предложены и внедрены методики лапароскопического удаления резидуальных конкрементов из желчных протоков, в случаях, когда эндоскопическое удаление камней невозможно (патент № 27639 от 12.11.2007).
Предложенный автором оригинальный способ антеградного стентирования холедоха с определением показаний к его использованию позволяет достоверно (в 2,3 раза) снизить гипертензию в ЖП в первые сутки послеоперационного периода, что уменьшает опасность подтекания желчи из культи протока желчного пузыря и швов холедохотомического отверстия. Антеградное стентирование холедоха существенно снизило количество послеоперационных осложнений, а также на 47,8% уменьшило количество больных с наружным дренированием ЖП, что в 1,8 раза сократило срок стационарного лечения.
Внедрена в клиническую практику методика НПТЭГ, что позволяет своевременно выявлять изменения в системе РАСК и своевременно корригировать эти нарушения для уменьшения количества геморрагических осложнений с использованием разработанной классификации гемостазиологических нарушений при МЖ у больных холедохолитиазом (патент на полезную модель № 89231 от 10.04.2014).
Личный вклад соискателя. Диссертация является личной научной работой автора. Автором определены направления исследований, лично определены цель и задачи исследования, проведен патентный поиск и анализ мировой литературы. Диссертант провел обследование большинства больных и усовершенствовал методы малоинвазивных вмешательств при патологии желчных протоков. Автор лично оперировал и участвовал в оперативных вмешательствах, включенных в работу. При участии соискателя разработаны и усовершенствованы методики лапароскопических вмешательств и получено 6 патентов. Диссертант самостоятельно провел анализ, статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов. Соискатель самостоятельно сформулировал положения, выводы работы и практические рекомендации. Автором самостоятельно написаны все разделы диссертационной работы.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии» (Санкт - Петербург, 2000), 9-м, 12-м, 16-м, 17-м, 19-м и 20-м Международных конгрессах Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Маастрихт, Нидерланды, 2001; Берселона, Испания, 2004; Стокгольм, Швеция, 2008; Прага, Чехия, 2009; Турин, Италия, 2011; Брюссель, Бельгия, 2012, соответственно); 11-м Международном конгрессе эндоскопических хирургов (Йокогама, Япония, 2008); III Симпозиуме Ассоциации врачей эндоскопистов Украины "Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія" (Киев, 2009); Научном и образовательном симпозиуме Американской ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопических хирургов (Сан-Антонио, США, 2011); XV съезде ассоциации эндоскопических хирургов России (Москва, 2012); XX-м Юбилейном Международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013); 14-м Всемирном конгрессе ассоциации эндоскопических хирургов (Париж, Франция, 2014).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 57 научных работ, из них: 29 статей - в специализированных изданиях, рекомендованных ДАК Украины, 5 статей - в журналах, зарегистрированных в международных наукометрических базах данных (2 - в ведущих зарубежных журналах), 3 монографии, 22 статьи и тезисы - в специализированных изданиях Украины и зарубежом, получено 6 патентов Украины (3 - на изобретение, 3 – на полезную модель).

Список литературы

ВЫВОДЫ

В работе на основании проведенного комплексного изучения различных методов хирургического лечения холедохолитиаза представлено научное решение актуальной проблемы современной хирургии - обоснована новая концепция оптимального выбора малоинвазивных оперативных вмешательств при патологии желчных протоков.
1. Холедохолитиаз наблюдается у 16,3 % больных ЖКБ и может проявляться выраженной симптоматикой: механической желтухой, холангитом, билиарным панкреатитом и др. Бессимптомное течение холедохолитиаза встречается у 8 % больных с ЖКБ. Для диагностики холедохолитиаза необходимо использовать общеклинические исследования, УЗИ, а также КТ и МРТ с использованием контрастирования либо режима магнитно-резонансной холангиографии. Это позволяет избежать широкого применения ЭРХПГ и снизить число осложнений и ненужных вмешательств на желчных протоках.
2. Усовершенствованные и запатентованные нами методики лапароскопических вмешательств на желчных протоках позволили у 82,5% больных удалить все конкременты через пузырный проток, а при выполнении лапароскопической холедохотомии эффективность методики составила 91,7%.
3. Лапароскопические методики не уступают по эффективности эндоскопическим методам удаления конкрементов из желчных протоков, в то же время обладают целым рядом преимуществ, поскольку позволяют удалить конкременты во время одной операции, что существенно (в 2,5 раза) сократить сроки лечения больных в стационаре.
4. При сравнении лапаротомных и лапароскопических вмешательств на желчных протоках установлена их практически одинаковая эффективность, однако при лапароскопических вмешательствах сроки стационарного лечения меньше в 3 раза, чем при открытых операциях (р<0,01). Травматичность лапароскопических операций ниже, нежели при открытых вмешательствах, что доказано рядом биохимических исследований, показавших, что уровень стрессовых гормонов, таких как АКТГ в 4,4-6,4 раза (р<0,01), кортизола в 1,5 раза (р<0,05) ниже, чем при открытых операциях.
5. Показаниями к наружному дренированию холедоха при лапароскопических вмешательствах на желчных протоках являются случаи тяжелого холангита, билиарного панкреатита, механической желтухи с явлениями печеночной недостаточности, а также неуверенность в полном удалении конкрементов из желчных протоков. У 52,2 % больных наружное дренирование желчных протоков можно не проводить, что позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, таких как дислокация дренажа, подтекание желчи в брюшную полость, развитие желчного перитонита, гнойно-септических осложнений. При отсутствии наружного дренирования средняя длительность пребывания в стационаре достоверно сокращается в 1,8 раза (р< 0,05).
6. Разработанные оригинальные методики антеградного стентирования холедоха позволяют достоверно снизить в 2,3 раза (р<0,001) желчную гипертензию в первые сутки послеоперационного периода и уменьшить опасность подтекания желчи из культи пузырного протока и швов, наложенных на холедохотомический разрез.
7. Малоинвазивным методом лечения резидуального холедохолитиаза является ЭПСТ с экстракцией конкрементов. При наличии в холедохе крупных конкрементов, диаметром более 1,5 см, можно использовать лапароскопические методики их удаления, что позволяет в 2 раза (р < 0,05) снизить частоту серьезных осложнений, таких как развитие тяжелого деструктивного панкреатита, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки, массивное кровотечение из папиллотомной раны, вклинение эндоскопической корзинки в БДС, развитие тяжелого холангита и печеночной недостаточности с возможным летальным исходом.
8. Изучение изменений в системе регуляции агрегатного состояния крови позволяет судить о разнонаправленном их характере и классифицировать их с учетом тяжести механической желтухи: I стадия – гипокоагуляции; II стадия – гиперкоагуляции; III стадия – гиперкоагуляции с фибринолизом (латентный ДВС-синдром). Это позволяет определять доступность оперативного вмешательства, прогнозировать возможные геморрагические осложнения и своевременно проводить коррекцию нарушений.
9. У больных пожилого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при отсутствии доступа к большому дуоденальному сосочку, эндоскопическое удаление конкрементов является достаточно опасным вмешательством. Такие состояния являются показанием к комбинированным малоинвазивным операциям чрескожным чреспеченочным доступом, позволяющим ликвидировать механическую желтуху и явления холангита, с последующим дроблением конкрементов через холангиостому. При необходимости чрескожную чреспеченочную холангиостому можно сочетать с ЭПСТ и удалением оставшихся конкрементов или их фрагментов в просвет двенадцатиперстной кишки. Такая тактика позволила в 2 раза уменьшить число серьезных послеоперационных осложнений.
10. При изучении отдаленных результатов оперативного лечения холедохолитиаза выявлены определенные преимущества лапароскопических методов удаления конкрементов по сравнению с ЭПСТ. Так, после ЭПСТ в 13,3 % случаев развивается рецидивирующий холангит в связи с рефлюксом дуоденального содержимого в желчные протоки. Исходя из этого, можно считать целесообразным использование лапароскопических методов удаления конкрементов у больных молодого возраста, что позволяет предотвратить у них развитие холангита и хронической печеночной недостаточности и добиться достоверно лучшего качества жизни (р<0,05). У больных пожилого возраста целесообразно использовать эндоскопические методы удаления конкрементов, которые позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения больных с холедохолитиазом рекомендуется более широкое использование методов лапароскопических вмешательств на желчных протоках.
2. Для повышения эффективности лапароскопических оперативных вмешательств на желчных протоках при лечении ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, предлагается удаление конкрементов проводить с использованием запатентованных методик - как через культю желчного пузыря, так и с помощью холедохотомии, что обеспечивает эффективность вмешательств, сравнимую с открытыми операциями.
3. Для уменьшения числа послеоперационных осложнений оперативных вмешательств на желчных протоках при холедохолитиазе предлагается проводить антеградное стентирование протоков.
4. Целесообразно ограничить показания к наружному дренированию желчных протоков при выполнении оперативных вмешательств при холедохолитиазе благодаря использованию антеградного стентирования. «Глухой» шов холедоха с антенградним билиарным стентированием является методом выбора при завершении лапароскопических оперативных вмешательств при холедохолитиазе.
5. Удаление конкрементов из желчных протоков возможно с большей вероятностью и с меньшим числом осложнений благодаря использованию модифицированных комбинированных способов баллонной дилатации БДС с внутривенным введением нитратов.
6. Использование интраоперационной холедохоскопии и холангиофлюороскопии позволяет контролировать состояние билиарной протоковой системы и предотвратить резидуальный холедохолитиаз.
7. Для удаления конкрементов из желчных протоков рекомендуем чаще использовать методики малоинвазивных вмешательств без выполнения ЭПСТ для сохранения сфинктерного аппарата БДС, что улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.
8. Необходимо у больных с МЖ определять состояние системы гемостаза и своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений с целью предотвращения тромбогеморрагических осложнений.
9. При отсутствии возможности выполнения лапароскопических и эндоскопических оперативных вмешательств на желчных протоках с целью изъятия конкрементов является возможным при применении чрескожного чреспеченочного антеградного доступа.
10. Для определения хирургической тактики и выполнения оперативных вмешательств целесообразно делать выбор в пользу малоинвазивних методик, в том числе предложенных автором, что позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Алиев Ю.Г. Миниинвазивные вмешательства в хирургическом лечении осложненной желчнокаменной болезни / Ю.Г. Алиев // Хирургия. – 2013. – № 5. – С. 73–75.
2. Анализ и прогнозирование периоперационных осложнений при чрезкожных малоинвазивных вмешательствах на печени / А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, А.А. Глухов [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – № 4. – С. 708-714.
3. Анализ осложнений миниинвазивных технологий лечения пациентов с синдромом механической желтухи / В.И. Никольский, А.В. Климашевич, В.В. Розен, А.В. Герасимов // Медицинский альманах. – 2013. – № 5. – С.108-110.
4. Аралова М. В. Характер оперативных вмешательств при холедохолитиазе и его осложнениях / М. В. Аралова, А. А. Глухов // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – № 2. – C. 101-102.
5. Асташов В. Л. Особенности современной лечебной тактики у больных с синдромом механической желтухи / В.Л. Асташов, Ю.Н. Саморуков, А.С. Антоненеко // Военно-медицинский журнал. – 2006. – № 5. – С. 67-68.
6. Бекбауов С.А. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении больных с синдромом механической желтухи / С.А. Бекбауов, А.Е. Котовский, К.Г. Глебов // Эндоскопическая хирургия. – 2013. – № 4. – С.81-86.
7. Березницкий Я.С. Предоперационная коррекция механической желтухи у больных с холедохолитиазом / Я.С. Березницкий, Н.А. Яльченко, С.С. Маловик // Український журнал хірургії. – 2011. – № 2(11). – С. 147-150.
8. Бичков С.О. Використання різних видів гемостазу при лапароскопічній холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит / С.О. Бичков, Н.В. Черкова, О.М. Пащенко // Медицина транспорту України. – 2012. – № 3. – C. 47-50.
9. Бобоев Б.Д. Результаты одномоментного лапароскопического лечения больных холецистохоледохолитиазом / Б.Д. Бобоев // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. – Vol. 17, № 4. – С. 80-¬85.
10. Бобоев Б.Д. Результаты одномоментного лапароскопического лечения больных холецистохоледохолитиазом / Б.Д. Бобоев // Анн. хир. гепатол. —2012. — № 17 (4). — С. 80¬84.
11. Бордаков П.В. Методы гемостаза при кровотечении из печени / П.В. Бордаков, О.А. Яцкевич // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики. – 2011. –№ 2. – C. 69-70.
12. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей: в 2 т. / А.Е. Борисов. - СПБ.: Скифи, 2003. – Т. 2 – 560 с.
13. Брискин Б.С. Пути оптимизации эндоскопических транспапиллярных методов диагностики и лечения больных механической желтухой / Б.С. Брискин, И.В. Иванова, А.Э. Иванов // Медицинская помощь. – 2009. – № 2. – C. 25-29.
14. Брискин Б.С. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста / Б.С.Брискин, М.Д.Дибиров, Г.С. Рыбаков [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Vol. 13, № 2. – С. 15-19.
15. Бурдюков М. С. Оценка тяжести состояния больных, обусловленной механической желтухой опухолевой природы, в прогнозе развития осложнений ЭРХПГ и эндоскопической ретроградной билиарной декомпрессии / М.С. Бурдюков, А.М. Нечипай, И.Н. Юричев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 4. – С. 78-84.
16. Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей / А.Ю. Васильев, В.А. Ратников. - М:ОАО Изд. «Медицина». – 2006. – 200 с.
17. Велигоцкий А. Н. Выбор метода билиарной декомпрессии при обструктивных заболеваниях панкреатодуоденальной зоны / А. Н. Велигоцкий, Н. Н. Велигоцкий // Здоров'я України. Хірургія. Ортопедія. Травматологія :тематичний номер. - 2014. - № 1. - С. 36-38.
18. Велигоцкий Н.Н. Современные варианты билиарной декомпрессии при обструктивных заболеваниях панкреатодуоденальной зоны / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, С. Э. Арутюнов [и др.] //Материалы ХХ Международного конгресса Ассоциации хирургов гепатологов стран СНГ. – Донецк, 18-20 сентября 2013 г. – С. 89.
19. Велигоцкий Н.Н. Особенности лечения желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Н.Н. Велигоцкий, С.Э. Арутюнов, А.Н. Велигоцкий [и др.] // Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 2. – С. 21-25.
20. Велігоцький М.М. Роль ЕРХПГ у виборі методу лікування обструктивних захворювань панкреатодуоденальної зони / М.М. Велігоцький, С.П. Маслов [та ін.] // Практична медицина. – 2002. – Т.8, № 2. – С.168-169.
21. Ветшев П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция) / П.С. Ветшев // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – № 3. – С.50-57.
22. Видеоэндоскопическая диагностика и минимально инвазивная хирургия холедохолитиаза / [М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, И.А. Лурин [и др.]. - К.: ВСИ «Медицина», 2013. – 296 с.
23. Выбор метода хирургического лечения холецистохоледохолитиаза / Н.Ю. Коханенко, Э.Л. Латария, С.А. Данилов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – Vol. 16, № 4. – С. 56-61.
24. Выбор метода хирургического лечения холецистохоледохолитиаза / Ю.Н. Коханенко, Э.Л. Латария, С.А. Данилов [и др.] // Анн. хир. гепатол. – 2011. – Т. 16, № 4. – С. 56-¬60.
25. Выбор хирургической тактики у больных механической желтухой с высоким риском развития полиорганной недостаточности / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, Р.Б. Обуоби [и др.] // Клінічна хірургія. – 2001. – № 7. – С. 10-13.
26. Гемостаз в условиях МАРС - терапии и плазмосорбции у больных с печеночно-клеточной недостаточностью / Л.Ф. Еремеева, А.Ф. Ямпольский, И.Б. Заболотских, В.В. Менщиков // Общая реаниматология. – 2010. – № 5. – С. 35-39.
27. Гемостазиологические изменения у больных с механической желтухой / Г. К. Мухамеджанов // Молодой ученый. — 2014. — №8. — С. 354-357.
28. Горячковський О.М. Клінічна біохімія в лабораторній діагностиці: довідковий посібник. Вид. 3-еб вип. і доп. / О.М. Горячковський. – Одеса: Екологія, 2005. – 616 с.
29. Дементьев И. И. Патология системы гемостаза: рук-во для врачей / И. И. Дементьев, М. А. Чарная, Ю. А. Морозов. – М.: ГЭОТАР–Медия, 2011. – 288 с.
30. Дифференцированный подход к выбору миниинвазивных эндоскопических технологий у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной патологией внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Н.Н. Велигоцкий, С.Э. Арутюнов, А.Н. Велигоцкий [и др.] // Харківська хірургічна школа. – 2006. – № 1 (20). – С. 148-152.
31. Додаткові способи гемостазу при лапароскопічній холецистектомії/ Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук, О.В. Потійко [та ін.] // Шпитальна хірургія. – 2007. – № 1. – C. 110.
32. Дооперационная диагностика скрытого холедохолитиаза / Т.Б. Ардасенов, Д.А. Фрейдович, А.Г. Паньков [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – № 16(2). – С. 18¬-24.
33. Дослідження впливу на паренхіматозні органи високотемпературних методів розсічення та коагуляції тканин в експерименті / І. А. Сухін, І. Ю. Худецький, С. Г. Качан, О. М. Білиловець // Клінічна хірургія. – 2013. – № 1. – С. 76-78.
34. Дуткевич И. Г. Алгоритм клинической оценки показателей гемостазиограммы в хирургической практике / И. Г. Дуткевич // Вестник хирургии. – 2012. – № 4. – С. 88–93.
35. Дуткевич И. Г. Основы клинической гемостазиологии: краткое руководство / И. Г. Дуткевич, Е. Н. Сухомлина, Е. А. Селиванов. – СПб.: ООО «Коста», 2010. – 144 с.
36. Дябкин Е.В. Динамика изменений интегральных гематологических показателей у больных механической желтухой неопухолевого генеза / Е. В. Дябкин, С. С. Дунаевская, Д. А. Антюфриева // Сибирское медицинское обозрение. – 2011. – № 1. – С. 84-88.
37. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика: монография / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. – СПб.: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2003. – 432 с.
38. Заривчацкий М.Ф. Современные принципы диагностики и лечения вторичного холедохолитиаза / М.Ф. Заривчацкий, М.В. Колыванова, А.А. Смольков // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 2. – С. 47–48.
39. Заруцкая Н. В. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой / Н.В. Заруцкая, В.В. Бедин, В.И. Подолужный // Сибирский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С. 11-14.
40. Захараш М.П. Гострий холецистит //Хірургія (Факультетська): Підручник / М.П. Захараш, Ю.М. Захараш. – К.: Медицина, 2006. – С. 116-149.
41. Зуева Л.П. Опыт внедрения инфекционного контроля в лечебно- профилактических учреждениях / Л.П. Зуева. - СПб.: ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Минздрава России, 2007. – 264 с.
42. Иоффе И.В. Динамика изменений биохимических показателей крови у больных при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом, под влиянием плазмафереза / И.В. Иоффе, В.П. Потеряхин // Клінічна хірургія. – 2010. – № 4. – C. 19-20.
43. Кашаева М.Д. Нарушения агрегатного состояния крови и гемостаза в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки / М.Д. Кашаева // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. – 2012. – № 66. – С. 45-50.
44. Кондратенко П.Г. Мини-инвазивные технологии у пациентов с острым блоком терминального отдела холедоха / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало // Український журнал хірургії. – 2013. – № 3 (22). – С. 80-83.
45. Кондратенко П.Г. Прогнозирование и лечение ослонений транспапилярных вмешательств / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало // Клініч. хірургія. – 2009. – № 7-8. – С. 71-74.
46. Кондратенко П.Г. Хирургическая тактика у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и обтурационной желтухой / П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, О.А. Белозерцев, А.А. Юдин // Хірургія України. – 2007. – № 2 (22). – С. 27-30.
47. Коррекция печеночной дисфункции у больных при обтурационной желтухе / Б.М. Даценко, Т.И. Тамм, В.Б. Борисенко, К.А. Крамаренко // Клінічна хірургія. – 2013. – № 4. – С. 9-12.
48. Кузник Б.И. Неинвазивный метод исследования системы гемостаза / Б.И. Кузник, И.В. Файн, А.В. Каминский // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2011. – № 5. – С. 594-597.
49. Кутовой А.Б. Диагностика и хирургическое лечение механической желтухи разного генеза / А.Б. Кутовой, В.А. Пелех, Э.Ф. Самаре // Вісник Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. – 2010. – № 1. – C. 122-125.
50. Майстренко Н.А. Синдром механической желтухи доброкачественного генеза: оптимизация диагностических и лечебных подходов / Н.А.Майстренко, П.Н.Ромащенко, Е.Ю. Струков // Материалы ХХ Международного конгресса Ассоциации хирургов гепатологов стран СНГ. – Донецк, 18 -20 сентября 2013 г. – С. 118.
51. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов. - СПБ: ЄДБИ, 2000. – 285 с.
52. Малоинвазивное двухэтапное лечение холецистохоледохолитиаза / Н.Ю. Коханенко, С.А. Данилов, М.Ю. Кабанов [и др.] // Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова. – 2011. – Т. 171, № 1. – С. 53-56.
53. Мамаев А.Н. Коагулопатии: руководство / А.Н. Мамаев. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 264 с.
54. Методы декомпрессии билиарной системы в лечении больных с синдромом механической желтухи / А.Я. Мальчиков, В.А. Коровкин, Г.И. Фатыхова [и др.] // Практическая медицина. – 2011. – № 49. – С. 84-87.
55. Методы декомпрессии билиарной системы в лечении больных с синдромом механической желтухи / А.Я. Мальчиков, В.А. Коровкин, Г.И. Фатыхова [и др.] // Практическая медицина. – 2011. – № 49. – С. 84-87.
56. Методы декомпрессии билиарной системы в лечении больных с синдромом механической желтухи / А.Я. Мальчиков, В.А. Коровкин, Г.И. Фатыхова [и др.] // Практическая медицина. – 2011. – № 49. – С. 84¬-87.
57. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения / Ю.А. Пархисенко, А.И. Жданов, В.Ю. Пархисенко, Р.С. Калашник // Украинский журнал хирургии. – 2013. – № 3. – С. 202-214.
58. Минов А.Ф. Нарушения гемостаза при заболеваниях печени / А.Ф. Минов, A.M. Дзядзько, О.О. Руммо // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2010. – № 2. – С. 82-92.
59. Ничитайло М.Е. Мини-инвазивная хирургия доброкачественной обструкции дистального отдела общего желчного протока / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко // Український журнал хірургії. – 2013. – № 3 (22). – С. 45-49.
60. Ничитайло М.Ю. Лапароскопічна холецистектомія в умовах гострого холециститу / М.Ю. Ничитайло, А.В. Скумс, О.М. Литвиненко // Пробл. мед. науки та освіти. - 2005. - № 2. - С. 53-54.
61. Ничитайло М.Е. Стенозирующий папиллит как проявление постхолецистэктомического синдрома / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко // Альманах Института им. А.В. Вишневского. – 2011. – № 2. – С. 66-67.
62. Ничитайло М.Ю. Діагностично-лікувальна тактика з використанням мініінвазивних технологій при механічній жовтяниці, обумовленій холедохолітіазом / М.Ю. Ничитайло, Ю.М. Захараш, П.В.Огородник, М.П. Захараш // Хірургія України. – 2008. – Т. 26, № 2. – С.5-13.
63. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова – М.: «Олма Медиа Груп», 2007. – 320 с.
64. О целесообразности интраоперационной холангиографии у больных острым холециститом / Е.В. Нишневич, А.В. Столин, И.В. Шелепов, М.И. Прудков // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 4. – С. 22-27.
65. Огородник П.В. Ендоскопічні методи лікування обтурації великого сосочка дванадцатипалої кишки / П.В. Огородник // Клініч. хірургія. – 1999. – № 11. – С. 13-16.
66. Опыт хирургического лечения больных с опухолями гепатобилиарной зоны / С.А. Белякин, М.И. Царев, А.Г. Рожков [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 2. – С. 26-35.
67. Основные осложнения обширных резекций печени и пути их предупреждения / В.Д. Федоров, В.А. Вишневский, H.A. Назаренко [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. – № 3. – С. 16-21.
68. Особенности хирургического лечения сложных форм холедохолитиаза /Т.Б. Ардасенов, С.А. Будзинский, А.Г. Паньков [и др.] // Анналы хирург.гепатологии. – 2013. – Т. 18, № 1. – С. 23-28.
69. Островерхов Г.Е. Хирургическая анатомия печени и желчных путей / Г.Е. Островерхов, В.Ф. Забродская // Хирургическая анатомия живота / под ред. А.Н. Максименкова. - Л.: Медицина, 1972. - С.297-384.
70. Охотников О.И. Транспапиллярные миниинвазивные вмешательства при холедохолитиазе / О.И. Охотников, С.Н. Григорьев, М.В. Яковлева [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – № 16(1). – С. 58-63.
71. Охотников О.И. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия и литотрипсия в лечении больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой / О.И. Охотников, С.Н. Григорьев, М.В. Яковлева // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – № 2. – С. 76-80.
72. Пархисенко Ю.А. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему дагностики и хирургического леченичя / Ю.А.Папхисенко, А.И. Жданов, Р.С. Калашник // Українский журнал хирургии. – 2013. – №3 (22). – С.202-214.
73. Патогенетическая коррекция нарушений гемостаза при остром обтурационном холестазе // С. А. Беляев, А. Н. Беляев, С.В. Костин [и др.] // Медицинский альманах. – 2010. – № 1. – С. 135-140.
74. Периоперационная коррекция гомеостаза у больных с механической желтухой / А.Ю. Яковлев, Г.А. Бояринов, Р.М. Зайцев [и др.] // Общая реаниматология. – 2008. – № 2. – С. 58-61.
75. Попов А.В. Изменения центральной и печеночной гемодинамики в периоперационном периоде у больных холелитиазом в зависимости от функционального состояния печени / А.В. Попов, Е.Р. Ганеева, А.И. Ершова // Медицинский альманах. – 2013. – № 5. – С.105-107.
76. Практическая коагулопатия / [М.А. Пантелеев, С.А. Васильев, Е.И. Синауридзе [и др.]. – М.: Практическая медицина, 2011. – 192 с.
77. Примененение малоинвазивных технологий в диагностике и лечении холедохолитиаза / А.Б. Кутовой, Э.Ф. Самарец, В.А. Пелех [и др.] // Український журнал хірургії. – 2009. – № 2. – С. 90-94.
78. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. – 2011. – № 16. – С. 9-15.
79. Прогнозирование острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки / И.П. Парфенов, А.Л. Ярош, О.С. Сергеев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2010. – № 15(2). – С. 87¬-91.
80. Ранние и поздние осложнения после эндоскопических транспапиллярных вмешательств / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко, С.Н. Леоненко // Укр. журн. малоинвазив. и эндоск. хирургии. — 2009. — Vol. 13, № 3. — C. 38¬-39.
81. Ранні ускладнення після мініінвазивних транспапілярних втручань / М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, В.В. Біляєв [и др.] // Клін. хірургія. – 2005. – № 11–12. – С. 90.
82. Ратчик В. М. Діагностично-лікувальний алгоритм у хворих при обтураційній жовтяниці непухлинної етіології / В. М. Ратчик // Клінічна хірургія. – 2008. – № 9. – С. 17–19.
83. Ратчик В. М. Дренування спільної жовчної протоки при лапароскопічній холецистектомії / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, Н. В. Пролом, О. В. Косинський // Клінічна хірургія. – 2006. – № 4–5. – С. 50–51.
84. Ратчик В. М. Клініко-лабораторні особливості експеримен-тального холестазу / В. М. Ратчик, О. В. Косинський, Н. В. Пролом // Клінічна хірургія. – 2007. – № 2-3. – С. 81.
85. Ратчик В. М. Хирургическое лечение больных с нарушениями проходимости панкреатобилиарных протоков неопухолевой этиологии / В. М. Ратчик // Гастроентерологія: зб. наук. праць. – Дніпропетровськ, 2003. – Вип. 34. – С. 323–328.
86. Результаты эндоскопических вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой / Ф.Г. Назыров, Л.П. Струсский, А.В. Девятов [и др.] // Новости хирургии. – 2011. – № 4. – С. 36-41.
87. Ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктерография в новой схеме эндохирургической тактики лечения холецистита, сопровождающегося билирубинемией / Е.А. Баулина, А.В. Алленов, А.А. Баулин [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2013. – Т. 172, № 3. – С. 86-88.
88. Роль ЭРХПГ в диагностике и лечении больных с механической желтухой / М.М. Винокуров [и др.] // Мат. XII московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва. – 2008. – С. 94-95.
89. Рязанов Д.Ю. Двухєтапное хирургическое лечение желчекаменной болезни, осложненнной холедохолитиазом /Д.Ю.Рязанов, С.Ф.Сицинский, Л.М.Бамбызов // Матер.XXII з'їзду хірургів України, 2-5.10.2010 р. -2010. - Т.2. - С.125-126.
90. Сапарин Д.Ю. Нарушения системы гемостаза при механической желтухе и способы их коррекции инфузиями озонированного физиологического раствора / Д.Ю. Сапарин, С.А. Беляев // Медицинский альманах. – 2008. – №5. – С. 100 – 101.
91. Сипливый В.А. Роль эндоскопических методов в лечении осложненных форм холедохолииаза / В.А. Сипливый, М.С. Котовщиков, А.Г. Петюнин // Хірургія України. – 2005. – № 2 (14). – С. 120-121.
92. Славин Л.Е. Лапароскопическая холецистэктомия / Л.Е. Славин // Практическая медицина. – 2010. – Т. 41. – С. 30-35.
93. Тютрин И.И. Применение нового метода исследования функционального состояния системы гемостаза в клинической практике / И.И. Тютрин, О.А. Тарабрин, А.И. Стеценко // Український журнал екстремальної медицини ім.Г.О.Можаєва. – 2010. – № 4. – С. 156-159.
94. Ультраструктурые и иммунологические изменения печени при механической желтухе и гнойном холангите. Выбор хирургического лечения / В.В. Паршиков, С.Г. Измайлов, Е.И. [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – № 3. – С. 48-55.
95. Унифицированные клинико-статистические классификации болезней органов пищеварения (ведомственная инструкция). – К.: Дніпро – VAL, 2004. – 94 c.
96. Хатьков И. Е. Особенности контроля гемостаза при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 37-41.
97. Хацко В.В. Транспапиллярные вмешательства у больных с осложненным холедохолитиазом / В.В.Хацко А.Д. Шаталов, В.Н.Шаталов [и др.] // Український журнал хірургії. – 2011. - №1 (10). – С.124-127.
98. Хворостов Е.Д. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом / Е.Д. Хворостов, С.А.Бычков, Р.Н. Гринев // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Гергиевского. - 2008.- Т.144, ч. I.- С.247-248
99. Хворостов Е.Д. Миниинвазивные методы лечения холедохолитиаза Е.Д. Хворостов, С.А. Бычков, Р.Н Гринев[и др.] // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 4. - С. 305-307.
100. Хворостов Е.Д. Этапное миниинвазивное лечение желчекаменной болезни, осложненой / Е.Д. Хворостов, С.А. Бычков, Р.Н. Гринёв // Харківська хірургічна школа - 2013. - № 1(58). – С 119-121.
101. Хирургия поджелудочной железы / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, А.П.Радзиховский. – Симферополь: Таврида, 1997. – 560 с.
102. Хронический панкреатит / Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. [и др.]. – М.: Медицина, 2005. - 504 с.
103. Шапошников С. А. Закономерности развития нарушений гемостаза после резекции печени / С.А. Шапошников, С.В. Синьков, К.Ф. Иванов, И.Б. Заболотских // Общая реаниматология. – 2010. – Т. VI, № 3. – С. 61-66.
104. Эндоскопическая папиллотомия при заболеваниях БДС / А.С. Балалыкин, В.В. Гвоздик, М.А. Амеличкин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 7-8. – С. 71-74.
105. Эндоскопические чрезпапиллярные вмешательства в диагностике и лечении холедохолитиаза / С.А. Габриэль, В.Ю. Дынько, В.В. Гольфанд [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 2 (часть 2). – С 276-282.
106. Эффективность внутрипортальных инфузий мексидола при лечении механической желтухи / А.Н. Беляев, Е.И. Мокшина, С.А. Беляев // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. – 2009. – № 9. – С. 66-69.
107. Яковцев Е.П. Современное лечение желчекаменной болезни / Е.П.Яковцев, И.В.Донцов, З.С.Мехтиханов // Матер.XXII з'їзду хірургів України ,2-5.10.2010 р. - 2010. -Т.2. - С.253.
108. A decade of washing out common bile duct stones with papillary balloon dilatation as a one-stage procedure during laparoscopic cholecystectomy / A.E. Sjer, D.M. Boland, P.J. van Rijn, S. Mohamad // Surg Endosc. – 2010. –Vol. 24, № 9. – P. 2226-2230.
109. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited / C. Collins, D. Maguire, A. Ireland [et al.] // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 239, № 1. – P. 28-33.
110. A study of preoperative factors associated with a poor outcome following laparoscopic bile duct exploration / H. Noble, E. Whitley, S. Norton, M. Thompson // Surg Endosc. – 2011. – Vol. 25. – P. 130-139.
111. Acevedo C. Delayed surgery in impacted common bile duct calculi: lower percentage of biliary tract interventions / C. Acevedo, F. Mandirola, M. Teixeira // Cir Esp. – 2006. – Vol. 79. – P. 361-364.
112. Aiura K. Current status of endoscopic papillary balloon dilation for the treatment of bile duct stones / K. Aiura, Y. Kitagawa // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. – 2011. – Vol. 18, №3. – Р. 339–345.
113. Alexakis N. Meta-analysis of one- vs. two-stage laparoscopic/endoscopic management of common bile duct stones / N. Alexakis, S. Connor // HPB (Oxford). – 2012. – Vol. 14, № 4. – P. 254-259.
114. Amaral A. Coagulation in sepsis / A. Amaral, S.M. Opal, J.L. Vincent // Intensive Care Med. – 2004. – № 6. – P. 1032-1040.
115. An unusual variant of anomalous pancreaticobiliary junction in a patient with pancreas divisum diagnosed with secretin-magnetic resonance cholangiopancreatography / C.J. McMahon, C.M.Jr. Vollmer, J. Goldsmith [et al.] // Pancreas. – 2010. – Vol. 39, № 1. – P. 101-104.
116. Apoptotic hepatocellular carcinoma HepG2 cells accelerate blood coagulation / Y. Miyamoto, Y. Takikawa, S.D. Lin [et al.] // Hepatol. Res. – 2004. – Vol. 29, № 3. – P. 167–172.
117. Appropriate management of common bile duct stones: a RAND Corporation/UCLA appropriateness method statistical analysis / P. Parra-Membrives, D. Diaz-Gomez, R. Vilegas-Portero [et al.] // Surg Endosc. – 2010. – Vol. 24. – P. 1187-1194.
118. Are we training our residents to perform open gall bladder and common bile duct operations? / C.I. Schulman, J. Levi, D. Sleeman [et al.] // J. Surg. Res. – 2007. – Vol. 142, № 2. – P. 246-249.
119. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas / Adler DG, Baron TH, Davila RE [et al.] // Gastrointest Endosc. – 2005 – № 1(62). – P. 1-8.
120. Baron R.L. Imaging the spectrum of biliary tract disease / R.L. Baron, M.E. Tublin, M.S. Peterson // Radiol Clin N Am. – 2002. – Vol. 40. – P. 1325-1354.
121. Berthou JCh. Evaluation of laparoscopic treatment of common bile duct stones in a prospective series of 505 patients: indications and results / JCh Berthou, Dron B, P Charbonneau [et al.] // Surg Endosc. - 2007. - Vol.21. - P.1970–1974.
122. Biliary and pancreatic lithotripsy devices / J. Di Sario, R. Chuttani, J. Croffie [et al.] // Gastrointest Endosc. – 2007. – Vol. 65. – P. 750-756.
123. Binding of bilirubin and bromosulphthalein to albumin: implications for understanding the pathophysiology of liver failure and its management / C. Steiner, S. Sen, J. Stange [et al.] // Liver Transpl. – 2004. – Vol. 10, № 12. – P. 1531–1538.
124. Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy / M.H. Yang, T.H. Chen, S.E. Wang [et al.] // Surg. Endosc. – 2008. – Vol. 22. – P.1620-1624.
125. Blumgart L.H. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas / L. H. Blumgart – Saunders Elsevier, 2007. - 1837 p.
126. Bosch J. The coagulopathy in cirrhosis: Myth or reality? / J. Bosch, J.C. Reverter // Hepatology. – 2005. – Vol. 41, № 3. – P. 434-435.
127. Buxbaum J. Modern management of common bile duct stones / J. Buxbaum // Gastrointest Endosc Clin N Am. – 2013. – Vol.23. – P. 251–275.
128. Caldwell S.H. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) as a hemostatic agent in liver disease: a break from convention in nedd of controlled trials / S.H. Caldwell, C. Chang, B.G. Macik // Hepatology. – 2004. – Vol. 39, № 3. – P. 592-598.
129. Cervantes J. Common bile duct stones revisited after the first operation 110 years ago / J. Cervantes // World. J. Surg. – 2000. – Vol. 24. – P. 1278-1281.
130. Changes in biliary bacteria after endoscopic cholangiography and sphincterotomy / J. Sand, I. Airo, K.M. Hiltunen [et al.] // Am. Surgery. – 1992. – Vol. 58. – P. 324-328.
131. Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in Chinese patients / J.Y. Lau, C.K. Leow, T.M. Fung [et al.] // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – P. 96-103.
132. Choledocholithiasis: repetitive thick-slab single-shot projection magnetic resonance cholangiopancreaticography versus endoscopic ultrasonography / S. Schmidt, P. Chevallier, S. Novellas [et al.] // Eur Radiol. – 2007. – Vol. 17, № 1. – P. 241-250.
133. Chung, J.W. Endoscopic papillary balloon dilation for removal of choledocholithiasis: indications, advantages, complications, and long-term follow-up results / J.W. Chung, J.B. Chung // Gut. Liver. – 2011. – Vol. 5, № 1.– P 1-14.
134. Coagulation and fibrinolysis in individuals with advanced liver disease. / D.H. Van Thiel, M. George, A.L. Mindikoglu [et al.] // Turk. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 15, № 2. – P. 67-72.
135. Combined endoscopic treatment for cholelithiasis associated with choledocholithiasis / G. Saccomani, V. Durante, M.R. Magnolia [et al.] // Surg Endosc. – 2005. – Vol. 19. – P. 910-914.
136. Combined laparoendoscopic approach for biliary lithiasis treatment / M. Filauro, P. Comes, V. De Conca [et al.] // Hepatogastroenterology. – 2000. – Vol. 47. – P. 922-926.
137. Common bile duct stones: analysis of the videolaparoscopic surgical treatment / M.A. Santo, C.E. Domene, D. Riccioppo [et al.] // Arq.Gastroenterol. — 2012. — Vol. 49, № 1. — P. 41–51.
138. Common bile duct stones: analysis of the videolaparoscopic surgical treatment / M.A. Santo, C.E. Domene, D. Riccioppo [et al.] // Arq Gastroenterol. – 2012. – Vol. 49, № 1. – P. 41-51.
139. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study / E. Masci, G. Toti, A. Mariani [et al.] // Am J Gastroenterol. – 2001. – Vol 96(2). – P. 417-423.
140. Complications of endoscopic retrograde cholangiography in the post-MRCP era: a tertiary center experience / T.Z. Ong, J.L. Khor, D.S. Selamat [et al.] // World J Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11. – P. 5209-5212.
141. Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center / M. Barthet, N. Lesavre, A. Desjeux [et al.] // Endoscopy. — 2009. — № 34. — Р. 991-¬997.
142. Connor S. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy / S. Connor, O.J. Garden // Br J Surg. – 2006. – Vol. 93. – P. 158-168.
143. Contribution of intraoperative cholangiography to incidence and outcome of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy / K. Ludwig, J. Bernhardt, H. Steffen, D. Lorenz // Surg Endosc. – 2002. – Vol. 16. – P. 1098-1104.
144. Cost-effective management of common bile duct stones: a decision analysis of the use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), intraoperative cholangiography, and laparoscopic bile duct exploration / D.R. Urbach, Y.S. Khajanchee, B.A. Jobe [et al.] // Surg. Endosc. – 2001. – Vol. 15. – P. 4-13.
145. Cui M.L. Long-term follow-up study of gallbladder in situ after endoscopic common duct stone removal in Korean patients / M.L. Cui, J.H. Cho, T.N. Kim // Surg Endosc. – 2013. – Vol. 27, № 5. – P. 1711-1716.
146. Current management of common bile duct stones: is there a role for laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography as a single-stage procedure? / B.E. Wright, M.L. Freeman, J.K. Cumming [et al.] // Surgery. – 2002. – Vol. 132. – P. 729-735.
147. Cuschieri A. Ductal stones: pathology, clinical manifestations, laparoscopic extraction techniques, and complications / A. Cuschieri // Semin. Laparosc. Surg. – 2000. – Vol. 7, № 4. – P. 246-261.
148. Diagnosis and treatment of common bile duct stones (CBDS) / Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Results of a consensus development conference // Surg. Endosc. – 1998. – Vol. 12. – P. 856-864.
149. Ding G. Single-Stage vs. Two-Stage Management for Concomitant Gallstones and Common Bile Duct stones: A prospective randomized trial with long-term follow-up / G. Ding, W. Cai, M. Qin // J. Gastrointest. Surg. – 2014. – Vol. 18, № 5. – P. 947-951.
150. Duncan C.B. Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease / C.B. Duncan, T.S. Riall // J Gastrointest Surg. – 2012. – Vol. 16, № 11. – P. 2011-2025.
151. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi / A. Cuschieri, E. Lezoche, M. Morino [et al.] // Surg. Endosc. – 1999. – Vol. 13, № 10. – P. 952-957.
152. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage mangement of patients with gallstone disease and ductal calculi / F. Lella, F. Bagnolo, C. Rebuffat [et al.] // Surg Endosc. – 1999. – Vol. 13. – P. 952-957.
153. EAES ductal stone study. Preliminary finding of multi-center prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management / A. Cuschieri, E. Croce, A. Faggioni [et al.] // Surg. Endosc. – 1996. – Vol. 10. – P. 1130-1135.
154. Early laparoscopic cholecystectomy improves outcomes after endoscopic sphincterotomy for choledochocystolithiasis / J.S.K. Reinders, A. Goud, R. Timmer, et al. // Gastroenterology. – 2010. – Vol. 138. – P. 2315-2320.
155. Effect of preoperative biliary drainage on coagulation and fibrinolysis in severe obstructive cholestasis. / J.J. Kloek, M. Heger, N.A. van der Gaag [et al.] // J.Clin.Gastroenterol. – 2010. – Vol. 44, № 9. – P. 646-652.
156. Endolaparoscopic Rendez-vous treatment: a satisfying therapeutic choice for cholecystocholedocolithiasis / A. Tricarico, G. Cione, M. Sozio [et al.] // Surg Endosc. – 2002. – Vol. 16. – P. 585-588.
157. Endoscopic management of common bile duct stones leaving the gallbladder in situ. A cohort study with long-term follow-up / W.H. Schreurs, W.J. Vles, W.H. Stuifbergen, H.J. Oostvogel // Dig Surg. 2004. – Vol. 21. – P. 60-64.
158. Endoscopic management of retained bile stones with an indwelling T-tube / E. Christoforidis, K. Vasiliadis, I. Goulimaris [et al.] // Surg. Endosc. 2004. – Vol. 18. – P. 1582-1586.
159. Endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy are reasonable alternatives to index cholecystectomy in severe acute gallstone pancreatitis (GSP) / P. Sanjay, S. Yeeting, C. Whigham [et al.] // Surg Endosc. – 2008. – Vol. 22. – P. 1832-1837.
160. Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoroscopy time for removal of large bile duct stones / T.Itoi, F.Itokawa, A. Sofuni [et al.] // Am J Gastroenterol. – 2009. –P.560–565.
161. Endoscopic stenting for definitive treatment of irretrievable common bile duct calculi. A long-term follow-up study of 49 patients /G.D. De Palma, G. Galloro, S. Siciliano [et al.] // Hepatogastroenterology. – 2001. – Vol. 48. – P. 56-58.
162. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage with replacement of a covered selfxpandable metal stent / K. Kawakubo, H. Isayama, N. Sasahira [et al.] // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. – 2011. – № 3(2). – P. 46-48.
163. Endoscopic treatment of retained bile-duct stones by using a balloon catheter for electrohydraulic lithotripsy without cholangioscopy / J.H. Moon, S.W. Cha, C.B. Ryu [et al.] // Gastrointest Endosc. – 2004. – Vol. 60. – P. 562-566.
164. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis / D. Verma, A. Kapadia, G.M. Eisen [et al.] // Gas