Ткачук Олег Любомирович. Профілактика та корекція постдекомпресійних дисфункцій печінки у комплексному хірургічному лікуванні хворих на обтураційні жовтяниці

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Ткачук Олег Любомирович

УДК 616.36-008.5-089+616.36

ПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ ПОСТДЕКОМПРЕСІЙНИХ ДИСФУНКЦІЙ ПЕЧІНКИ У КОМПЛЕКСНОМУ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНІ ЖОВТЯНИЦІ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
М.Г.Шевчук,
Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Івано-Франківськ - 2006 ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.......................................................... 5
ВСТУП.......................................................................................................... 7
РОЗДІЛ 1. ПРОБЛЕМИ ОПТИМІЗАЦІЇ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНІ ЖОВТЯНИЦІ (огляд літератури).................................. 18
1.1 Напрямки удосконалення хірургічної тактики у хворих на обтураційну жовтяницю калькульозного походження..................................................................... 18
1.2 Вибір хірургічної тактики у хворих на обтураційні жовтяниці пухлинного генезу 26
1.3 Морфо-функціональні зміни гепатобіліарної системи при обтураційних жовтяницях та після біліарної декомпресії........................................................................ 37
1.5 Прогнозування наслідків хірургічного лікування хворих на обтураційні жовтяниці..................................................................................................................... 60
РОЗДІЛ 2. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ І КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ 65
2.1 Методика ретроспективного етапу дослідження................................ 65
2.2 Діагностика функціонального стану печінки..................................... 67
2.2.1 Визначення білкового спектру сироватки крові.............................. 67
2.2.2 Визначення протромбінової активності........................................... 68
2.2.3. Дослідження концентрації азотистих речовин, пігментів та ферментів сироватки крові............................................................................................................ 70
2.2.4 Оцінка детоксикаційної функції печінки.......................................... 72
2.3 Біліарна манометрія............................................................................ 74
2.4 Визначення показників системної запальної відповіді...................... 78
2.5 Доплерометрія печінкового кровотоку.............................................. 79
2.6 Морфологічні дослідження біоптатів печінки................................... 82
2.7 Оцінка якості життя у післяопераційному періоді............................. 83
2.8 Методи статистичного аналізу результатів дослідження.................. 85
2.9 Загальна клінічна характеристика хворих......................................... 87
РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОЇ ДЕКОМПРЕСІЇ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ У ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНІ ЖОВТЯНИЦІ............................................................ 95
3.1 Ретроспективний аналіз характеру хірургічних втручань та причин післяопераційних ускладнень у хворих на обтураційні жовтяниці....................................... 95
3.2 Характеристика біліарного тиску при обтураційній жовтяниці та після хірургічної декомпресії............................................................................................... 111
3.2.1 Зміни манометричних показників при жовтяницях різної тривалості та після хірургічної декомпресії........................................................................... 111
3.2.2 Дозована біліарна декомпресія...................................................... 116
3.2.3 Розробка методу та клінічне застосування динамічної біліарної манометрії 120
РОЗДІЛ 4. ВПЛИВ ХІРУРГІЧНОЇ ДЕКОМПРЕСІЇ ЖОВЧНИХ ПРОТОК ПРИ ОБТУРАЦІЙНИХ ЖОВТЯНИЦЯХ НА СИСТЕМНІ ТА ПЕЧІНКОВІ ДИСФУНКЦІЇ 133
4.1 Синдром системної запальної відповіді при обтураційних жовтяницях 133
4.2 Дисфункції печінки під впливом відкритих дренуючих хірургічних втручань на жовчних протоках.................................................................................... 140
4.3 Функціональна оцінка печінкового кровотоку при обтураційній жовтяниці та біліарній декомпресії............................................................................... 154
4.4 Патогістологічні та ультраструктурні зміни печінки після хірургічної біліарної декомпресії............................................................................................... 160
РОЗДІЛ 5. ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОСТДЕКОМПРЕСІЙНИХ ДИСФУНКЦІЙ ПЕЧІНКИ У ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНІ ЖОВТЯНИЦІ........................................................................................... 173
5.1 Прогнозування наслідків хірургічного лікування хворих на обтураційні жовтяниці................................................................................................................... 173
5.2 Малоінвазійні технології біліарної декомпресії у хворих на холедохолітіаз 185
5.3 Малоінвазійна біліарна декомпресія у хворих на обтураційні жовтяниці пухлинного генезу........................................................................................................ 201
5.4 Клінічна ефективність артеріалізації портального кровотоку у хворих на критичні обтураційні жовтяниці............................................................................. 220
5.5 Гепатопротекторна терапія у хворих на обтураційні жовтяниці у післяопераційному періоді....................................................................................................... 224
РОЗДІЛ 6. ВІДДАЛЕНІ НАСЛІДКИ ВІДКРИТИХ ТА МАЛОІНВАЗІЙНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНІ ЖОВТЯНИЦІ.................. 232
6.1 Вплив хірургічної тактики на якість життя хворих з обтураційними жовтяницями калькульозного генезу............................................................................. 232
6.2 Порівняння якості життя хворих на пухлинні обтураційні жовтяниці після різних методів паліативної декомпресії жовчних проток.................................. 237
РОЗДІЛ 7. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 243
ВИСНОВКИ............................................................................................. 257
РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВО-ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ......................................................................................... 261
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ................................................. 264

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

IL

- інтерлейкін

TNF-1α

- туморнекротичний фактор-1α

АлАТ

- аланінамінотрансфераза

АР

- аргінін

АсАТ

- аспартатамінотрансфераза

БМ

- біліарна манометрія

БС

- біліарне стентування

ВВ

- ворітна вена

ВДС

- великий дуоденальний сосочок

ГП

- гострий панкреатит

ДБМ

- динамічна біліарна манометрія

ДК

- дієнові кон’югати

ЕРБС

- ендоскопічне ретроградне біліарне стентування

ЕРПТ

- ендоскопічна ретроградна папілотомія

ЕРПХГ

- ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія

ЖКХ

- жовчнокам’яна хвороба

ЗДХ

- зовнішнє дренування холедоха

ЗПА

- загальна печінкова артерія

ІОХ

- інтраопераційна холангіографія

КТ

- комп’ютерна томографія

ЛЕ

- літоекстракція

ЛСБС

- лапароскопічне біліарне стентування

ЛТ

- лапаротомія

ЛТБС

- лапаротомне біліарне стентування

ЛФ

- лужна фосфатаза

ЛХЕ

- лапароскопічна холецистектомія

МД

- малоновий диальдегід

ОЖ

- обтураційна жовтяниця

ОКЛ

- обласна клінічна лікарня

ПДР

- панкреатодуоденальна резекція

ПЗ

- підшлункова залоза

ПН

- печінкова недостатність

ПОЛ

- перекисне окислення ліпідів

ППХС

- передопераційна пункційна холангіостомія

РГПЗ

- рак головки підшлункової залози

Список литературы

ВИСНОВКИ

Дисертація представляє теоретичне узагальнення, клінічне обґрунтування та нове вирішення важливої наукової проблеми сучасної хірургії: забезпечення кращих результатів лікування хворих на обтураційні жовтяниці доброякісного та пухлинного генезу, зниження частоти ускладнень та летальності, покращення якості життя хворих на підставі встановлення патогенетичних особливостей виникнення та перебігу синдрому біліарної декомпресії у хворих на обтураційні жовтяниці, які перенесли хірургічні втручання, дослідження його впливу на функціональний стан печінки у взаємозв’язку з системною запальною відповіддю та поліорганною недостатністю, а також показниками метаболічного гомеостазу, шляхом удосконалення діагностики, застосування динамічної біліарної манометрії, допплерографічного дослідження параметрів печінкового кровоплину, пріоритетного використання малоінвазійних хірургічних декомпресійних біліарних втручань, дозованого дренування жовчних шляхів та корекції перфузії печінки, а також гепатопротекторного медикаментного лікування у післяопераційному періоді.
1. Проведений ретроспективний аналіз показав, що у 40 % хворих на обтураційну жовтяницю калькульозного генезу після застосування традиційної хірургічної тактики - холедохотомії із зовнішнім біліарним дренуванням, та у 65 % хворих на обтураційну жовтяницю пухлинного генезу після виконання лапаротомних втручань з накладанням біліодигестивних анастомозів у післяопераційному періоді розвивається печінкова недостатність, спричинена, виникненням синдрому біліарної декомпресії.
2. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду у хворих на обтураційну жовтяницю пов’язаний зі ступенем тяжкості та тривалістю жовтяничного періоду. Жовтяницю, яка триває понад два тижні та супроводжується білірубінемією понад 300 мкмоль/л слід вважати критичною. Виконання у цих хворих хірургічної біліарної декомпресії методами, які супроводжуються величиною градієнта гідростатичного тиску понад 2 кПа спричинює виражену дисфункцію печінки, обумовлену синдромом біліарної декомпресії. Високоспецифічними тестами для його діагностики слід вважати зростання у післяопераційному періоді сироваткової концентрації лужної фосфатази, зниження концентрації аргінази і холінестерази та погіршення показників дихального 13С-метацетинового тесту. Опрацьований метод динамічної біліарної манометрії, на основі аналізу пружно-еластичних властивостей та моторної активності біліарної системи, дозволяє доповнити діагностичну програму при обтураційній жовтяниці додатковою інформацією про функціональний стан жовчовивідних шляхів.
3. У хворих з критичним холестазом настає зниження рівня печінкової перфузії на 45-60 %, яке після недозованої біліарної декомпресії змінюється вираженим дисбалансом артеріально-портального співвідношення. Частка артеріальної крові у загальній печінковій перфузії зростає до 70 %. Синдром біліарної декомпресії супроводжується переходом від недостатнього артеріального кровопостачання печінки до неефективної гіперперфузії внаслідок артеріовенозного шунтування. Методи малоінвазійного низькоградієнтного дренування жовчних шляхів супроводжуються значно меншими дисциркуляційними розладами. Вже протягом 3-5 днів відновлюється нормальне співвідношення артеріального та портального кровопостачання печінки, становлячи відповідно 40 % до 60%. Водночас нормалізується загальна печінкова перфузія без ознак реперфузійного шоку.
4. Режим біліарної декомпресії впливає на вираженість структурно-морфологічних та функціональних розладів паренхіми печінки. При недозованій швидкій декомпресії жовчних шляхів у хворих з критичною обтураційною жовтяницею виникають глибокі дистрофічні та некробіотичні розлади структурних елементів гепатоцитів та холангіоцитів, які відповідають за різні види метаболізму. Одночасно виникає негативна динаміка цитолітичного, мезенхімно-запального синдромів, білково-синтетичної, сечовиноутворювальної та детоксикаційної функцій печінки. Режим дозованої та малоінвазійної біліарної декомпресії жовчних проток супроводжується меншим ступенем структурних розладів на субклітинному рівні та, відповідно, нижчою інтенсивністю функціональних розладів печінки.
5. Регресійний та логістико-статистичний аналіз результатів лікування дослідженого масиву хворих дозволив опрацювати спосіб прогнозування імовірності летального наслідку шляхом сумування десяти тестових параметрів, кожний з яких представляє добуток відхилення цього показника від норми та обчисленого коефіцієнта, який відображає силу його впливу на результат лікування. Предикторами наслідку хірургічного лікування є вік хворого, тривалість жовтяничного періоду, концентрація сироваткового білірубіну, аланінамінотрансферази, альбуміну, креатиніну, та середньомолекулярних пептидів сироватки крові, зниження протромбінової активності, а також наявність ахолічної жовчі у жовчних протоках і клінічних симптомів гнійного холангіту.
6. У хворих на обтураційну жовтяницю з критичним рівнем холестазу, у яких допплерографічне дослідження загальної печінкової артерії виявляє зниження перфузії печінки більше ніж на 30 %, додатково до хірургічного біліарно-декомпресійного втручання показане застосування методу артеріалізації портального кровоплину шляхом накладання тимчасового артеріовенозного шунта між нижньою надчеревною артерією та реканалізованою пупковою веною. Це дозволяє знизити патогенетично несприятливий перерозподіл крові у ранньому постдекомпресійному періоді і забезпечити зниження виявів синдрому біліарної декомпресії.
7. Методи малоінвазійного лікування холедохолітіазу, як і методи паліативного ендобіліарного стентування при пухлинній обтурації жовчних проток, створюючи низькоградієнтний режим жовчовиведення, переважно не викликають клінічних та лабораторних виявів синдрому біліарної декомпресії, водночас, забезпечують більш високі показники якості життя у віддаленому післяопераційному періоді, що дозволяє рекомендувати їх як методи пріоритетного вибору при критичній обтураційній жовтяниці.
8. Опрацьований тактичний алгоритм лікування хворих на ОЖ, який передбачає диференціацію лікувальних заходів у залежності від критичного або некритичного рівня жовтяниці, пріоритетний вибір малоінвазійних та дозованих методів хірургічної декомпресії жовчних проток, а також оптимізацію післяопераційного медикаментного лікування шляхом внутрішньопортальної інфузії гепатопротекторних середників берлітіону та глутаргіну, дозволив досягнути зниження післяопераційної летальності втричі, а при критичній жовтяниці від 12 до 8 % при калькульозній етіології захворювання та від 21 до 12 % при жовтяницях пухлинного генезу. Кількість післяопераційних ускладнень знизилася на 6%. Тривалість стаціонарного лікування хворих скоротилася на 2,3 дня.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВО-ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Обтураційні жовтяниці, які тривають понад 2 тижні та супроводжуються білірубінемією понад 300 мкмоль/л, слід вважати критичними, оскільки проведення у таких хворих жовчовідвідних операцій з високим градієнтом гідростатичного тиску закономірно призводить до виникнення синдрому біліарної декомпресії. Діагностична програма для таких хворих повинна бути розширена за рахунок включення до неї наступних обстежень:
- визначення сироваткової концентрації лужної фосфатази, аргінази, холінестерази;
- спектральної доплерографії черевного стовбура, загальної печінкової артерії та ворітної вени з визначенням печінкової перфузії, артеріально-портального співвідношення та індексу периферичного опору;
- 13С-метацетинового дихального тесту з визначенням частки функціонуючих гепатоцитів.
2. Згідно розробленого алгоритму (рис.1.) застосування засобів профілактики та лікування постдекомпресійних печінкових дисфункцій (пункти 3-6) показане, якщо за результатами обстеження наявні один, або більше з наступних критеріїв:
- перед, чи після операції нижча від норми сироваткова концентрація аргінази та холінестерази;
- зросла після операції сироваткова концентрація лужної фосфатази;
- печінкова перфузія за результатами спектральної доплерографії складає менше 600 мл/хв;
- індекс периферичного опору у басейні загальної печінкової артерії більший 0,8;
- частка функціонуючих гепатоцитів за результатом 13С-метацетинового тесту менша 60 %;
3. Гепатопротекторна лікувальна тактика при обтураційних жовтяницях калькульозного походження передбачає пріоритетне застосування ендоскопічної ретроградної літоекстракції, а при її неможливості, проведення передопераційного назобіліарного дренування, а після покращення стану хворого, виконання лапаротомної літоекстракції з зовнішнім дозованим дренуванням холедоха. Зовнішнє дренування холедоха повинно проводитися з підтриманням позитивного тиску у жовчних протоках на рівні 10-15 см вод. ст.
4. При обтураційних жовтяницях, викликаних неоперабельними пухлинними процесами пріоритетним паліативним втручанням є ендоскопічне біліарне стентування, як таке, що сприяє повільній низькоградієнтній декомпресії жовчних проток і забезпечує оптимальні показники ефективності лікування та якості життя.
5. При критичних обтураційних жовтяницях, які супроводжуються зниженням печінкової перфузії нижче 600 мл/хв, додатково до декомпресійного втручання показане застосування тимчасової артеріалізації портального кровотоку печінки шляхом накладання артеріально-венозного шунта між нижньою надчеревною артерією та катетеризованою пупковою веною.
6. У хворих з критичними обтураційними жовтяницями показане призначення гепатопротекторних середників. Рекомендується призначення внутрішньопортальної інфузії берлітіону у дозі 300 МО двічі на добу та глутаргіну у дозі до 4 г на добу у вигляді 40 % розчину розведеного у 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Рекомендована тривалість інтрапортальних інфузій 4-5 днів з наступним переходом на пероральний прийом вказаних препаратів.