Ватаманюк Володимир Федорович УСКЛАДНЕННЯ АЛОПЛАСТИКИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГРИЖ ЖИВОТА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА (Клінічне дослідження)

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ′Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л.ШУПИКА

Ватаманюк Володимир Федорович

УДК 616.34:617.55-007.43-089.844-06-08-084

УСКЛАДНЕННЯ АЛОПЛАСТИКИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГРИЖ ЖИВОТА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА
(Клінічне дослідження)
14.01.03- хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Фелештинський Ярослав Петрович

Київ-2012

ЗМІСТ

Стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ, ОДИНИЦЬ ВИМІРІВ

4

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1
СПОСОБИ АЛОГЕРНІОПЛАСТИКИ ПРИ ГРИЖАХ ЖИВОТА, УСКЛАДНЕННЯ АЛОГЕРНІОПЛАСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

14

1.1.Способи алогерніопластики при вентральних грижах

14

1.2.Ускладнення алогерніопластики, причини їх виникнення, лікування та профілактика

26

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

36

2.1. Загальна характеристика хворих

36

2.2. Методи досліджень та хірургічних втручань

39

РОЗДІЛ 3
ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ЗАГАЛЬНИХ ТА МІСЦЕВИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ АЛОГЕРНІОПЛАСТИКИ

45

3.1. Абдомінальній компартмент синдром та інші загальні ускладнення після алогерніопластики гігантських післяопераційних гриж живота

45

3.2. Місцеві ускладнення при різних способах алогерніопластики
3.3.Морфологічні зміни у м’язово-апоневротичних тканинах черевної стінки при місцевих ускладненнях після алогерніопластики
3.4.Результати мікробіологічного дослідження при місцевих ускладненнях алогерніопластики

50

54

71

РОЗДІЛ 4
СПОСОБИ КОМПЛЕКСНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ЗАГАЛЬНИХ, МІСЦЕВИХ УСКЛАДНЕНЬ АЛОГЕРНІОПЛАСТИКИ

75

4.1.Особливості хірургічного лікування гігантських післяопераційних гриж живота та профілактика абдомінального компартмент синдрому

75

4.2. Комплексне хірургічне лікування та профілактика місцевих ускладнень алогерніопластики

103

РОЗДІЛ 5
УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

108

ВИСНОВКИ
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

119
121

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ, ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ І ТЕРМІНІВ

АКС

Абдомінальний компартмент синдром

АТ

Артеріальний тиск

ВЧТ

Внутрішньочеревний тиск

ЖЄЛ

Життєва ємкість легень

ІАГ

Інтраабдомінальна гіпертензія

ІМТ

Індекс маси тіла

КТ

Комп’ютерна томографія

ОФВ1

Об’єм форсованого видиху за першу секунду

ОФВ1/ЖЄЛ

Показник Тіффно

ПГЖ

Післяопераційні грижі живота

ПОШВ

Пікова об’ємна швидкість видиху

ПТІ

Протромбіновий індекс

СВ

Серцевий викид

УЗД

Ультразвукове дослідження

ФЖЄЛ

Форсована життєва ємкість легень

ФЛГ

Флюорографія

ВСТУП

Актуальність теми
Хірургічне лікування післяопераційних гриж живота (ПГЖ) з використанням допоміжних пластичних матеріалів за останні десятиріччя стало домінуючим. В розвинутих країнах Європи та США близько 90-95%, а в Україні - 70-75% всіх різновидів гриж живота лікують з використанням алопластики (SchumpelickV., 2007; Фелештинський Я.П., 2008; Білянський Л.С., 2009; Егієв В.Н., 2010). Це обґрунтовано патогенезом гриж живота, а саме, механічною слабкістю м’язово-апоневротичних тканин передньої черевної стінки, яка виникає в результаті переважання колагенолізису над колагеносинтезом. В зв’язку з цим, аутопластика при грижах живота не забезпечує тривалого позитивного ефекту лікування (NyhusL., 2007; AmidP., 2008; Kingsnorth А., 2010).
Завдяки впровадженню в хірургічне лікування гриж живота сучасних біологічноінертних допоміжних пластичних матеріалів (поліпропілен, марлекс, ультрапро, паріетекс, просід, дуальмеш та ін.) частота післяопераційних рецидивів зменшилась з 65% після аутопластики до 3-10% після алопластики (Грубнік В.В., 2006;CondonR., 2007;BandavidR, 2010). Водночас, використання цих матеріалів для алогерніопластики супроводжується значною кількістю післяопераційних ускладнень, як загальних, так і місцевих.
Серед загальних ускладнень, що стосується переважно великих та гігантських ПГЖ, переважаєабдомінальний компартмент синдром (АКС) (2,8-6,2%), який стає однією з основних причин летальності навіть після планових операцій,крім цього частими ускладненнями є пневмонія (2,5-3%) та тромбоемболія легеневої артерії (0,9-1,6%) (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., 2008; Белоконев В.И., 2009; BandavidR., 2011). Відомі профілактичні заходи щодо виникнення цих ускладнень такі, як тривала передопераційна підготовка з максимальним очищенням кишечника, дихальна гімнастика, використання сучасних антикоагулянтів та ін., не виключають значного підвищення ВЧТ та розвитку серцево-легеневих розладів у післяопераційному періоді (Білянський Л.С.,2010; JungeK., 2010; Ільченко Ф.М.,2012). В зв’язку з цим, виникає необхідність розробки нових способів профілактики цих ускладнень.
Найбільш поширені класичні методики алогерніопластики («inlay», «onlay», «sublay») супроводжуються різною частотою місцевих ранових ускладнень, таких як серома (18-35%), інфільтрат (4-6%), нагноєння (3,5-5%), нориці (до 3,5%), хронічний біль (4,5-6%) (FlamentI., 2008; Егиєв В.Н., 2010; EriksenJ., 2010). Традиційні способи профілактики ускладнень з боку рани у вигляді антибіотикопрофілактики, дренування рани, недостатньо зменшують частоту їх розвитку. Це вимагає вивчення причин виникнення ускладнень з боку післяопераційної рани в залежності від способу алогерніопластики та розробки нових методів з їх профілактики та лікування.

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено вирішення актуального наукового завдання покращення результатів алопластики післяопераційних гриж живота великого та гігантського розмірів шляхом зменшення частоти загальних та місцевих ускладнень на основі вивчення причин їх виникнення, розробки нових способів профілактики та лікування цих ускладнень.
1.Основною причиною виникнення абдомінального компартмент синдрому, як специфічного загального ускладнення після алопластики («onlay», «sublay»)післяопераційних гриж живота великого та гігантського розмірів є неадекватний вибір способу операції та тривале (більше 24 годин) підвищення внутрішньочеревного тиску вище 15 мм рт. ст. (2 кПа).
2. Причинами виникнення місцевих ускладнень після алопластики післяопераційних гриж живота великого та гігантського розмірів є часте неадекватне розміщення сітчастого імплантата в тканинах передньої черевної стінки, прогресуюче запалення цих тканин та пасивне дренування тканинних просторів біля сітчатого імплантата.
3.Морфологічні зміни у м’язово-апоневротичних тканинах черевної стінки при місцевих ускладненнях (хронічний запальний інфільтрат, нагноєння, нориця) після алопластики післяопераційних гриж живота великого та гігантського розмірів характеризуються вираженою судинно-мезенхімальною реакцією, порушенням регенерації з наявністю незрілої волокнистої сполучної тканини та відсутність простання сітчастого імплантата сполучною тканиною, що вимагає висічення хронічно запалених тканин та експлантацію цієї ділянки сітки.
4. Критеріями вибору оптимального способу алогерніопластики при гігантських післяопераційних грижах живота є ширина діастазу прямих м’язів живота, та показники внутрішньочеревного тиску при моделюванні герніопластики під час операції. Так, при діастазі до 15 см та внутрішньочеревному тиску до 15 мм рт.ст. оптимальною є методика «sublay» в нашій модифікації, діастазі більше15 см, внутрішньочеревному тиску15 ммрт.ст.розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням сітчастих імплантатів, що створює оптимальний об’єм черевної порожнини та зменшує частоту виникнення абдомінального компартмент синдрому до 0,6% проти 7,1% у групі порівняння.
5. Профілактика місцевих ускладнень алопластики післяопераційних гриж живота великого та гігантського розмірів досягається шляхом антибіотикопрофілактики з використанням цефалоспоринів IIIпокоління, низьковакуумного дренування тканинних просторів біля сітчатого імплантата та нестероїдної протизапальної терапії, а лікування шляхом пункції сероми, висічення нориць, хронічно запалених м’язово-апоневротичних тканин, експлантацією ділянок сітки, що не проросла сполучною тканиною, проведення антибактеріальної терапії відповідно до чутливості мікрофлори.
6.Розроблений алгоритм вибору способу алопластики післяопераційних гриж живота великого та гігантського розмірів, методика розділення анатомічних компонентів передньої черевної стінки в поєднанні з алопластикою та лікування ускладнень з боку післяопераційної рани зменшує частоту абдомінального компартмент синдрому з 7,1% у групі порівняння до 0,6% в основній групі (р<0,001), відповідно сероми з 15,5% до 4,8%, хронічного інфільтрату з 4,8% до 2,4%, нориць передньої черевної стінки з 4,2% до 0,6%, хронічного болю з 7,1% до 1,2%, рецидивів з 5,4% до 0,6% (p<0,001).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абдоминально-компрессионный синдром как причина летальних исходов у больних с распространенным перитонітом / О.Ч.Хаджиев, О.В.Шкрадюк, Д.В.Шестопалов [та ін.] // Харківська хірургічна школа. - 2008. - № 2 (29). - С.226-228.
2. Аблаев Э.Э. Проблемы профилактики абдоминального компартмент-синдрома у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами / Э.Э.Аблаев, Д.М.Каракаш // Хірургія України. - 2008. - №2 (додаток). - С.6-7.
3. Аллопластика обширной и гигантской послеоперационной грыжи брюшной стенки / А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, С.А.Колесников [и др.] // Клін. хір. - 2003. - № 11. - С.31.
4. Аллопластика при больших рецидивних вентральних грыжах/ В.В.Бойко, В.П.Далавурак, С.А.Савии [и др.] // Нові технології в хірургічному лікування гриж живота: матеріали І Всеукр. наук.-практ конф з міжнародною участю. К., 2003. - С.83-84.
5. Анатомічні особливості передньої черевної стінки / В.Г.Мішалов, В.В.Храпач, О.В. Балабан [та ін.] // Клін. хір. - 2003. - № 11. - С.25-26.
6. Антонів В.Р. Нові підходи в ультразвуковій діагностиці дефектів передньої черевної стінки [та ін.] / В.Р.Антонів // Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота: матеріали І Всеукр.наук.-практ. конф з міжнародною участю. - К., 2006. - С.14-15.
7. Аппаратная коррекция грыжевого дефекта под контролем внутрибрюшного давления / С.Г.Измайлов, Ю.А.Майооров, Ю.С.Задоян [и др.] // Хирургия. - 2009. - № 5. - С.46-51.
8. Арий Е.Г. Етиологические предпосылки грыжевой болезни / Е.Г.Арий, А.С.Широкопояс, М.С. Шпилевой. - Новосибирск: Сиб. мед.ун-т.-2000.- 20 с.
9. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральниыми грыжами / А.А.Печеров, В.Н.Егиев, Ю.В.Кучин [и др.] // Хирургия. - 2009. - № 3. - С.23-25.
10. Баязитов Н.Р. Эффективность аллопластики при лечении гигантской послеоперационной и рецидивной грыжи живота / Н.Р.Баязитов // Клін. хір. - 2000. - №5. - С.19-21.
11. Баязітов М.Р. Морфологічні аспекти алопластики поліпропіленовою сіткою / М.Р.Баязітов // Одеський медичний журнал. - 1999. - №6. С.67-69.