Жернакова, Юлия Валерьевна. Клиническая характеристика различных вариантов течения метаболического синдрома и возможности влияния антигипертензивной терапии на уровень артериального давления, состояние углеводного, липидного обменов и выраженность ожирения у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом

Краткое описание

Жернакова, Юлия Валерьевна. Клиническая характеристика различных вариантов течения метаболического синдрома и возможности влияния антигипертензивной терапии на уровень артериального давления, состояние углеводного, липидного обм : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.05 / Жернакова Юлия Валерьевна; [Место защиты: ФГУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс"].- Москва, 2012.- 250 с.: ил.

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный
комплекс» М3 и СР РФ
На правах рукописи
0520.1 252376 -
ЖЕРНАКОВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА
Клиническая характеристика различных вариантов течения метаболического синдрома и возможности влияния антигипертензивной терапии на уровень артериального давления, состояние углеводного, липидного обменов и выраженность ожирения у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом
14.01.05 - Кардиология
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Чазова Ирина Евгеньевна
г. Москва - 2012 год
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современное представление о метаболическом синдроме: определение, патогенетические особенности формирования, роль
АГ 13
1.2.Особенности суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями 23
1.3. Показатели суточного профиля АД у больных АГ с различным количеством компонентов МС 27
1.4. Поражение органов мишеней у больных АГ с метаболическими нарушениями 29
1.5.Частота и выраженность поражения органов мишеней у больных
АГ с различным количеством компонентов МС 32
1.6.Особенности антигипертезивной терапии у больных АГ и МС..35
1.6.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных АГ с МС 36
1.6.2. Применение антагонистов рецепторов к ангиотензину II у больных АГ с МС 38
1.6.3. Применение (3-блокаторов у больных АГ с МС 42
1.6.4. Применение блокаторов кальциевых каналов у больных АГ с МС 47
1.6.5. Применение мочегонных препаратов у больных АГ с МС..50
1.6.6. Применение прямого ингибитора ренина - алискирена у больных АГ с МС 54
Глава 2. Материал и методы исследования 59
2.1. Клиническая характеристика обследованных
пациентов 59
2.2. Методы исследования 64
Глава 3. Результаты исследования 72
3.1. Показатели СПАД у больных АГ с различным количеством
компонентов МС 72
3.2. Показатели углеводного и липидного обменов у больных
АГ с различным количеством компонентов МС 85
3.3. Показатели ожирения у больных АГ с различным
количеством компонентов МС 92
3.4. Взаимосвязь показателей СПАД с клинико-лабораторными
показателями у больных АГ с различным количеством компонентов МС 94
3.5. Частота и выраженность поражения органов мишеней у
больных АГ с различным количеством компонентов МС 97
3.6. Взаимосвязь поражения органов мишеней с параметрами
СПАД и клинико-лабораторными показателями у больных АГ с различным количеством компонентов МС 112
3.7. Относительный риск поражения органов мишеней у
больных АГ с различным количеством компонентов МС 118
3.8. Результаты антигипертензивной терапии 122
3.8.1. Результаты применения периндоприла у больных АГ с МС 122
3.8.2. Результаты применения лозартана у больных АГ с МС..128
3.8.3. Результаты применения амлодипина у больных АГ с МС 134
3.8.4. Результаты применения карведилолола у больных АГ с МС 140
3.8.5. Результаты применения небиволола у больных АГ с МС..146
3.8.6. Результаты применения индапамида-ретард у больных АГ с МС 153
3.8.7. Результаты применения алискирена у больных АГ с МС..160
3.9. Сравнительная оценка влияния антигипертензивных препаратов на показатели СПАД, метаболические параметры и
показатели ожирения у больных АГ с МС 169
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 177
ВЫВОДЫ 206
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 208
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 210
Список сокращений:
АГ Артериальная гипертензия
АД Артериальное давление
АРА Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
ГИ Г иперинсулинемия
глж Гипертрофия левого желудочка
ДАД Диастолическое артериальное давление
ди Доверительный интервал
ИАПФ Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
иммлж Индекс массы миокарда левого желудочка
имт Индекс массы тела
ИР Инсулинорезистентность
лж Левый желудочек
мс Метаболический синдром
мт Масса тела
нгн Нарушение гликемии натощак
нтг Нарушение толерантности к глюкозе
ОР Относительный риск
пом Поражение органов-мишеней
ПИР Прямой ингибитор ренина
САД Систолическое артериальное давление
СИ Суточный индекс
ССС Сердечно-сосудистая смертность
ссз Сердечно-сосудистые заболевания
СД Сахарный диабет
ФР Факторы риска

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.
Метаболический синдром (МС) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации. Это обусловлено как его широким распространением (около 30% взрослого населения имеют МС), так и тем, что МС представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных факторов риска ССЗ и СД 2 типа, главным образом определяющих высокую смертность в стране.
МС усиливает риск ССЗ и СД 2 типа независимо от ряда традиционных факторов сердечно-сосудистого риска [68, 73, 149, 165, 221, 292, 301, 302, 306, 340, 350]. В 2010 году Mottillo S. и соавторы провели мета-анализ сердечно-сосудистого риска, связанного с МС по определению National Cholesterol Education Program (NCEP) 2001 года и по определению пересмотра National Cholesterol Education Program (rNCEP) 2004 года на основании исследований, которые включали 951 083 пациентов [247]. МС был связан с увеличенным риском ССЗ - ОР 2,35 ДИ (2,02 - 2,73), летальностью от ССЗ - ОР 2,40 ДИ (1,87 - 3,08), летальностью от всех причин - ОР 1,58 ДИ (1,39 - 1,78), инфарктом миокарда - ОР 1,99 ДИ (1,61 - 2,46) и инсультом - ОР 2,27 ДИ (1,80 - 2,85). Результат мета-анализа трех проспективных исследований (IRAS, MCDC и SAHS), продолжительностью от 5 до 7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развития СД у различных групп с метаболическими нарушениями показал, что у лиц с МС и НТГ риск развития СД в ближайшие 5 лет составляет 40%, что в 2,5 раза выше по сравнению с группой больных с НТГ без МС. У больных с МС и нормальной толерантностью к глюкозе риск развития ССЗ и смертности повышается в 2-4 раза, а риск диабета - в 5-9 раз [131, 186].
Кроме того в ряде исследований была продемонстрирована связь между числом компонентов МС и риском ССЗ и СД [112, 149, 242].
6
По данным исследования PIUMA (Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale), в течение среднего периода наблюдения (4,1 года), наличие МС было значительным независимым предиктором как сердечно-сосудистых (отношение рисков 1,5) так и цереброваскулярных (отношение рисков 2,1) событий [301]. Анализируя данные National Health and Nutrition Examination Survey II Mortality Study (1976-1992) Ford E.S. и соавторы установили линейную связь между количеством компонентов МС (по определению National Cholesterol Education Program (NCEP/ATP III), летальностью от всех причин и ССЗ среди 2431 больных в возрасте 30-75 лет (р>0,007).
Компоненты МС в сочетании с АГ оказывают влияние на развитие патологических процессов в почках, сердце, сосудах и головном мозге. Было показано, что МС независимо связан с более высокой распространенностью ПОМ и установленных заболеваний ССС, что свидетельствует в пользу того, что МС является показателем риска при АГ.
В нескольких работах была описана связь между МС, увеличением ИММЛЖ и распространенностью ГЛЖ, особенно концентрической гипертрофии [71, 140, 228]. Особенностью
гипертонического сердца у больных с МС является ГЛЖ, неадекватная уровню АД [1,2]. Было также показано, что наличие МС влечет за собой двойное повышение риска развития ГЛЖ, даже после поправки на несколько потенциально смешанных переменных [96, 228].
Взаимосвязь МАУ с МС настолько близка, что рекомендации ВОЗ обсуждают вопрос о рассмотрении МАУ, как одного из диагностических критериев МС [162, 165, 208]. В исследовании G. Leoncini и соавторов (2005г) было установлено, что у больных АГ с МС (после корректировки их по полу, возрасту и продолжительности АГ) риск развития МАУ повышается в два раза (р=0,04) по сравнению с
больными АГ без МС. Кроме того было показано, что риск МАУ увеличивается с ростом количества компонентов МС (р = 0,002).
Кроме того, сообщалось, что в группе больных с АГ МС является важным, независимым предиктором поражения сонных артерий (риск увеличения ТИМ ОСА возрастает в 1,5 раза (р=0,01) [101], превосходя тем самым, аналогичные результаты в общей популяции [243, 304].
В отделе Системных гипертензий Института клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова также была проведена работа, в которой было установлено, что наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов мишеней у больных с АГ. У больных АГ с МС увеличивается вероятность поражения сердца и мозга почти 5 раз, поражения почек в 3 раза и вероятность поражения сосудов в 2 раза больше по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. У больных АГ с МС достоверно чаще отмечается поражение хотя бы одного органа мишени, по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений (шансы у больных АГ с МС иметь поражение хотя бы одного органа мишени в 3 раза выше, чем у больных АГ без МС) [55].
Немногочисленные исследования свидетельствуют о связи числа компонентов МС с выраженностью и частотой ПОМ. J. Navarro и соавт. (2007) исследовали взаимосвязь между МС, ПОМ и
диагностированными заболеваниями ССС у 8 331 больных АГ пожилого возраста, не страдающих СД. Было показано, что МС независимо связан с более высокой частотой ПОМ и заболеваний ССС. Так МС имел место у 32,6% больных. Была установлена линейная связь между большим числом компонентов МС с большей частотой ГЛЖ по данным ЭКГ (р<0,001), нарушений функции почек (р<0,001) и заболеваний ССС (р=0,001) [257].
Несмотря на большое число работ, посвященных изучению проблемы МС, попыток его систематизировать остается много нерешенных вопросов. В литературе мы не встретили работ, посвященных изучению тяжести АГ и ПОМ у больных МС с различным количеством компонентов, что позволит лучше понять механизмы формирования и прогрессирования МС.
Коррекция повышенного АД является одной из наиболее важных задач медикаментозного воздействия при МС. Поскольку именно контроль АД является первостепенной задачей для лечения данного контингента больных, позволяя на 51% уменьшить число основных сердечно-сосудистых событий. В то время как контроль гиперлипидемии снижает риск смертности от ИБС на 36%, коррекция уровня гипергликемии может уменьшить частоту развития инфарктов миокарда только на 16% [IDF, 2005]. Адекватно подобранная гипотензивная терапия, помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обменов и повышает чувствительность тканей к инсулину. В настоящее время согласно рекомендациям Европейского общества артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению АГ 2009 г. препаратами выбора для лечения АГ являются ИАПФ, антагонисты кальция, АРА, (3-адреноб локаторы и диуретики. Результаты большого числа многоцентровых исследований показали, что препараты этих групп в равной мере обладают способностью снижать уровень АД, предотвращать поражение органов мишеней, снижать сердечно-сосудистый риск и любой из них может применяться в качестве стартовой терапии [238]. Однако преимущество имеют препараты, способные воздействовать одновременно на несколько параметров патологического состояния. В связи с этим сравнение эффективности представителей основных классов антигипертензивных препаратов в качестве монотерапии у больных с МС, а также оценка их способности влиять на показатели углеводного, липидного обменов и
выраженность ожирения у данных больных является важной задачей.
У
В свете изложенного, ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение взаимосвязи метаболического синдрома с различным количеством компонентов с тяжестью АГ, поражением органов мишеней (сердца, почек, сосудов), выраженностью нарушений углеводного и липидного обменов, а также оценка влияния различных классов антигипертензивных препаратов на суточный профиль АД, углеводный, липидный обмены и ожирение.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить особенности АГ (по данным клинического АД и суточного профиля АД) у больных с МС в зависимости от количества его компонентов.
2. Изучить показатели углеводного, липидного обменов и параметры ожирения у больных АГ с различным количеством компонентов МС.
3. Изучить выраженность поражения органов мишеней (сердце, почки, сосуды) у больных АГ с различным количеством компонентов МС.
4. Изучить взаимосвязь параметров суточного профиля АД и поражения органов мишеней (сердце, почки, сосуды) с показателями углеводного, липидного обменов и абдоминального ожирения у больных с различным количеством компонентов МС.
5. Провести сравнительный анализ эффективности влияния монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину II, |3-блокаторами, блокатором кальциевых каналов, тиазидоподобным диуретиком и прямым ингибитором ренина на показатели ожирения (масса тела, ИМТ и окружность талии) у больных АГ с МС.
6. Провести сравнительное изучение влияния монотерапии
ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину II,
10
Р-блокаторами, блокатором кальциевых каналов,
тиазидоподобным диуретиком и прямым ингибитором ренина на показатели углеводного обмена у больных АГ с МС.
7. Провести сравнительную оценку влияния монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину И, Р-блокаторами, блокатором кальциевых каналов,
тиазидоподобным диуретиком и прямым ингибитором ренина на показатели липидного обмена у пациентов АГ с МС.
8. Оценить антигипертензивную эффективность монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину II, Р-блокаторами, блокатором кальциевых каналов,
тиазидоподобным диуретиком и прямым ингибитором ренина по достижению целевых значений клинического АД и изучить их влияние на показатели суточного профиля АД у больных АГ с МС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В настоящей работе впервые проведено изучение тяжести АГ (по данным клинического АД и показателям суточного профиля АД), частоты и выраженности поражения органов мишеней (ПОМ) у больных с различным количеством компонентов МС. Установлено, что по мере увеличения количества компонентов МС увеличивается выраженность абдоминального ожирения, ухудшаются углеводный и липидный обмены, вместе с этим отмечается достоверное повышение степени АГ, средних значения САД и ДАД, «нагрузки давлением», вариабельности АД и ЧСС во все периоды суток. Кроме того, с увеличением количества компонентов МС, происходит достоверное повышение частоты и выраженности ПОМ у больных АГ с МС.
Впервые установлено, что с ростом количества компонентов МС
отмечается увеличение числа и силы корреляционных связей между
11
клинико-лабораторыми показателями (ОТ, гликемией тощаковой и постпрандиальной, уровнем ХС ЛПНП, триглицеридов и ХС ЛГТВП) и признаками ПОМ, а также показателями СПАД, что свидетельствует об усугублении патологического влияния факторов риска, составляющих МС, на выраженность АГ и состояние органов мишеней по мере его прогрессирования.
Установлено, что помимо уровня АД и абдоминального ожирения относительный риск одновременного поражения сердца почек и сосудов ассоциируется с повышением уровня глюкозы натощак.
Проведен сравнительный анализ эффективности монотерапии основными классами антигипертензивных препаратов (ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину II, (3-блокаторами, блокатором кальциевых каналов, тиазидоподобным диуретиком) и прямым ингибитором ренина. Достоверных различий между анализируемыми группами по числу пациентов, достигших целевых значений клинического АД, не выявлено. Вместе с тем, установлено, что лозартан, периндоприл, небиволол и индапамид нивелируют большее число компонентов МС, воздействуя одновременно на АД и несколько метаболических показателей, терапия лозартаном кроме того приводит к уменьшению массы тела и окружности талии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлено, что тяжесть МС определяется количеством его
компонентов. На основании проведенного исследования определено,
что с ростом количества компонентов МС увеличивается тяжесть АГ,
происходит повышение частоты и выраженности ПОМ - это позволяет
усовершенствовать подходы к оценке степени тяжести МС и
оптимизировать тактику ведения больных с данной патологией.
Выделение компонентов МС, повышающих относительный риск ПОМ,
12
позволяет разработать превентивные стратегии в отношении выявленных компонентов.
Результаты медикаментозной терапии представителями основных классов антигипертензивных препаратов позволили провести сравнительную оценку их эффективности, оценить их способность влиять на показатели углеводного и липидного обменов (на фоне лечения периндоприлом, небивололом, индапамидом и алискиреном регистрируется улучшение показателей углеводного обмена, на показатели липидного обмена позитивно влияют периндоприл, лозартан, небиволол и индапамид-ретард). Применение высокоэффективных препаратов, одновременно влияющих на АГ, метаболические показатели и параметры ожирения, способствует обратному развитию МС и снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета 2 типа.

Список литературы

ВЫВОДЫ:
1. У больных АГ с метаболическим синдромом установлена
достоверная положительная связь между степенью АГ,
выраженностью нарушений суточного профиля АД и количеством
компонентов МС. По мере их увеличения отмечается повышение
206
степени АГ, средних значений АД, возрастание «нагрузки давлением», вариабельности АД и ЧСС во все периоды суток, а также происходит увеличение числа больных с прогностически неблагоприятным профилем АД по типу нон-диппер.
2. У больных АГ с увеличением количества компонентов МС происходит ухудшение углеводного и липидного обменов - повышается уровень тощаковой и постпрандиальной гликемии, увеличиваются ХС ЛПНП, триглицериды и снижается ХС ЛПВП.
3. Преобладающее большинство больных АГ с минимальным количеством компонентов МС, помимо абдоминального ожирения и АГ, в качестве дополнительного компонента имеют нарушение липидного обмена, с преобладанием повышения ХС ЛПНП.
4. У больных с МС и АГ выраженность абдоминального ожирения прогрессивно возрастает по мере увеличения количества компонентов МС.
5. У преобладающего большинства больных АГ с минимальным количеством компонентов МС регистрируется поражение органов мишеней, чаще гипертрофия ЛЖ. По мере увеличения количества компонентов МС, происходит достоверное увеличение числа пораженных органов мишеней (сердце, почки, сосуды) у больных АГ с МС. У половины больных с максимальным количеством компонентов МС наблюдается одновременное поражение трех органов мишеней (сердце, почки, сосуды).
6. У больных АГ с МС выявлена достоверная положительная связь между количеством компонентов МС и выраженностью поражения органов мишеней, по мере увеличения числа компонентов МС регистрируются достоверно более высокие значения индекса массы миокарда ЛЖ, микроальбуминурии и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.
7. У больных АГ с увеличением количества компонентов МС отмечается прогрессивное увеличение числа и силы корреляционных связей между ОТ, показателями углеводного, липидного обменов и поражением органов мишеней, а также параметрами суточного профиля АД.
8. Относительный риск поражения сердца почек и сосудов у больных АГ с МС, помимо повышенного АД и абдоминального ожирения ассоциируется с увеличением уровня тощаковой гликемии.
9. На фоне 24 недель монотерапии периндоприлом, небивололом, карведилолом, индапамидом-ретард и алискиреном регистрируется улучшение показателей углеводного обмена. Достоверные положительные изменения липидного обмена отмечаются в группах лечения периндоприлом, лозартаном, небивололом и индапамидом-ретард.
10. На фоне 24 недель монотерапии изучаемыми классами антигипертензивных препаратов достоверных изменений массы тела, ИМТ и окружности талии не отмечается, за исключением группы лечения лозартаном, у больных которой достоверно снижается масса тела и выраженность абдоминального ожирения.
11. Эффективность монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину, |3-блокаторами, блокатором кальциевых каналов, тиазидоподобным диуретиком и прямым ингибитором ренина в течение 24 недель, оцененной по достижению целевых значений клинического АД была сопоставима и в среднем составила 55-70%. Вместе с тем, у 30- 45% больных на фоне монотерапии изучаемыми классами
повышенная «нагрузка давлением».
ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Учитывая большой процент пациентов с неблагоприятным профилем АД по типу нон-диппер среди больных АГ с метаболическим синдромом, у данных больных для оценки выраженности нарушений суточного профиля АД, исходно и в процессе лечения необходимо использовать метод суточного мониторирования АД.
2. У больных АГ с минимальным количеством компонентов метаболического синдрома необходимо проведение комплексного обследования состояния органов мишеней - сердца (с определением ИММЛЖ), почек (с определением альбуминурии), сосудов (с определением ТИМ общих сонных артерий).
3. Обнаружение тощаковой гипергликемии у больных АГ с МС, ввиду неблагоприятного влияния этого фактора на состояние органов мишеней, требует безотлагательных
немедикаментозных мероприятий, а при их неэффективности - медикаментозной коррекции.
4. Прямой ингибитор ренина - алискирен, оказавший сходный эффект в сравнении с основными классами антигипертензивных препаратов и положительное влияние на показатели углеводного обмена, может быть рекомендован для терапии АГ у больных с МС.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Александров А.А. Кухаренко С.С. Миокардиальные проблемы ожирения. Рос.кард, журнал. 2006; 2(58): 11- 17.
2. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 495с.
3. Аметов А.С. Ожирение-пандемия XXI века. Терапевтический архив. 2002; 10: 5-7.
4. Балахонова Т.В. Ультразвуковое исследование артерий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дисс. д.м.н., М., 2002 г.
5. Барышникова Г. А. Возможности изомера амлодипина в лечении артериальной гипертензии. Русский медицинский журнал. 2009; 7
(17) : 431-435.
6. Батжаргалын Содгэрэл. Гипертрофия левого желудочка и показатели липидного обмена у мужчин с артериальной гипертензией различного генеза. Дисс. к.м.н., Новосибирск, 2003.
7. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность. 2000; 2: 40-44.
8. Биверс Т., Лип Г., О Брайен Э. Артериальная гипертония - Москва. - 2005. - с.13-21.
9. Бойцов С.А. Сердце как орган-мишень при артериальной гипертонии в книге. Руководство по артериальной гипертонии. - М.: Медиа Медика, 2005.- с. 201-217.
10. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии. Болезни сердца и сосудов. 2006; З (1): 35-40.
П.Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (2): 56-60.
12. Бэкрис Д. Гипертония у больных диабетом. Почему так важно активное лечение? Международный Медицинский Журнал. 2000; 2: 53-64.
13. Верткин А.Л., Скотников А.С. Исследование терапевтической эквивалентности селективных (3-блокаторов у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Сердечная недостаточность. 2012; 2 (70): 118-124.
14. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3:5-26.
15. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации экспертов ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6 (6): приложение 2.
16. Журавлева Л.В. Взаимосвязь между компонентами
метаболического синдрома и эхокардиографическими параметрами при гипертонической болезни и сопутствующими хроническими заболеваниями печени. Современная гастроэнтерология. 2006; 2(28): 16-21.
17.3адиоченко B.C., Хруленко С.Б. Особенности течения артериальной гипертонии у больных с метаболическими нарушениями. Российский кардиологический журнал. 2001; 1(27): 8-12.
18.3вартау Н.Э., Свиряев Ю.В., Ротарь О.П. и др. Параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна. Consilium Medicum. 2005; 4: 24-28.
19.Зимин Ю.В., Родоманченко., Бойко Т.А. и др. Клиническая и
гемодинамическая характеристика гипертонической болезни,
ассоциированной с инсулинорезистентностью: связь массы
211
миокарда левого желудочка с гиперсекрецией инсулина. Кардиология. 1998; 4:9-13.
20. Ивлева А.Я. Артериальная гипертония с множественными факторами риска. Клиническая фармакология и терапия. 1995; 3: 53-56.
21. Иевлева Г. И., Тесля Е. Ф., Биктимирова Д. М. и др. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с метаболическим синдромом. Клиническая медицина. 2009; 6: 15- 19.
22. Калинина В.А. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением. Эпросартан в коррекции выявленных нарушений. Дисс. к.м.н., Тюмень, 2004.
23. Карпов Ю.А. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом: основные направления лечения. Русский медицинский журнал. 2001; 9(24): 1132-1135.
24. Карпов Ю.А. Применение антагонистов кальция у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: современное состояние вопроса. Кардиология. 2000; 10: 52-55.
25. Карпов Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. Престариум у больных с артериальной и ишемической болезнью сердца (или факторами риска) - безопасное достижение целевого уровня артериального давления (ПРЕМЬЕРА): результаты клинического этапа
национальной программы. Кардиология. 2006; 6: 32-8.