ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЛОДА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ И ОСОБЕННОСТЕЙ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Короткий зміст

Матеріали і методи дослідження. Для розробки системи діагностичних заходів і досягнення поставленої мети дослідження проводилися за спеціально розробленою програмою, яка включала 7 етапів:

На 1-му етапі був проведений аналіз перинатальної смертності в ДРЦОМД за даними офіційної статистики і перинатального аудита за період 1999-2005 роки. Для оцінки якості надання перинатальної допомоги, крім загальноприйнятих статистичних методів, ми застосували так званий перинатальний аудит, що дозволяє ідентифікувати випадки перинатальної смерті, яких потенційно можна було б уникнути.

Ранжирування важливості факторів для кожної класифікаційної категорії проводилося на підставі клінічного досвіду і з урахуванням можливостей удосконалювання надання послуг

1.     Вади розвитку.

2.     Час настання смерті.

3.     Мертвонародження плода з затримкою внутрішньоутробного розвитку.

4.     Гестаційний вік.

5.     Оцінка новонародженого за шкалою Апгар на 5-й хвилині після народження.

На основі рангового використання запропонованих п'яти факторів, що мають відношення до перинатальної смертності, була застосована Балтійська класифікація перинатальної смертності, що включає 13 категорій:

I.  Вади розвитку.

II. Антенатальна смерть після 28 тижнів гестації у випадку одноплідної вагітності ускладненої затримкою внутрішньоутробного розвитку плода.

III. Антенатальна смерть після 28 тижнів гестації у випадку одноплідної вагітності.

IV. Антенатальна смерть у випадку вагітності до 28 тижнів гестації.

V. Антенатальна смерть при багатоплідній вагітності.

VI. Інтранатальна смерть після 28 тижнів гестації.

VII. Інтранатальна смерть до 28 тижнів гестації.

VIII. Неонатальна смерть у випадку недонесеної вагітності (28-33 тижні) і оцінки новонародженого за шкалою Апгар більше 6 балів через 5 хвилин після народження.

IX. Неонатальна смерть у випадку недоношеної вагітності (28-33 тижні) і оцінки новонародженого за шкалою Апгар менше 7 балів через 5 хвилин після народження.

X. Неонатальна смерть після 34 тижнів гестації у випадку оцінки новонародженого за шкалою Апгар більше 6 балів через 5 хвилин після народження.

XI. Неонатальна смерть після 34 тижнів гестації при оцінці новонародженого за шкалою Апгар менше 7 балів через 5 хвилин після народження.

XII.  Неонатальна смерть у випадку вагітності до 28 тижнів.

XIII. Некласифікована смерть.

Проведено епідеміологічне дослідження частоти і структури гіпоксичних станів за досліджуваний період, виявлені перинатальні фактори ризику, визначені групи ризику вагітних і їх плодів щодо можливості розвитку внутрішньоутробної гіпоксії й асфіксії в пологах. На основі отриманих даних розроблені карти обстеження, спостереження і лікування новонароджених в залежності від тяжкості асфіксії при народженні.

На 2-му етапі були обстежені 94 плода в антенатальному періоді. Одночасно із загальновизнаними методами діагностики стану плода в пологах був впроваджений новий метод – фетальна пульсоксиметрія апаратом OBS-500 (США). На підставі отриманих даних проведений аналіз ефективності даного методу. Були враховані всі правильні, помилковопозитивні і помилковонегативні результати. На підставі аналізу усієї вибірки вивчені кореляційні зв'язки показників фетальної пульсоксиметрії зі станом новонародженого. Контрольну групу склали 47 плодів, які були обстежені за загальноприйнятою методикою. Розроблено алгоритм динамічного спостереження за станом плода в пологах у залежності від різних акушерських ситуацій.

На 3-му етапі був досліджений рівень макро- і мікроелементів у пуповинній крові 90 малюків відразу після народження за допомогою атомно-емісійної спектрометрії в індуктивно-зв’язаній плазмі (ICP AES). Усі новонароджені були розділені на дві групи: з гіпоксією і без неї. Надалі досліджувана група була розділена на дві підгрупи: новонароджені з тяжкою асфіксією в пологах (ОРН) і з дизадаптаційними синдромами (ПІН). Були виявлені достовірні розходження в вмісті різних елементів у різних груп новонароджених.

На 4-му етапі нашого дослідження були виявлені клінічні особливості новонароджених різних груп. Для оцінки клінічних станах новонароджених в ранньому неонатальному періоді були використані різні шкали (Апгар, Довнеса, Сарнат), оцінюючі таблиці при народженні та у динаміці.

Для оцінки функціонального стану органів і систем були використані різні інструментальні методи.

Для визначення парціального тиску газів в артеріальній крові використовували аналізатор «Medica» (США). Дослідження проводили в момент народження і надалі кожні 6 годин і за показаннями.

Показник ступеня насичення крові киснем (сатурацію) визначали за допомогою пульсоксиметрів «Novametrix» (Німеччина) і «Oxymetr» (Німеччина). Дане дослідження проводили з моменту народження і у динаміці постійно.

Для вимірювання артеріального тиску використовували автоматичний вимірник кров'яного тиску безкровним методом у новонароджених «Athena» (Німеччина) і «Shiller» (Німеччина). Вимірювання артеріального тиску проводили на 5-й, 30-й, 60-й хвилинах і надалі кожні 30 хвилин протягом критичного стану.

Для реєстрації електрокардіограми, виміру частоти серцевих скорочень, частоти подиху, шкірної і ректальної температури використовували багатофункціональний монітор «Athena» (Німеччина). Дані показники реєстрували з моменту народження і за показниками протягом усього критичного стану.

Нейросонографію головного мозку проводили апаратом «Fukuda» (Корея) у ліжку хворого в динаміці і за показаннями.

На 5-му етапі були проведені морфологічні дослідження секційного матеріалу 21 померлої дитини для підтвердження отриманих результатів обстеження плодів і новонароджених, перенесеної ними хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, тяжкої перинатальної асфіксії. Дані отримані в міському перинатальному центрі централізованого патологоанатомічного відділення центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька. Забір матеріалу здійснювали в термінах від 4 до 12 годин з моменту настання смерті. Комплексне гістологічне, гістохімічне, поляризаційно-оптичне, імунно-гістохімічне дослідження тканини легень було проведено у 21 померлих, шматочки тканини фіксували в 10% розчині холодного нейтрального формаліну. Фіксовані у формаліні шматочки заливали в парафін за загальноприйнятою методикою.

На 6-му етапі був розроблений метод прогнозування виникнення і тяжкості асфіксії новонароджених в залежності від інформаційної значимості параметрів комплексного дослідження функціонального стану системи мати-плацента-плід. Усі застосовувані методи дослідження були формалізовані, і розроблена прогностична "матриця", де кожний з параметрів мав визначену інформаційну вагу. Результати, отримані в ході вивчення кореляційних залежностей між тяжкістю стану новонародженого і клініко-лабораторними даними про стан здоров'я матері, дозволили відібрати ті показники, які було доречно включити у прогностичну модель. Додатково був розроблений ряд більш простих прогностичних моделей, що дозволяють виконати подібний аналіз в умовах медичної установи І рівня.

На 7-му, останньому етапі нашого дослідження був розроблений алгоритм перинатальної диспансеризації плода. Для порівняння були узяті дві ідентичні групи новонароджених: з диспансеризацією і без неї. Були враховані багато перинатальних факторів – перебіг вагітності, результати пологів, терміни гестації, питома вага патологічних пологів, народження дітей в асфіксії різного ступеня тяжкості, постгіпоксичні ускладнення, рання і пізня неонатальна смертність. У результаті проведеного аналізу була виявлена висока ефективність і практична значимість даної методики.

Було обстежено 278 новонароджених з перинатальною гіпоксією і синдромами дизадаптації. В основу даної роботи покладені результати спостереження за станом плода в анте- і інтранатальному періодах і перебігом ранньої адаптації новонароджених різних груп.

Обстежені групи:

На 1-му етапі дослідження: 1 група – плоди з гіпоксією – новонароджені з перинатальною асфіксією – 92 спостереження; 2 група – плоди з гіпоксією – новонароджені з дизадаптаційним синдромом – 98 спостережень; 3(контрольна група) – здорові плоди – здорові новонароджені – 97 спостережень.

На 2-му етапі дослідження: І група – 89 немовлят від матерів з диспансеризацією плода (основна); ІІ група – 91 дитина від матерів без диспансеризації плода (група порівняння).

Статистичну обробку отриманих результатів виконали за допомогою ліцензійних програм Statistica 6.0 і Microsoft Exel 2003. Групові ознаки, виражені в інтервальній і відносній шкалах, порівнювали за допомогою t-критерія Ст’юдента для незалежних вибірок, а виражені в категоріальній шкалі – за допомогою критерія хі-квадрат з/без виправлення Йєтса і критерію фі-квадрат. Рівень значимості у всіх випадках приймали рівним 0,05.

Зв'язки між ознаками, вираженими в інтервальній і відносній шкалах, оцінювали за допомогою коефіцієнтів кореляції Пирсона. Виразність зв'язків між категоріальними ознаками оцінювали за допомогою коефіцієнта спряженості, тетрахоричної кореляції і критерія фі-квадрат.

Прогностичні моделі будували за допомогою множинного регресійного аналізу, причому враховували тільки значимі коефіцієнти (p<0,05). Додатково використовували метод нейромежевого моделювання.

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведеного нами аналізу перинатальних втрат протягом 1999-2005 рр. було виявлено, що за досліджуваний період відбулося  18549 пологів, народилося 209 мертвонароджених і померло 60 немовлят у ранньому неонатальному періоді.

При аналізі структури перинатальних втрат за даними державної статистики виявлено, що серед причин РНС провідне місце посіли вади розвитку (20-33,3%), несумісні з життям. Дана причина смерті відноситься до некерованої неонатологічної патології, є проблемою пренатальної діагностики і у дослідженні не аналізувалась.

Серед причин смерті новонароджених за період дослідження зареєстрований респіраторний дистрес-синдром у 10-16,6% випадків. В деякі роки (2000, 2002 і 2005 рр.) дана патологія не відзначалася в структурі смертності новонароджених у ранньому неонатальному періоді.

Частота перинатальних геморагічно - ішемічних пошкоджень ЦНС 3-4 ступеню тяжкості  щорічно залишалася на досить високому рівні (20-33,3%) і не мала тенденції до зниження.

При аналізі мертвонародженості було встановлено, що внутрішньоутробна гіпоксія плода була причиною смерті більш ніж у 80% дітей. Друге місце в структурі ПС займали вади розвитку.

З аналізу наведених державній статистиці даних можна припустити, що особливої уваги з погляду зниження показників ПС заслуговують удосконалення надання допомоги новонародженим і діагностики гіпоксичних станів в антенатальному періоді. Обидві задачі для виконання окрім організаційних питань, потребують вкладання великих коштів на  устаткування як для надання допомоги новонародженим із РДС, так  для діагностики гіпоксичних станів плода.

Аналіз перинатальних показників у ДРЦОМД за досліджуваний період (1999-2005 рр.) за даними перинатального аудиту показав, що основними категоріями були АС плода після 28 тиж. гестації при одноплідній вагітності (6,9-10,2‰), АС плода до 28 тиж. гестації (5,5-7,5‰), АС плода після 28 тиж. гестації при одноплідній вагітності, що ускладнилася ЗВРП (1,7-3,6‰), РНС серед новонароджених 28-33 тиж., з оцінкою за шкалою Апгар менш 7 балів через 5 хв. (0,7-3,0‰), РНС серед новонароджених до 28 тиж. (3,7-4,5‰).

За отриманими результатами, впровадження Балтійської класифікації ПС дозволило виділити категорії ПС (I, II, VI, IX і XI), де впровадження нових технологій та удосконалення надання допомоги плоду та вагітній може знизити перинатальні втрати і вплинути на  рівень ПС.

Для визначення факторів ризику народження дитини в стані асфіксії було проведено кагортне дослідження новонароджених, які народилися в пологовому відділенні Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства з 1999 по 2005 рр. Дані з історій були представлені в електронному вигляді, для чого використана програма “PND”, яка дозволяє класифікувати кожен випадок, і отримані результати обчислені статистичним методами в програмі JMP.

Для ранньої діагностики і прогнозування патологічних станів у дітей в ранньому неонатальному періоді була проведена оцінка інформативності анте- та інтранатальних факторів ризику, екстрагенітальної патології вагітних, виявлені особливості адаптації новонароджених в залежності від їх внутрішньоутробного стану, методу розродження, гестаційного віку та інших факторів перинатального ризику.

Екстрагенітальна патологія у вагітних досліджуваної групи була представлена такими захворюваннями: хвороби нирок – 33,0 %, серцево-судинна патологія – в 25,1 %, ожиріння – 20,2 %, захворювання органів дихання – 10,4 %, гіпертонічна хвороба – 12,0 %. У контрольній групі дана патологія була представлена так: хвороби нирок – 34,3 %, серцево-судинна патологія спостерігалася в 36,5 %, ожиріння – 14,2 %, захворювання органів дихання – 11,3 %, гіпертонічна хвороба – 5,3 %.

Вивчення акушерського анамнезу жінок порівнюваних груп також показало  наявність  достовірних  розбіжностей: хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода  спостерігалася у 52,9 % жінок основної групи й у 32,3 % – контрольної (р<0,05), загроза переривання вагітності – у 21,3 і 9,1 % жінок порівнюваних груп (р<0,05), тяжка прееклампсія – у 12,3 і 2,5 % жінок відповідно (р<0,05). Така патологія, як анемія, тазове передлежання, вузька милиця у жінок порівнюваних груп практично не відрізнялися (р>0,05).

Інтранатальні фактори ризику були представлені наступним чином: патологічні пологи спостерігалися у 78,1 % жінок в основній групі і у 49,3 % жінок контрольної (р<0,05), передчасні – у 47,1 і 4,7 %, у той час, як нормальними пологи були, відповідно, у 10,9 і 34,4 % жінок порівнюваних груп.

Кесарів розтин був проведений у 48,3 % випадків в основний і у 27,2 % випадків у контрольній групі. Гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода спостерігалася у 28,4 і 7,7 % жінок основної і контрольної груп (відповідно), допологове вилив навколоплідних вод – у 22,6 і 10,8 % пацієнток порівнюваних груп.

Визначення інформаційної значимості параметрів функціонального стану системи мати-плацента-плід показало, що найбільш інформативними факторами ризику гіпоксії новонародженого були наступні: наявність екстрагенітальної патології (61,5 % у порівнянні з 34,5 %, р=0,0179), тяжкої прееклампсії – у 12,3 і 2,5 % жінок відповідно (р<0,05), а також кесаревій розтин – 48,3 і 27,2 % у контрольній (р<0,05), і терміни розродження (47,1 проти 10,9 % у контролі, р <0,05) .