ЛЕЙОМІОМА МАТКИ (КЛІНІКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ)

Короткий опис

ДУ «ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

На правах рукопису

КОСЕЙ НАТАЛІЯ ВАСИЛІВНА

УДК 618.14006.36030920708

ЛЕЙОМІОМА МАТКИ
(КЛІНІКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ)

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор
ТАТАРЧУК Т.Ф.

Київ 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.. 4
ВСТУП.. 6
РОЗДІЛ1. ДИСКУСІЙНІ ПИТАННЯ ЕТІОПАТОГЕНЕЗУ, КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЛЕЙОМІОМИ МАТКИ (огляд літератури) 13
РОЗДІЛ2. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.. 51
РОЗДІЛ3. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЖІНОК З ЛЕЙОМІОМОЮ МАТКИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД НАЯВНОСТІ ІЗОЛЬОВАНОЇ ПАТОЛОГІЇ МАТКИ ТА ПОЄДНАННЯ ІЗ ЗАХВОРЮВАННЯМИ МОЛОЧНОЇ ТА ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗ. 67
3.1. Обґрунтування втілення скринінгових програм обстеження матки, молочної та щитовидної залоз. 67
3.2. Клініко-параклінічна характеристика обстежених жінок. 74
3.3. Особливості клінічного перебігу лейоміоми матки у випадках ізольованої та поєднаної патології 108
РОЗДІЛ4. ОСОБЛИВОСТІ ЗАГАЛЬНОГО ТА ЛОКАЛЬНОГО ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗУ ЖІНОК З ІЗОЛЬОВАНОЮ ТА ПОЄДНАНОЮ ЛЕЙОМІОМОЮ МАТКИ.. 127
РОЗДІЛ5. МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНІ ТА ІМУНОГІСТОХІМІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ІЗОЛЬОВАНОЇ ТА ПОЄДНАНОЇ ЛЕЙОМІОМ МАТКИ.. 161
5.1. Клініко-морфологічні особливості лейоміоми матки за ізольованого та поєднаного клінічних варіантів. 161
5.2. Експресія рецепторів статевих стероїдних гормонів, пролактину та маркерів пухлинного росту в тканині лейоміоми матки. 196
РОЗДІЛ6. ЕХОГРАФІЧНІ ТА ДОППЛЄРОМЕТРИЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ІЗОЛЬОВАНОЇ ТА ПОЄДНАНОЇ ЛЕЙОМІОМИ МАТКИ.. 216
РОЗДІЛ7. ОСОБЛИВОСТІ ЕКОСИСТЕМИ ВАГІНИ У ПАЦІЄНТОК З ЛЕЙОМІОМОЮ МАТКИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВАРІАНТУ ЇЇ РОЗВИТКУ.. 250
РОЗДІЛ8. ХАРАКТЕРИСТИКА ІМУННОГО СТАТУСУ ЗА НАЯВНОСТІ ІЗОЛЬОВАНОЇ ТА ПОЄДНАНОЇ ЛЕЙОМІОМИ МАТКИ.. 279
РОЗДІЛ9. ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧЕ ЛІКУВАННЯ ЛЕЙОМІОМИ МАТКИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД НАЯВНОСТІ СУПУТНЬОЇ ПАТОЛОГІЇ. 298
9.1. Оптимізація консервативного лікування лейоміоми матки із застосуванням локальної дії гестагенів та медикаментозної менопаузи. 311
9.2. Комбіноване лікування із застосуванням агоністів гонадотропін-рилізінг-гормонів. 317
9.3. Удосконалення проведення емболізації маткових артерій. 322
9.4. Удосконалення методу консервативної міомектомії 345
9.5. Комбіновані методи лікування лейоміоми матки. 350
9.6 Досвід органозберігаючого лікування гігантських лейоміом матки. 359
9.7. Досвід застосування гістероскопічної резекції лейоміоми матки. 364
9.8. Ефективність запропонованої двоетапної схеми лікування жінок з поєднаними варіантами лейоміоми матки. 366
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.. 377
ВИСНОВКИ.. 414
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ. 418
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.. 419

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГн-Рг агоністи гонадотропін-рилізинг гормону
АМАТ антимікросомальні антитіла
АТТГ антитіла до тиреоглобуліну
АФА антифосфоліпідні антитіла
ВЖТ вміст жирової тканини
ВМС внутрішньоматкова система
ГР гістероскопічна резекція
ДЗМЗ дисгормональні захворювання молочних залоз
ДУО бактеріологічний культуральний метод
ЕМА емболізація маткових артерій
ЕР рецептори естрадіолу
ЕФР епідермальний фактор росту
ІЛМ ізольована лейоміома матки
і-НСТ індукований тест з нітросинім тетразолієм
ІП індекс пульсації
ІПФР-1 інсуліноподібний фактор росту-1
ІР індекс резистентності
КМ консервативна міомектомія
КШК крива швидкості кровотоку
ЛГ лютеїнізувальний гормон
ЛМ лейоміома матки
МЗ молочна залоза
МСШ максимальна систолічна швидкість
ОК оральні констацептиви
ПЕС післяемболізаційний синдром
ПЛМ поєднана лейоміома матки
ПЛР полімеразна ланцюгова реакція
ПР рецептори прогестерону
с-НСТ спонтанний тест з нітросинім тетразолієм
СТГ соматотропний гормон
Топо-І топоізомераза І
ТрФР тромбоцитарний фактор росту
ТТГ тиреотропний гормон
ТФР трансформулювальний фактор росту
Т3 трийодтиронін
Т4 тироксин
УЗД ультразвукове дослідження
ФНП-α фактор некрозу пухлин-α
ФР функціональний резерв моноцитів
ФРФ фактор росту фібробластів
ФСГ фолікулостимулювальний гормон
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ЩЗ щитовидна залоза
CEA канцерембріональний антиген
HSP60 шаперон HSP60
Ig імуноглобулін
MHC major histocompatibility complex (комплекс гістосумісності)
PCNA антиген ядер проліферуючих клітин

ВСТУП

Актуальність дослідження. Лейоміома матки (ЛМ) найпоширеніша доброякісна пухлина геніталій, яка в 2045% випадків є причиною неплідності, в 5070% хірургічних втручань, у тому числі видалення органа, і, відповідно, основною причиною зниження працездатності та погіршення якості життя сучасної жінки. Такі симптоми ЛМ, як маткова кровотеча, анемія, біль, симптоми здавлювання суміжних органів, спричиняють значне зниження фізичного здоров’я жінки та погіршення її психоемоційного стану [195, 266, 287, 290, 383, 88, 90].
Прогрес фундаментальних наук, досягнутий протягом останніх десятиріч, дав можливість зробити значний крок уперед у вивченні етіології та патогенезу ЛМ [35, 71, 212, 352, 413, 484]. Однак питання щодо тригерних механізмів розвитку ЛМ і на сьогодні залишаються невизначеними і дискутабельними.
ЛМ нерідко поєднується з дисгормональними захворюваннями молочної (ДЗМЗ) та щитовидної залози (ЩЗ), що встановлено за результатами наших попередніх досліджень та узгоджується з даними літератури [179, 205, 184, 282, 371 30]. Натомість практично невивченими залишаються

Список літератури

ВИСНОВКИ
1. Лейоміома матки в репродуктивному віці за особливостями темпу розвитку, клінічного перебігу, ехографічними характеристиками, морфологічною структурою та механізмам розвитку у випадках ізольованої патології істотно відрізняється від лейоміоми, поєднаної з дисгормональними гіперпроліферативними захворюваннями молочної та щитовидної залоз, і відповідно представляє собою два різних клініко-патогенетичних варіанти.
2. Лейоміома матки у разі поєднання з патологією молочної залози здебільшого розвивається на тлі хронічного стресу, в осіб зі спадковою схильністю до проліферативних захворювань і обтяженим алергологічним анамнезом та супроводжується дисфункцією щитовидної залози, підвищенням індексу маси тіла, патологією печінки та серцево-судинної системи, тоді як ізольована лейоміома частіше виявляється на тлі хронічних запальних захворювань геніталій та дисбіозу вагіни, перенесених абортів, тривалого застосування засобів внутрішньоматкової контрацепції, а також післяабортних та післяпологових ускладнень.
3. Ізольованій лейоміомі матки притаманні повільний безсимптомний ріст, іноді до великих розмірів, та симптоми здавлювання суміжних органів, у той час як розвиток поєднаної лейоміоми нерідко супроводжується швидким ростом та вираженою клінічною маніфестацією навіть за невеликих її розмірів: мено-, метрорагіями та больовим синдромом, які значно погіршують якість життя жінки.
4. Для клінічного варіанта ізольованої лейоміоми матки на тлі майже нормальних концентрацій гормонів у загальному кров’яному руслі характерні значні порушення локального гормонального гомеостазу у вигляді відносної гіперестрогенії на тлі зниження концентрації прогестерону, локальної гіперпролактинемії, та підвищення вмісту соматомедину як в артеріальних, так і у венозних судинах матки. Поєднаному варіанту лейоміоми притаманні системні гормональні порушення, що проявляються високими показниками гормонів стресреалізуючої системи (пролактину, АКТГ та кортизолу), підвищенням гонадотропної функції гіпофіза, відносною гіперестрогенією, гіперінсулінемією, гіперлептинемією, гіперандрогенією та високою концентрацією соматомедину в центральному кровотоці.
5. Морфологічними характеристиками ізольованої лейоміоми матки є переважання сполучнотканинного компонента з менш вираженою клітинною складовою на тлі відсутності неоангіогенезу, наявність дистрофічно-деструктивних процесів у пухлині, високий вміст колагену ІV типу (60,0%) та експресії рецепторів до прогестерону (H-score 108,54±12,66) на тлі низької чутливості до естрогенів (H-score 25,83±7,12). Для поєднаного варіанта лейоміоми матки характерне переважання гладком’язового компонента пухлини на тлі активного неоангіогенезу, вогнищ проліферації міоцитів та осередків нетипових включень (ендометріозу, ліполейоміоми), високої експресії рецепторів до прогестерону (H-score 209,94±16,34), пролактину (78,57%) і маркерів істинної проліферації та малігнізації: PCNA (64,29%) і CEA (42,86%) та середньої до естрогенів (H-score 50,6±5,92).
6. Розвиток ізольованої лейоміоми матки на ультраструктурному рівні характеризується вираженими змінами органел дегенеративно-деструктивного характеру, а також загальним набряком міоцита та деструкцією клітинної мембрани на тлі вираженого перицелюлярного фіброзу. Поєднаній лейоміомі матки притаманні активізація ядерних структур та збільшення кількості енергетичних і пластичних органел (мітохондрій, рибосом, примембранних піноцитозних кавеол поряд із розширенням цистерн ендоплазматичного ретикулуму та комплексу Гольджі), що вказує на інтенсифікацію в них обмінних процесів та збільшення проліферативного потенціалу.
7. У жінок з поєднаною лейоміомою матки відзначається суттєве зниження загального пулу Т-лімфоцитів, дисбаланс субпопуляцій лімфоцитів з переважним зниженням рівня Т-супресорів, що корелює із вмістом ТТГ (r=-0,63), поряд з підвищенням вмісту природних кілерів, зниженням активності фагоцитарної ланки як у периферійній крові, так і в ендометрії, а також активацією гуморального імунітету з підвищенням рівня активованих В-лімфоцитів, концентрації імуноглобуліну G, антифосфоліпідних антитіл, циркулюючих імунних комплексів та антитіл до Топо-ізомерази І, що характерно для аутоімунного процесу. У разі ізольованої лейоміоми не виявлено суттєвих змін у стані загального імунітету, за винятком зниження показників стимульованого тесту моноцитів на тлі підвищення їхньої спонтанної активності, збільшення кількості клітин з маркерами ранньої активації, високого вмісту ІЛ-12 та антитіл до шаперону Hsp60. При цьому більш виражені імунологічні зміни в ендометрії у вигляді активації Т-лімфоцитарної ланки імунітету в жінок даної групи свідчать про наявність запальних процесів геніталій і значну роль інфекційного агента у формуванні ізольованого варіанта лейоміоми матки.
8. Найбільш виражені зміни мікробіоценозу вагіни, що полягають у зменшенні контамінації статевих шляхів лактобацилами (до 3,06±0,54lgКУО/мл), збільшенні обсіменіння вагіни умовно-патогенною та патогенною аеробною і анаеробною асоціативною мікрофлорою та високим ступенем інфікування хламідіями, уреаплазмами, мікоплазмами, гарднерелами та трихомонадами, спостерігаються за ізольованого розвитку лейоміоми матки. У разі поєднаного клінічного варіанта лейоміоми матки зміни в бактеріальному спектрі біотопу вагіни значно менш виражені, однак у цих групах виявлено більшу вірусну інфікованість, зокрема герпетичною та цитомегаловірусною інфекціями.
9. Сонографічними характеристиками ізольованої лейоміоми матки є невелика кількість ізоехогенних та гіперехогенних вузлів, переважно великих розмірів, субсерозної, інтрамурально-субсерозної та інтрамуральної локалізації з ознаками мезенхімальної дистрофії, розташованих здебільшого по бокових поверхнях та біля дна матки. Асоційовані з ДЗМЗ та патологією щитовидної залози лейоміоми матки характеризуються множинно-вузловим ростом здебільшого гіпоехогенних однорідних за структурою вузлів, переважно інтрамуральної, іноді з тенденцією до центрипетального росту, та субмукозної локалізації, нерідко перешийкового розташування, та іноді дифузним ростом пухлини.
10. Характерними для ізольованого клінічного варіанта лейоміоми матки особливостями реґіонарної гемодинаміки є слабко розвинуте кровопостачання вузла з правильним розташуванням судин і наявністю перифіброїдного сплетіння: візуалізацією однієї судинної ніжки та аркуатної артерії по периферії вузла, а також нижча швидкість кровотоку та більші показники циркуляторного опору (ІР 0,69±0,04 та ІП 1,29±0,07). Поєднаній лейоміомі притаманні інтенсивна неоваскуляризація з наявністю декількох судинних ніжок вузла, активне периферійне і центральне високошвидкісне низькорезистентне (ІР 0,47±0,03 та ІП 0,93±0,06) кровопостачання з розвинутою сіткою капілярів, синусоїд та артеріовенозних анастомозів.
11. Запропонована диференційована система етапного лікування пацієнток з лейоміомою матки з використанням патогенетично обґрунтованого першого етапу та застосуванням вдосконаленого комплексу органозберігаючих технологій на другому усуває істотні метаболічні розлади, порушення ендокринного та імунного статусу і екосистеми вагіни, сприяє оптимізації анатомічних характеристик матки з досягненням стійкого терапевтичного ефекту та відновленням репродуктивної функції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою своєчасного виявлення супутньої дисгормональної патології всім пацієнткам з ЛМ доцільно проводити скринінгове ультразвукове обстеження геніталій, МЗ та ЩЗ.
2. Жінкам, які входять до групи ризику щодо виникнення поєднаного клінічного варіанта ЛМ, доцільно проводити обстеження для виявлення супутньої патології ЩЗ, метаболічних і ендокринних розладів та здійснювати вчасну корекцію наявних порушень з метою попередження виникнення ЛМ.
3. Враховуючи відмінності в механізмах розвитку ІЛМ та ПЛМ, з метою вибору адекватної тактики лікування пацієнток з ЛМ рекомендовано застосовувати розроблені та запропоновані критерії диференційної діагностики клініко-патогенетичного варіанта розвитку ЛМ (див.табл. 9.1).
4. Лікування пацієнток з ІЛМ слід починати з проведення етіотропної протизапальної терапії з урахуванням результатів бактеріологічного обстеження, після чого доцільно застосовувати локальний вплив на ЛМ (введення системи «Мірена», КМ, ЕМА або застосування комбінованих методів). У разі ПЛМ на першому етапі доцільно проводити комплексну терапію, спрямовану на усунення етіопатогенетичних чинників, на другому здійснювати безпосередній вплив на лейоміоматозні вузли.
5. З метою вибору адекватного органозберігаючого методу лікування ЛМ варто застосовувати розроблену схему вибору пріоритетного методу (див.табл. 9.8.1 ).
6. При плануванні КМ доцільно проводити передопераційну підготовку із застосуванням аГн-Рг або ЕМА (за великих розмірів пухлини), під час операції використовувати ультразвуковий скальпель «Ультрасіжн» та шовний матеріал «Вікрил плюс» з метою зменшення інтраопераціної крововтрати, скорочення часу операції, полегшення перебігу післяопераційного періоду та зниження частоти рецидивів.
7. При проведенні ЕМА рекомендовано здійснювати ретельний відбір пацієнток з урахуванням запропонованих показань та протипоказань, передопераційну підготовку та активне післяопераційне ведення із застосуванням розробленого комплексу протизапальної терапії, що сприятиме зменшенню важкості післяемболізаційного синдрому та підвищенню ефективності втручання.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Агаев Р. А. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения сочетанных поражений щитовидной железы и миомы матки / Р. А. Агаев, С. С. Бабиров, Н. Н. Ахундова // Проблемы эндокринной патологии. 2004. № 2. С. 37.
2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Нижний Новгород: Издательство НГМА, М.: МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА, 2004. 416с.
3. Аджиони С. Лапароскопические миомэктомии и их репродуктивные исходы / С. Аджиони // Здоровье женщины. 2009. № 1 (37). С.1214.
4. Айвазян С. А. Россия в межстрановом анализе синтетических категорий качества жизни населения. [Електронний ресурс] Режим доступу до статті: http://hse.ru/journals/wrldross/vo101_4/Ivazian6.htm.
5. Альтернатива удалению матки, остаётся неизвестна многим женщинам. Статья « The Wall Street Journal». [Електронний ресурс] 2006. Режим доступу до статті: http://shevakin.narod.ru/wsj.html.
6. Альтернативный путь повышения пропорции гистеректомий, выполняемых трансвагинальным доступом / А. А. Процепко, А. Н. Григоренко, В. В. Марциновская [и др.] // Здоровье женщины. 2005. Т.3, №23. С. 211215.
7. Альтман І. В. Рентгенендоваскулярна емболізація маткових артерій новий утап у малоінвазивному лікуванні фіброміоми матки / І.В.Альтман, Л.Ф.Нікішин, А.А.Пустинцев // Практична медицина. 2002. № 2. С. 1113.
8. Анаэробная инфекция в акушерстве и гинекологии / Ю.В.Цвелев, Е.Ф.Кира, В.И.Кочеровец [и др.] Санкт-Петербург: Питер, 1995. 314с.
9. Антитела к ДНК-топоизомеразе І в сыворотке крови при патологическиъх процессах в поджелудочной железе.и поджелудочной / Л.Л. Сидорик, И. М. Тодуров, О. Г. Вигонтина [и др.] // Экспериментальнгая онкология. 2001. Т.23, № 3. С. 153156.
10. Апоптоз и пролиферация при сочетании аденомиоза с мимой матки: перспективы патогенетически обоснованной терапии / И. Сидорова, А.Унанян, Е.Коган [и др.] // Врач. 2007. № 4. С. 6163.
11. Аракелян А. С. Лапароскопическая гистерэктомия при миоме матки больших размеров / А. С. Аракелян, С. И. Кисилев, О. В. Конышева // Проблемы репродукции. 2007. №6. С. 7882.
12. Арутюнян А.Р. Некоторые патофизиологические основы миомы матки: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / А.Р.Арутюнян. Ереван, 1992. 25с.
13. Аффективные нарушения после гистерэктомии / Ю.Э.Доброхотова, И.И.Емельянова, Е.И.Терешкина [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. № 4. С. 1012.
14. Базанов П.А. Миома матки и нарушения репродуктивной функции ( обзор литературы) / П.А.Базанов, Н.И.Волков // Проблемы репродукции. 2002. Т.8, №4. С. 1618.
15. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология / Г.Б.Безнощенко Руководство для врачей // М.: Медицинская книга. 2001. 391 с.
16. Безнусенко Г.В. Гладкие миоциты миометрия в периоды его ускоренного роста в пренатальном антогенезе, при беременности и миоме матки: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук.: спец. 14.14.01 «Акушерство та гінекологія» / Г.В.Безнусенко. М., 1997. 20 с.
17. Безнусенко Г.В. Трехмерная организация клеточной системы миомы матки и макроскопически неизмененного миометрия / Г.В.Безнусенко // Владимирский медицинский вестник. 1995. С. 7376.
18. Белушкина Н.Н. Молекулярные основы патологии апоптоза / Н.Н.Белушкина, С.Е.Северин // Архив патологии. 2001. №1. С.5160.
19. Березовская Т.П. Особенности магнитно-резонансного изображения миом матки с кистозной дегенерацией / Т.П.Березовская // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. №3. С. 5758.
20. Беременность и прогестеронзависимая миома матки / В.И.Краснопольский, П.В.Сергеев, Н.Д.Гаспарян [и др] // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. Т.3, №3. С.5557.
21. Беседін В.М. Реконструктивнопластичні операції при міомах матки у жінок репродуктивного віку / В.М.Беседін, К.Ю.Ісаєва // Львівський медичний часопис. 2002. № 1. С.5355.
22. Беспоясна В.В. Діагностична значущість різних методів дослідження при поєднаних гіперпластичних процесах матки / В.В.Беспоясна, К.П.Тумасян, О.А.Жижикіна // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. № 1. С. 7476.
23. БирчакІ.В. Оптимізація комплексної профілактики маткових кровотеч при міомі матки: автореф.дис. на здобуття наук. ступеня канд.мед.наук.: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / І.В.Бирчак. К.,2001. 20 с.
24. БобровБ.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миом матки. / Б.Ю.Бобров, А.А.Алиева // Акушерство и гинекология. 2004. № 5. С. 68.
25. Бондаренко Г.А. Мононуклеарные клетки и специфические белки в тканях фетоплацентарного комплекса при физиологическом течении беременности и невынашивании / Г.А.Бондаренко, В.П.Чернышов, Т.Д.Задорожная // Лікарська справа. 1997. №6. С.8892.
26. БолтинаИ.В. Комплексное обследование беременных с фибромиомами / И.В.Болтина, Е.Р.Заец // Современные проблемы токсикологи. 2006. № 1. С. 7073.
27. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техника операций, ближайшие и отдаленные результаты: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / М.А.Ботвин. М.,1999. 70 с.
28. БрехманГ.И. Миома матки психосоматические аспекты, консервативное лечение и профилактика / Г.И.Брехман, Б.Ф.Мазорчук, Н.Г Масиброда. К.: Иваново-Винница.: Ивановская медицинская академия, 2000. 217 с.
29. Брехман Г.И. Синдром психоэмоционального напряжения и миома матки / Г.И.Брехман // Аушерство и гинекология. 1990. № 2. С.1317.
30. Бугайцов С.Г. Профилактика патологических изменений молочных желез у пациенток после операции по поводу миомы матки / С.Г.Бугайцов, А.И.Рыбин, А.Е.Супрун // Онкология. 2007. Т.9, №2. С.129132.
31. БулановМ.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики миомы шейки матки / М.Н.Буланов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. №2. С.5258.
32. БурлевА.В. Воздействие медикаментозной терапии на процессы пролиферации и апоптоза у больных с миомой матки (обзор литературы) / ВА.Бурлев, С.В.Павлович // Проблемы репродукции. 2004. №1. С.1317.
33. БурлевВ.А. Аутопаракринные нарушения регуляции ангиогенеза при пролиферативных формах заболеваний женской репродуктивной системы / В.А.Бурлев // Акушерство и гинекология. 2006. №3. С.3440.
34. БурлевВ.А. Влияние агониста гонадотропин-рилизинг-гормона на пролиферативную активность и апоптоз у больных миомой матки / В.А.Бурлев // Проблемы репродукции. 2003. Т.9, №3. С.2731.
35. БурлевВ.А. Локальный и системный ангиогенез у больных с миомой матки / В.А.Бурлев // Проблемы репродукции. 2007. Т.13, №1. С.2633.
36. БурлевВ.А. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у больных с миомой матки / В.А.Бурлев, Е.Н.Коноводова // Проблемы репродукции. 2004. №3. С.2733.
37. Буянова С.Н. Клиническое значение оценки показателей внутриопухолевого кровотока в диагностике эстроген- и прогестеронзависимой миомы матки / С.Н.Буянова, Л.И.Титченко, Е.В.Карева [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. №3. С.4245.
38. Вагинальная гистерэктомия при сочетании миомы матки и пролапса гениталий у женщин в климактерическом периоде / Н.С.Золотухин, Л.И.Бутина, Ю.А.Петров [и др.] // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. Т.1, №21. С.248250.
39. ВасякинаЛ.А. Клинические особенности нарушения нейровегетативной и психической составляющих биологического компонента сексуального здоровья женщин при миомах матки / Л.А.Васякина // Архів психіатрії. 2002. №4. С.195198.
40. ВдовиченкоЮ.П. Неплідність у жінок з лейоміомою матки / Ю.П.Вдовиченко, Д.С.Ледін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2005. №6. С.8993.
41. ВдовиченкоЮ.П. Трансцервікальна міомектомія у хворих репродуктивного віку найближчі та віддалені результати / Ю.П.Вдовиченко, Д.С.Ледін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. №6. С.7275.
42. ВеликановаЛ.П. Концепция стратегии первичной профилактики психогенных психосоматических расстройств / Л.П.Великанова // Международный медицинский журнал. 2006. №3. С.611.
43. Венцківский Б.М. Клінічна гістероскопія: значення для практичної гінекології та перспективи її вдосконалення / Б.М.Венцківский, А.М.Борода // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2006. Т.10, №4. С.1318.
44. Венцківський Б.М. Гонадотропна активність гіпофізу у жінок з доброякісними захворюваннями матки та патологією щитоподібної залози / Б.М.Венцківський, М.Є.Яроцький, І.В.Яроцька // Здоровье женщины. 2006. №2(26). С.113117.
45. ВеропотвелянП.М. Оперативна гістероскопія в поєднанні з ехографією в діагностиці внутрішньоматкової патології / П.М.Веропотвелян, М.П.Веропотвелян // Акушерство та гінекологія. 2005. №2. С.8788.
46. Використання препарату Дуфастон при загрозі переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки / А.Г.Коломійцева, З.Б.Хомінська, Н.Я.Скрипченко [и др.] // Репродуктивное здоровье женщины. 2006. Т.4, №29. С.100102.
47. ВихляеваЕ.М. Патогенез, клиника и лечение миомы матки / Е.М.Вихляева, Г. А. Паллади. - Кишинев: Штиинца, 1982. 124 с.
48. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е.М.Вихляева. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с.
49. ВихляеваЕ.М. Руководство по эндокринной гинекологии: 3-е изд., доп. и перераб. / Под ред. Е.М.Вихляевой. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 768 с.
50. Влияние заболеваний репродуктивной системы на качество жизни женщин / В.Н.Локшин, А.А.Петренко, Н.Е.Арефьева // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. Т.5, №1. С.5255.
51. Волков Н.И. Эффективность диферелина при комбинированном лечении больных с беплодием и миомой матки / Н.И.Волков, Д.П.Камилова, И.Е.Корнеева. // Акушерство и гинекология. 2002. №3. С.4950.
52. ВолянськаА.Г. Особливості психоемоційного статусу хворих з міомою матки після емболізації маткових артерій / А.Г.Волянська, Л.М.Попова, І.Л.Захаренко // Одеський медичний журнал. 2003. №4(78). С.2628.
53. Воробьева Л.И. Диагностика и лечение доброкачественных и злокачественных опухолей матки / Л.И.Воробьева // Здоровье Женщины. 2002. №2(10). С.110111.
54. Гажонова В.Е. Трёхмерная эхография в плане обследования и планирования объема операции у женщин с миомой матки / В.Е.Гажонова, Т.С.Курганская, Е.В.Сокольская [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. №3. С.5664.
55. Гармонический скальпель «Ультрасижн». [Електронний ресурс]. Режим доступу до статті: http://www.legmed.ru/catalogue/?sectin=203.
56. Гладчук І.З., НазаренкоО.Я. Репродуктивні наслідки у жінок, які перенесли консервативну міомектомію / І.З.Гладчук, О.Я.Назаренко // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. Т.3 №23. С.104106.
57. ГланцС. Медико-биологическая статистика / С.Гланц. М.: Практика, 1998 459 с.
58. Горбанёв Е.А. Беременность и роды при лейомиоматозе / Е.А.Горбанёв, И.И.Павлова, В.А.Стрельчонок // Акушерство и гинекология. 2002. №5. С.5759.
59. Даниленко В.И. Морфология лейомиомы матки / В.И.Даниленко, Р.В.Малахов, А.С.Ягубов // Акушерство и гинекология. 2005. №3. С.3032.
60. ДиваковаТ.С. Состояние репродуктивной системы у больных при сочетании миомы и эндометриоза гениталий после эндохирургического лечения / Т.С.Дивакова, М.П.Фомина, Н.С.Ивкова. // Одеський медичний журнал. 2003. Т.4, №78. С.2831.
61. До питання про реабілітацію репродуктивної функції жінок з лейоміомою матки впродовж першого року після пологів / Г.Є.Яремко, І.А.Жабченко, А.Г.Коломійцева [та ін.] // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. 2007. №1. С.9497.
62. Эмболизация маточних артерий постэмболизационный синдром / Ю.Э.Доброхотова, С.А.Капранов, Б.Ю.Бобров [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. №2. С.4449.
63. Эмболизация маточных артерий в комплексном лечении миомы матки / Ю.Э.Доброхотова, С.А.Капранов, А.А.Алиева [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. №1. С.5759.
64. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук.: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / Ю.Є.Доброхотова. К.,2000. 36с.
65. ДолецкаяД.В. Особенности личности женщин репродуктивного возраста после хирургического лечения миомы матки / Д.В.Долецкая // Акушерство и гинекология. 2006. №5. С.3536.
66. Допплерометрическая оценка изменений маточной гемодинамики в первом триместре беременности у больных с миомой матки // Е.В.Федорова, М.А.Ботвин, А.Д.Липман [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. №1. С.2429.
67. Драчевська М.М. Емболізація маткових артерій в комплексному лікуванні фіброміоми матки великих розмірів / М.М.Драчевс