Галей Микола Михайлович Обгрунтування безпеки та ергономіки виконання симультанних лапароскопічних операційних втручань у хворих з поєднаними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини і заочеревинного простору

Короткий опис

Галей Микола Михайлович, виконуючий обов’язки медичного директора КП«Волинська обласна клінічна лікарня» Волинської обласної ради. Назва дисертації «Обгрунтування безпеки та ергономіки виконання симультанних лапароскопічних операційних втручань у хворих з поєднаними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини і заочеревинного простору». Шифр та назва спеціальності 14.01.03 хірургія. Спецрада Д58.601.01 Тернопільського національного медичного університету імені І. Я.Горбачевського

Міністерство охорони здоров’я України
Тернопільський національний медичний університет
імені І.Я. Горбачевського МОЗ України
Тернопільський національний медичний університет
імені І.Я. Горбачевського МОЗ України
Кваліфікаційна наукова
праця на правах рукопису
ГАЛЕЙ МИКОЛА МИХАЙЛОВИЧ
УДК: 616.366-003.7-089.819
ДИСЕРТАЦІЯ
ОБГРУНТУВАННЯ БЕЗПЕКИ ТА ЕРГОНОМІКИ ВИКОНАННЯ
СИМУЛЬТАННИХ ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙНИХ
ВТРУЧАНЬ У ХВОРИХ З ПОЄДНАНИМИ ХІРУРГІЧНИМИ
ЗАХВОРЮВАННЯМИ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І
ЗАОЧЕРВИННОГО ПРОСТОРУ
14.01.03 – хірургія
22 – охорона здоров’я
Подається на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук.
Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей,
результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело
_______________________М. М. Галей
Науковий консультант: Дзюбановський Ігор Якович, доктор медичних наук,
професор, заслужений діяч науки та техніки України.
Тернопіль – 2021

ЗМІСТ
Стор.
Перелік умовних скорочень 24
Вступ 25
Розділ 1 Технічні аспекти лапароскопічних операційних втручань
(огляд літератури)
32
1.1 Ергономіка лапароскопічних операційних втручань 32
1.2 Аспекти виконання лапароскопічних операційних втручань 37
1.3 Особливості лапароскопічного лікування жовчекам’яної
хвороби
43
1.4 Оцінка інтраопераційної втоми операційної бригади 54
1.5 Вплив коморбідності на результат хірургічного лікування 59
1.6 Протокол «fast track surgery» 63
Розділ 2 Матеріали та методи дослідження 81
2.1 Клінічна характеристика обстежених 81
2.2 Дизайн дослідження 96
2.2.1 Дослідження стресогенності 97
2.2.2 Дослідження ергономіки 98
2.3 Характеристика методів обстеження 99
2.4 Передопераційна підготовка хворих 102
2.5 Операційне лікування 103
2.6 Вивчення параметрів операційного доступу під час
виконання симультанних лапароскопічних операцій
104
2.7 Статистичні методи дослідження 109
Розділ 3 Технічні аспекти моно та симультанних лапароскопічних
операційних втручань
111
3.1 Локалізація портів для стандартних лапароскопічних
операцій
114
23
3.2 Локалізація портів для симультанних лапароскопічних
операцій
123
Розділ 4 Вплив індексу коморбідності на виконання симультанного
лапароскопічного операційного втручання
140
Розділ 5 Порівняльний аналіз до- та післяопераційного стресу
пацієнтів із монолапароскопічними та симультанними
лапароскопічними операціями
160
Розділ 6 Результати проведення симультанних операційних
втручань за власною методикою
173
6.1 Аналіз груп на однорідність 174
6.2 Аналіз струкутри груп пацієнтів 176
6.3 Аналіз якості життя оперованих пацієнтів 185
6.4 Оцінка стану хворих 201
6.5 Аналіз крововтрати 204
6.6 Дослідження рівня стресогенності 210
6.7 Аналіз термінів лікування 221
6.8 Аналіз тривалості операційного втручання 222
6.9 Аналіз тривалості госпіталізації 227
6.10 Аналіз частоти конверсій 230
Розділ 7 Аналіз та узагальнення результатів 233
Висновки 284
Практичні рекомендації 288
Список використаних джерел 289
Додатки 335
24
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АДР – адреналектомія;
АЛТ – аланінамінотрансфераза;
АСТ – аспартатамінотрансфераза;
ВР – вертикальна резекція;
ГЕМ – геміколектомія;
ГХ – гострий холецистит;
ЕКГ – електрокардіографія;
ЖМ – жовчний міхур;
ЖХ – жовчні ходи;
ІХГ – інтраопераційна холангіографія;
КЧЗМ – критична частота злиття мерехтінь;
ЛАЛ – лапароскопічний адгезіолізис;
ЛХ – лапароскопічна холецистектомія;
ЛХЕ – лапароскопічна холецистектомія;
ЛКР – лапароскопічна крурорафія;
НП – новоутвори печінки;
НПЗ – новоутвори підшлункової залози;
ППК – пластика пупкової кили;
ПВК – пластика вентральної кили;
ХЛТ – холедохолітотомія;
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів;
ERAS – enhanced recovery after surgery;
SF-36 – short form-36;
TAPP – transabdomenal peri peritoneal alohernioplasty.
25
ВСТУП
Актуальність теми. За даними багатьох авторів, у структурі
госпіталізованих в хірургічний стаціонар близько 20-30 % пацієнтів мають 2-
3 поєднаних захворювань органів черевної порожнини та заочеревинного
простору [295, 298].
За даними [352] до 30 % дорослого населення страждають на
жовчекам’яну хворобу, поєднану з іншими хірургічними захворюваннями.
Вітчизняні дослідники стверджують про захворювання жовчекам’яною
хворобою від 32 до 36 % дорослого населення [49].
Жовчекам’яна хвороба, зазвичай, поєднується з такими
захворюваннями, як доброякісні захворювання органів живота, а саме кісти
печінки, селезінки, підшлункової залози, грижі різної локалізації тощо [59],
нерідко на грунті недиференційованої дисплазії сполучної тканини [52]. За
даними ВООЗ, кількість пацієнтів з жовчекамʼяною хворобою і
коморбідністю складає 22 % [184], з них супутня патологія у межах органів
черевної порожнини та черевної стінки зустрічається у 74 % випадків,
холедохолітіаз займає 10-15 % структури супутньої захворюваності [253].
Однак у випадках коли одночасно діагностовано кілька хірургічних
захворювань, хірургічна тактика лікування абсолютно не визначена, не існує
стандартів, чітких алгоритмів, показань та протипоказань до симультанного
операційного втручання, але є дані про ефективність такого підходу [58].
А тому, дотепер триває розробка достовірних критеріїв оцінки ступеня
травматичного впливу лапароскопічної операції на організм пацієнта в
умовах планової та ургентної ситуації. Звісно, основну увагу приділяють
вивченню предикторів гомеостазу та фізіологічної адаптації організму до
хірургічного стресу на основі динаміки гормонів стресової відповіді та
26
маркерів гострофазової відповіді, проте, висновки щодо доцільності їх
використання доволі суперечливі та неоднозначні [278].
Не меншою проблемою є і техніка симультанних лапароскопічних
операцій [10]. У цьому плані правильний вибір доступу та точок введення
лапаропортів також має вирішальне значення, а їх неправильне введення
призводить до розвитку так званого ефекту «фехтування», що значно
погіршує ергономіку лапароскопічного втручання, особливо у хворих з
оперативними втручаннями на органах черевної порожнини в анамнезі [13].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційне дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи
кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільського націо-
нального медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України на
тему: «Розробка нових відкритих (міні-доступ) і лапароскопічних опера-
ційних втручань при лікуванні захворювань органів черевної порожнини на
принципах мультимодальної програми «fast track surgery» (№ держреєстрації
0119U002805). Здобувач є співвиконавцем зазначеної НДР.
Мета дослідження – підвищити безпечність, оцінити доцільність та
ефективність виконання одноетапних симультанних лапароскопічних
втручань в абдомінальній хірургії і заочеревинного простору, шляхом
розробки, впровадження нових та вдосконалення існуючих технічних
прийомів на основі принципів ергономіки роботи операційної бригади.
Завдання дослідження:
1. Вивчити структуру поєднаних хірургічних захворювань органів
черевної порожнини та заочеревинного простору;
2. Встановити роль індексу коморбідності у пацієнтів з поєднаною
хірургічною абдомінальною патологією при плануванні моно- та
симультанних лапароскопічних втручань;
27
3. Індивідуалізувати показання до симультанних лапароскопічних
абдомінальних операцій з врахуванням прогнозу розвитку ятрогенії;
4. Дослідити технічні особливості нового методу постановки
лапароскопічних портів залежно від типу симультанної лапароскопічної
операції та конституційного типу тілобудови пацієнта;
5. Вивчити вплив симультанних лапароскопічних операцій при
поєднаній абдомінальній хірургічній патології на рівень вегетативного
гомеокінезу;
6. Удосконалити існуючі і розробити нові технічні прийоми під час
моно- та симультанних лапарокопічних операцій з врахуванням енергозатрат
хірургічної бригади;
7. Дослідити і порівняти рівень фізичної та емоційної втоми хірургічної
бригади при різних технологіях встановлення портів за умови виконання
симультанних лапароскопічних операцій;
8. Проаналізувати ближні і віддалені результати проведення моно- та
симультанних лапароскопічних абдомінальних операцій при поєднаній
абдомінальній хірургічній патології;
9. Оцінити якість життя оперованих пацієнтів після моно- та
симультанних лапароскопічних абдомінальних операцій.
Об’єкт дослідження: симультанні лапароскопічні операційні
втручання на органах черевної порожнини та заочеревинного простору.
Предмет дослідження: лапароскопічна техніка виконання
симультанних операцій, об’єктивні показники втоми членів операційної
бригади, периопераційний стрес та якість життя оперованих пацієнтів.
Методи дослідження: клінічні (встановлення поєднання хірургічного
захворювання), визначення операційно-анестезіологічного ризику (ASA, PPossum),
лабораторні (визначення рівнів сечовини, креатиніну, глюкози
крові), інструментальні (сонографія, ЕФГДС, МРТ, КТ). Для визначення
28
впливу на хірурга ергономічних параметрів операційного доступу кожного зі
способів симультанної лапароскопічної операції були використані
інструментальні методи дослідження. Вимірювання відстаней між портами,
кутів та співвідношень між інструментами виконувалось апаратом Trotec
BD10. Для визначення рівня втоми використовувався показник відносної
сили (для фізичної втоми) та критичної частоти злиття мерехтінь (для
психологічної). Для розрахунку вищевказаних показників виконувались
динамометрія м’язів кистей хірурга та визначення критичної частоти злиття
мерехтінь за допомогою стробоскопа. Статистична обробка отриманих
результатів дослідження виконувалась за допомогою програми Statistica®
v.12.6 від StatSoft™.
Наукова новизна отриманих результатів. Робота є комплексним
дослідженням з розробки заходів, спрямованих на підвищення безпечності,
доцільності та ефективності виконання одноетапних симультанних
лапароскопічних втручань в абдомінальній хірургії і заочеревинного
простору на основі принципів «fast track surgery». Наукова новизна роботи
полягає в розпрацюванні та впровадженні нового напряму в лапароскопічній
симультанній хірургії, заснованого на удосконалених і нових принципах
ергономіки та техніки оперативного втручання.
У результаті проведення дослідження одержано нові наукові дані, а
саме:
- вперше вивчено рівень втоми при симультанних лапароскопічних
операційних втручаннях на органах черевної порожнини та заочеревинного
простору членів операційної бригади на основі аналізу показників м’язової
сили кистей рук та частоти злиття мерехтінь залежно від тривалості
операційного втручання;
29
- науково доведено, що за ступенем відповіді на стрес симультанні
лапароскопічні операції за власною методикою та монооперації достовірно
не відрізняються та характеризуються низькими показниками стресогенності;
- науково стверджено, що, незважаючи на збільшення обсягу і
тривалості виконаних симультанних оперативних втручань, ступінь
стресогенного впливу за рівнем симпатикотонії та ступенем централізації
регуляції серцевого ритму є практично однаковим з показниками при
лапароскопічних моноопераціях і характеризується різким підвищенням на 2-
3 годину після операції та плавним відновленням до доопераційних
показників на кінець другої – початок третьої доби;
- розроблено власні методи симультанних лапароскопічних операцій,
які відрізняються від існуючих методів виконання монооперацій за такими
параметрами: ергономіка, візуалізація органу-мішені залежно від
конституційного типу пацієнта, безпека;
- вперше на основі аналізу існуючих методів видозмінено первинну
локалізацію встановлення лапароскопічних портів та інтраопераційну зміну
розташування портів на різних етапах виконання симультанних операційних
втручань відповідно до розміщення органу-мішені;
- удосконалено технічні прийоми при виконанні лапароскопічної
холедохолітотомії та холецистектомії, фундоплікації.
Практичне значення отриманих результатів. Основні положення в
роботі науково обгрунтовують доцільність та ефективність напрацьованих
лікувальних заходів із врахуванням удосконалених принципів ергономіки та
техніки лапароскопічних операцій. У результаті наукових досліджень
розроблено та запроваджено в практичну діяльність органів охорони
здоров’я:
- cпосіб одноетапного малоінвазивного оперативного втручання при
холецисто- та холедохолітіазі (патент України на корисну модель №128491);
30
- спосіб хірургічного лікування холецистолітіазу та холедохолітіазу
(патент України на корисну модель № 128490);
- спосіб одноетапного симультанного хірургічного лікування
холецисто- та холедохолітіазу (патент України на корисну модель № 128492);
- спосіб фундоплікації при грижі стравохідного отвору діафрагми
(патент України на корисну модель № 117103);
- спосіб лікування калькульозного холециститу та супутньої грижі
стравохідного отвору діафрагми (патент України на корисну модель №
117104);
- спосіб лікування грижі стравохідного отвору діафрагми середніх та
великих розмірів (патент України на корисну модель №118132).
Розпрацьовані та удосконалені методи виконання симультанних
лапароскопічних операційних втручань дозволили забезпечити рівноцінні
показники інтра- та післяопераційних ускладнень і тривалості операції, що й
при монолапароскопічних операційних втручаннях, що свідчить про їх
безпечність та ефективність.
Результати роботи впроваджено у клінічну практику хірургічних
відділень: КНП «Тернопільська комунальна міська лікарня № 2»
(м. Тернопіль), КП «Волинська обласна клінічна лікарня» (м. Луцьк),
КП «Рівненська обласна клінічна лікарня» (м. Рівне).
Особистий внесок здобувача. Здобувач визначив актуальність
проблеми, обгрунтував мету і завдання наукового дослідження; опрацював
клінічний матеріал, виконав комплекс необхідних діагностичних та
лікувальних заходів, контролював використання інструментальних методів
діагностики, визначив показання та лікувальну тактику у пацієнтів з
поєднаною хірургічною патологією органів черевної порожнини та
заочеревинного простору і брав безпосередню участь у проведенні
операційних втручань, виконуючи основні їх етапи. Автор провів аналіз
31
результатів дослідження, обґрунтував висновки, сформулював наукове та
практичне значення одержаних результатів, написав усі розділи дисертації,
запропонував практичні рекомендації. В опублікованих у співавторстві
роботах здобувач систематизував результати клінічних досліджень, проводив
їх аналіз. Співавторство інших дослідників полягало у консультативній
допомозі та їх участі в розробці окремих фрагментів наукової роботи.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного
дослідження оприлюднено на EAES, World 23th Congres on Endoscopic
Surgery (Бухарест, 2015), EAES, World 24th Congres on Endoscopic Surgery
(Амстердам, 2016), EAES, World 25th Congres on Endoscopic Surgery
(Франкфурт-на-Майні, 2017), World 39th Congres on Endoscopic Surgery
(Відень, 2017), науково-практичній конференції «Нестандартні ситуації в
хірургії» (Рівне, 2017), World 26th Congres on Endoscopic Surgery (Лондон,
2018), 48 Всесвітньому зʼїзді хірургів (Краків, 2019), науково-практичній
конференції «Інноваційні технології в хірургії» з нагоди 100-річчя з дня
народження Ю.Т. Коморовського (Тернопіль, 2020).
Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано
39 наукових праць, з них 15 статей у фахових виданнях України, 5 – в
іноземних періодичних виданнях, 13 публікацій у матеріалах конгресів та
конференцій, 6 патентів України на корисну модель.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 350
сторінках комп’ютерного тексту і складається з анотацій, вступу, восьми
розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел
(всього 389 найменувань), додатків. Робота ілюстрована 40 таблицями, 87
рисунками. Бібліографічний опис джерел літератури і додатки викладено на
57 сторінках.

Список літератури

ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення актуальної
наукової проблеми, що полягає у розробці комплексу заходів направлених на
підвищення безпеки та покращення ергономіки виконання симультанних
лапароскопічних операційних втручань на органах черевної порожнини та
заочеревинного простору на основі принципів fast track surgery.
1. Базуючись на даних клінічного та інструментального обстеження у
серед оперованих у 46,48 % пацієнтів діагностовано поєднану хірургічну
патологію органів черевної порожнини та заочеревинного простору. З них у
411 (63,42 %) проведено симультанні лапароскопічні операції за такими
нозологіями: 50,36 % ЖКХ з доброякісною патологією позапечінкових
жовчних шляхів, у 21,17 % поєднання ЖКХ та кили стравохідного отвору
діафрагми, у 13,39 % – ЖКХ в поєднанні з доброякісними новоутворами
органів черевної порожнини та заочеревинного простору, у 8,76 % –
поєднання ЖКХ та злуковою хворобою очеревини, у 5,11 % – поєднання
ЖКХ та грижами передньої черевної стінки.
2. Проведений аналіз встановив, що індекс коморбідності 0-1 за
Charlson відповідав операційно-анестезіологічному ризику за ASA I; рівень
індексу 2-3 – II за ASA; рівень індексу 4 – ІІІ за ASA, що дозволило у 63,42 %
пацієнтів провести планове симультанне лапароскопічне хірургічне
втручання, оскільки у 36,57 % осіб з поєднаною хірургічною патологією
діагностовано індекс коморбідності 5 і більше, що відповідало згідно
фізикального обстеження 4-5 класу за ASA.
3. Показання до хірургічного лікування поєднаної хірургічної патології
органів черевної порожнини та заочеревинного простору грунтувалося на
настановах TG18 (Tokyo Guideline 18, консенсус Токіо 2018, перегляд TG13
та TG07), в яких акцентується увага на обов’язковому виконанні
285
симультанної холецистектомії тільки в стадії ремісії, та на визначенні
прогнозу перебігу хронічної супутньої хірургічної патології. Так такі
операційні втручання, як лапароскопічна холецистектомія в поєднанні з
TAPP, лапароскопічною пластикою вентральної та пупкової кили
характеризувалися невизначеним прогнозом перебігу та ймовірним
рецидивом; лапароскопічна холецистектомія в поєднанні фундоплікацією,
лапароскопічним адгезіолізисом – вірогідно поганим прогнозом;
лапароскопічна холецистектомія в поєднанні з адреналектомією,
лапароскопічним видаленням новоутворів печінки, підшлункової залози,
інтраопераційна холангіографія+холедолітотомія+глухий шов холедоха
лапароскопічною вертикальною резекцією шлунка, геміколектомією –
безумовно поганим прогнозом перебігу.
4. Розробка нового методу постановки лапароскопічних портів
передбачала корекцію, що вносяться у стандартний порядок встановлення
портів під час операції, у людей різної тілобудови, що складала 1.2 см за
власною методикою та за стандартними техніками 1.4 см. Потреба у виході
за зону операційної дії, що вникали з тих чи інших причин під час операції не
мали статистичних різниць за Пірсоном між двома групами у
нормостенічних пацієнтів (M±SD (Min-max) 7,23 ± 0,81 (2-11) для
досліджуваної групи проти 7,68 ± 0,83 (2-11) для контрольної (p=0,992,
p=0,990), у гіперстенічних пацієнтів (M ± SD (Min-max) 7,36 ± 0,91 (4-12) у
досліджуваній групі проти 7,56 ± 0,93 (5-12) у контрольній (r=0,995; p<0,001,
r=0,992; p<0,001)) і у астенічних пацієнтів (M ± SD (Min-max) 6,12 ± 0,13 (1-
9) для досліджуваної групи проти 6,21±0,13 (1-9) для контрольної (r=0,995;
p<0,001, r=0,999; p<0,001, r=0,993; p<0,001, r=0,997; p<0,001)). При
порівнянні середніх оцінених маргінальних середніх значень кількості
виходів за межі зони хірургічної дії під час звичайної операції в середньому:
286
для власного способу – 6,81 ± 0,212 (n=411) та звичайних технік операції –
6,94 ± 0,181 (n=746), статистично значущої різниці не виявлено (р=0,715).
5. Розроблені та імпелементовані в практику запатентовані способи
розміщення портів при різних симультанних операцій надають наступні
переваги: попереджує явища фехтування; забезпечує найкращу доступність
до зон операційної дії; гарантує оптимальний рівень візуалізації зон
операційної дії; відповідає вимогам ергономіки; не призводить до зростання
маркерів втоми у порівнянні з моно-операціями.
6. Встановлено, що стресогенний вплив симультанних лапароскопічних
операцій та звичайних лапароскопічних операцій на пацієнтів досліджуваної
та контрольної групи в динаміці післяопераційного періоду був співставний
за такими показниками як величини Мо, ΔХ, АМо та ІН, які в обох групах до
3-ї доби досягали рівня доопераційного періоду, що вказує на відсутність
негативного впливу на процеси адаптації розробленої техніки симультанних
лапароскопічних хірургічних втручань.
7. Доведено, що власна техніка виконання симультанних
лапароскопічних операційних втручань гарантує оптимальні ергономічні
умови для виконання лапароскопічних операцій на органах черевної
порожнини та симультанної лапароскопічної холецистектомії. Доказом цього
слугує порівняння показників втоми після виконання операцій у хірургів:
зміна відносної м’язової сили після виконання симультанних операцій за
власною технікою складала 6,08 %, після звичайних операцій виконаних
стандартною технікою складала 4,44 %. Зміна критичної частоти злиття
мерехтінь після виконання симультанних операцій власною технікою була
2,298 Гц, а після виконання звичайних операцій 2,154 Гц.
8. Тривалість доопераційного обстеження, шпиталізації, операції,
частота ускладень, як інтраопераційних так і раннього та пізнього
післяопераційного періоду статистично рівні в обох досліджуваних групах,
287
що вказує на однаковий часовий простір та алгоритм, а також оптимальність
симультанних оперативних втручань. Так частота інтраопераційних
ускладнень в досліджуваній групі становила 0,97 %, ранніх післяопераційних
– 1,9 %, пізніх післяопераційних – 1,7 %. Порівнюючи з моноопераціями
тривалість симультанних зростала незначно (на 15,75 %), тривалість
госпіталізації була практично однаковою.
9. Якість життя пацієнтів після виконання операційного лікування у
досліджуваній та контрольній групах залишалась задовільною. За SF-36,
виявлено відсутність статистично значущої різниці у між пацієнтами обох
груп через 1 місяць (p=0.023), через 3 місяці (p=0.031), через 6 місяців
(p=0.028).
288
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При виявленні поєднаної хірургічної патології органів черевної
порожнини, у поєднанні із холециститом (усіх нозологічних форм) надавати
перевагу одномоментному хірургічному лікуванню шляхом виконання
симультанних лапарокопічних операцій.
2. Рекомендовано застосування правил ергономіки для лапароскопічної
хірургії, за розробленою методикою, а саме: відеопорт розміщувати на
відстані ½ довжини лапароскопу до органу-мішені, кут між робочими
інструментами повинен бути 45-60о, з підвищенням над площею столу у 30-
45о; та схемами, розробленими для кожної з операцій.
3. Рекомендовано використання маневру переорієнтації 5 мм. порта під
мечеподібним відростком, через одну й ту ж операційну рану змедіально-
краніального напрямку (35о від площини стола) на латерально-каудальний
напрямок (40о від площини стола) для збереження ергономічного
співвідношення між інструментами на різних етапах симультанної
лапароскопічної холецистектомії та крурорафії з фундоплікацією.
4. Рекомендовано для утворення гострого кута Гіса фундопексію до
правої ніжки стравохідного отвору діафрагми.
5. Використання розробленої мультидисциплінарної програми «fast
track surgery» з протоколами ERAS для хірургічного лікування поєднаної
хірургічної патології органів черевної порожнини із жовчнокам’яною
хворобою.