Эпидемиологическая характеристика и меры профилактики инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster Афонина Наталия Михайловна

Короткий опис

Афонина Наталия Михайловна. Эпидемиологическая характеристика и меры профилактики инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.02.02 / Афонина Наталия Михайловна;[Место защиты: ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека], 2019.- 175 с.
Эпидемиологическая характеристика и меры профилактики инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster Афонина Наталия Михайловна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Афонина Наталия Михайловна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Острая форма инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster, -ветряная оспа

1.2. Хроническая форма инфекции, вызванной Varicella zoster, -опоясывающий лишай

1.3. Опоясывающий лишай у лиц с ВИЧ

1.4. Медико-социальная и экономическая значимость инфекции Varicella zoster

1.5. Вакцинопрофилактика ветряной оспы и опоясывающего лишая

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ И ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ В МОСКВЕ В

ГОДАХ

ГЛАВА 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ У ЛИЦ С ВИЧ

ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ

ВИРУСОМ VARICELLA ZOSTER, НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА МОСКВЫ

ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ В МОСКВЕ В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

ГЛАВА 7. МЕРЫ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ИНФЕКЦИИ

VARICELLA ZOSTER

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список літератури

Хроническая форма инфекции, вызванной Varicella zoster, опоясывающий лишай
Опоясывающий лишай вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3 типа и характеризующееся воспалением кожи (с появлением преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области «дерматома») и нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев периферических нервов) [26].
Опоясывающий лишай является типичным примером латентной вирусной инфекции, и каждое ее клиническое проявление обусловлено реактивацией возбудителя. Это заболевание развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенёсших ранее ветряную оспу [5,15,22, 35,43,67,79,143].
Факторы риска возникновения опоясывающего лишая в большинстве случаев остаются неизвестными. Опубликованы сообщения о том, что опоясывающий лишай затрагивает преимущественно иммунологически здоровых индивидуумов [109,186,121]. Однако, выявлены несколько потенциальных факторов риска возникновения заболевания. Помимо пожилого возраста, к ним относят наличие у пациентов онкологических и гематологических заболеваний, сахарного диабета, а также иммунодефицитов, связанных с инфицированием ВИЧ, проведением гормональной, лучевой или химиотерапии [55,180]. К другим факторам, увеличивающим риск развития ОЛ, относят: женский пол, физическую травму пораженного дерматома, полиформизм гена интерлейкина [26,122, 154].
В результате воздействия многочисленных внешних и внутренних факторов происходит ослабление клеточного звена специфического иммунитета и реактивация вируса, что проявляется воспалением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, лихорадкой, общей интоксикацией и везикулезной экзантемой по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов [37,67,123]. Интенсивность высыпаний при ОЛ разнообразна: от генерализованных форм, не оставляющих здоровых участков кожи на стороне поражения, до отдельных пузырьков, нередко сопровождающихся резко выраженными болевыми ощущениями. Кожные высыпания могут появляться вдали от пораженного дерматома -диссеминированная форма ОЛ, вероятность появления и степень выраженности диссеминации которой повышается с возрастом больного и с уровнем иммуносупрессии [26].
Наряду с высыпаниями основным симптомом опоясывающего лишая является боль, которая может предшествовать развитию кожной сыпи, а может развиться после разрешения высыпаний. Болевой синдром при ОЛ сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной дезадаптации пациентов [43,86,132,159]. Герпетическая сыпь часто сопровождается дизестезиями и гиперчувствительностью кожи [84,93,159].
У многих пациентов боль исчезает после заживления элементов герпетической сыпи, однако у 2148% больных имеют место последующие осложнения [84,186]. Постгерпетическая невралгия (ПГН) в настоящее время является самым частым осложнением опоясывающего лишая и одним из самых трудноизлечимых болевых синдромов [7,67,84,93,132,159,186]. ПГН определяется, как болевой синдром, длящийся более 120 дней [84]. ПГН может длиться в течение нескольких месяцев или лет, вызывая физическое страдание и оказывая глубокое отрицательное влияние на качество жизни больных. Сохраняясь на протяжении многих лет, постгерпетическая невралгия затрагивает физическое, эмоциональное и социальное функционирование, жизнеспособность и психическое здоровье [7,84,92,92,93,95,97,129]. По оценке Европейской федерации неврологических обществ ПГН занимает третье место по частоте среди всех типов невропатической боли и уступает в этом только болям в нижней части спины и диабетической невропатии [83,119]. ПГН встречается чаще с возрастом, и, судя по оценкам, наблюдается у половины пациентов старше 60 лет [159,172,178].
Возможно также развитие других осложнений опоясывающего лишая, таких как поражения глаз, энцефалит, миелит, паралич, частота которых составляет 13-26% [126,150,163,172]. Глазная форма опоясывающего лишая (Zoster opthalmicus) развивается при распространении инфекции на глазную ветвь тройничного нерва, высыпания при этом локализуются на коже от уровня глаза до теменной области, резко прерываясь по срединной линии лба. Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва, а также других черепно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на слизистой оболочке полости рта, глотки, гортани и коже ушных раковин и наружного слухового прохода. При вовлечении в процесс чувствительной ветви лицевого нерва (синдром Рамсея—Ханта) поражаются слуховой канал и язык [42,60,92].
При локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва достаточно частым осложнением является ПГН тройничного нерва, характеризующаяся постоянной или периодически возникающей лицевой болью длительностью более 3 месяцев, которая обычно локализуется в области иннервации глазного и верхнечелюстного нервов, сопровождается сильным зудом и отеком соответствующей половины лица. Риск развития ПГН тройничного нерва увеличивается с возрастом: у лиц в возрасте старше 50 лет он составляет до 20%; у лиц 7079 лет - до 29% и 34%- у лиц старше 80 лет. Распространенность ПГН тройничного нерва 2 случая на 1000 населения, в возрастной группе старше 75 лет достигает 10 случаев на 1000 населения. Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10 15% больных ОЛ [57,42].
В тяжелых случаях в процесс вовлекаются вещество спинного и головного мозга [58,75], что может проявляться как бессимптомным плеоцитозом в ликворе, так и картиной менингоэнцефалита с головной болью, лихорадкой, фотофобией, менингитом, рвотой и гранулематозным ангиитом с гемиплегией. Также встречается поперечный миелит с параличами [75,101,102,138,139,141,150].
У больных, перенесших опоясывающий лишай, нередко появляется или нарастает цереброваскулярная патология [139,149]. Следствием продуктивной вирусной инфекции в церебральных артериях являются такие осложнения ОЛ, как васкулопатии, которые проявляются сильными головными болями, ишемическими атаками и ухудшением памяти. От вирусного поражения сосудов при ОЛ могут развиться аневризмы головного мозга и кровоизлияния [149].
Диагностика заболевания ОЛ, как правило, основана на характерных жалобах, течении заболевания и особенностях клинических проявлений на коже. В то же время, при атипичном течении заболевания для верификации диагноза используется метод ПЦР для идентификации вируса Varicella zoster, содержащегося в материале из очагов поражения на коже или слизистых оболочках. При неосложненных формах ОЛ вирус может быть выделен из экссудативных элементов в течение семи дней после развития сыпи, но у пациентов с иммуносупрессией период выделения вируса в окружающую среду увеличивается [5].
Риску развития опоясывающего лишая подвержен любой человек, перенесший ветряную оспу [22,43,79,104,143,180]. По данным разных авторов, вероятность развития рецидивирующей формы инфекции у переболевших оценивается от 10 до 30% [22,162,178]. Частота опоясывающего лишая резко повышается в возрастной группе от 50 до 60 лет, ещё более увеличиваясь в старческом возрасте [22,104,141,154,163,170,172,180]. Среди взрослых, достигших 85-летнего возраста, приблизительно половина перенесла хотя бы один эпизод опоясывающего лишая [5].
Имеющиеся эпидемиологические данные в отношении опоясывающего лишая касаются стран с высокими доходами населения. Исследования, проведенные в Канаде, Израиле, Японии, Тайване и США, продемонстрировали, что стандартизованные показатели заболеваемости ОЛ среди общего населения находятся в пределах от 3,4 до 5,0 на 1000 человеко-лет и от 8 до 11 на 1000 человеко-лет в возрасте старше 65 лет [5]. Исследование, проведенное с участием 27 стран Европы, показало, что заболеваемость опоясывающим лишаем в разных странах составляет 2,0 - 4,6 на 1000 человеко-лет без четкого определения каких-либо географических тенденций [158].
Эпидемиологическая характеристика ветряной оспы и опоясывающего лишая в Москве в 2006 - 2016 годах
В последние годы в Москве удельный вес ветряной оспы в общей структуре инфекционных заболеваний (без гриппа и ОРВИ) составлял около 30% (рис.1). В структуре инфекций с аспирационным механизмом передачи возбудителя (без учета гриппа и ОРВИ) ветряная оспа занимала лидирующие позиции.
В период наблюдения ежегодно в Москве регистрировали от 37784 до 510091 случая ветряной оспы. Показатели заболеваемости составили от 348 до 490 на 100 тыс. населения. В многолетней динамике заболеваемости (рис.2) ветряной оспой населения Москвы в 2006-2016 гг. отмечалась слабовыраженная тенденция снижения показателей. Особенностью течения эпидемического процесса ветряной оспы являются циклические колебания. Так, за 10 лет отмечено 3 подъема заболеваемости в 2007, 2012 и 2014 годах. Каждый последующий цикл был короче по времени предыдущего. Максимальный показатель заболеваемости за весь период наблюдения был зарегистрирован в 2007 году (489,7 на 100 тыс. населения).
Помесячное распределение заболеваемости ветряной оспой позволило выявить сезонные эпидемические подъемы. Максимальные показатели заболеваемости регистрировались в декабре-феврале, а минимальные в августе (рис.3). Подобное внутригодовое распределение заболеваемости с зимне-весенней сезонностью объясняется цикличностью формирования коллективов детских образовательных учреждений и накопления восприимчивых контингентов.
Несмотря на то, что ветряная оспа считается заболеванием с легким клиническим течением, в Москве регистрировались летальные исходы от этой инфекции. Всего за весь период наблюдения умерли 10 человек - 5 детей и 5 взрослых.
В ходе диссертационного исследования, наряду с изучением основных закономерностей эпидемического процесса ветряной оспы, впервые проведен анализ заболеваемости населения Москвы опоясывающим лишаем. Согласно полученным данным, в Москве ежегодно регистрировалось более 2500 случаев опоясывающего лишая, а за весь период наблюдения общее число заболевших составило 26771 человек.
Регистрируемый уровень заболеваемости опоясывающим лишаем совокупного населения составил 23-29 на 100 тыс. населения, что значительно ниже показателей заболеваемости ветряной оспой - примерно в 20 раз (рис. 4). 1000,0
В то же время показатели заболеваемости обеими манифестными клиническими формами инфекции Varicella zoster взрослого населения в последние годы находились примерно на одном уровне - 27 - 30 на 100 тысяч взрослого населения (рис.5). До 2014 года заболеваемость ВО взрослого населения Москвы имела тенденцию к снижению со среднегодовым темпом снижения минус 4,2%, а заболеваемость ОЛ - слабовыраженную тенденцию к росту со среднегодовым темпом прироста 1,7%. 50,0
Ретроспективный эпидемиологический анализ показал, что заболеваемость опоясывающим лишаем имеет спорадический характер, многолетняя и внутригодовая цикличность динамики заболеваемости не выявлены (рис.6,7).
В многолетней динамике до 2014 года отмечалась слабовыраженная тенденция роста показателей заболеваемости ОЛ. Показатели заболеваемости колебались от 23 на 100 тысяч населения в 2006 году до 28,8 в 2009 году. В 2015 г. заболеваемость снизилась более чем в 2 раза и составила 10,69 на 100 тысяч населения, а в 2016 году было зарегистрировано всего 162 случая (1,33 на 100 тыс. населения). Объективных причин для резкого снижения заболеваемости опоясывающим лишаем в Москве не выявлено, оно было обусловлено прекращением регистрации в системе ОРУИБ данной нозологии в связи с изданием Управлением Роспотребнадзора по городу Москве приказа № 138 от 23.12.2014 г. «О порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в Москве», в редакции которого в списке регистрируемых в системе ОРУИБ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» инфекционных заболеваний опоясывающий лишай отсутствует [50].
Ежегодно в Москве регистрировались летальные исходы от опоясывающего лишая. За все годы наблюдения в системе ОРУИБ зарегистрировано 40 случаев смерти больных опоясывающим лишаем, из них в 23 случаях (57,5%) опоясывающий лишай и его осложнения являлись причиной смерти, а в 17 случаях он был сопутствующим заболеванием (42,5%). Подавляющее большинство летальных исходов ОЛ имели место у лиц в возрасте 60 лет и старше.
Проведенный анализ выявил неравномерность распределения случаев опоясывающего лишая по административным округам Москвы: наименьшие показатели в течение всего периода наблюдения регистрировались в Восточном и Южном округах - 10-14 на 100 тыс. населения, наибольшие показатели регистрировались в Юго-Западном и Северо-Восточном округах - до 58 на 100 тыс. населения (табл. 3, рис. 8).
Комплексная оценка социально-экономической значимости инфекционной патологии, обусловленной вирусом Varicella zoster, на примере города Москвы
По ориентировочным расчетам, проведенным в 2017 году, экономический ущерб только от 35 инфекционных болезней превысил 627 млрд. рублей [40] (табл.8). По сравнению с предыдущим годом абсолютные стоимостные показатели экономического ущерба, нанесенного инфекционной патологией, в 2017 году возросли на 1,95% (по данным Росстата индекс инфляции в 2017 году составил 2,5%).
Как и в предыдущем году, в 2017 году ветряная оспа заняла пятое ранговое место по нанесенному экономическому ущербу, уступив лишь острым респираторным вирусным инфекциям, туберкулезу, ВИЧ-инфекции и острым кишечным инфекциям неустановленной этиологии.
Динамика рейтинговых показателей величин экономического ущерба, нанесенного отдельными инфекционными болезнями в 2007-2017 гг. (табл.9), показала, что на протяжении более чем десятилетия ветряная оспа стабильно занимает одно из ведущих мест при ранжировании экономической значимости.
Подобная динамика свидетельствует о настоятельной необходимости в условиях ограниченного бюджетного финансирования здравоохранения при планировании противоэпидемической деятельности направлять усилия на борьбу с ветряной оспой.
Объем, длительность и характер лечения ветряной оспы существенно зависит от того, в какой клинической форме протекает заболевание, поэтому на первом этапе исследования предприняли расчет прямых затрат при различных по степени тяжести форм заболевания. Характеристика клинических форм ветряной оспы представлена в табл.10.
Для того, чтобы рассчитать «стандартную» величину медицинских затрат на один случай ветряной оспы, необходимо было провести анализ структуры регистрируемых клинических форм острой инфекции Varicella zoster. Был выявлен существенный дефицит подобных статистических данных, опубликованных в литературных источниках. В таблице 12 представлены некоторые из доступных для анализа результатов отечественных и зарубежных исследований.
По данным зарубежных исследователей показатель госпитализации больных ветряной оспой всех возрастных групп колеблется от 4,0 до 6,1% [91,128,137].
Исходя из перечисленных данных, средневзвешенная величина прямого ущерба от заболевания ветряной оспой (без учета затрат на лечебное питание) составила 13705,3 руб.(табл.13)
С учетом рассчитанной величины на один случай ветряной оспы и при условии проведения лечения строго по утвержденному протоколу только общий прямой ущерб от случаев инфекции в Российской Федерации в 2017 году составил 11 763,98 млн руб., в городе Москве 565,25 млн руб.
Очевидно, что, принимая во внимание допущения, о которых было сказано в разделе «Материалы и методы», реальная стоимость прямого ущерба от случая ветряной оспы превышает рассчитанный показатель, что необходимо учитывать при оценке экономической целесообразности вакцинопрофилактики данной инфекции.
Актуальность опоясывающего лишая обусловлена:
- высокой пораженностью лиц старшего возраста;
- высокой вероятностью развития длительных и тяжелых осложнений в виде постгерпетической невралгии (ПГН) у значительной части заболевших;
- тяжелым клиническим течением и частыми рецидивами у иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ-инфицированные, пациенты с онкологической патологией и др.);
- ростом экономической значимости в связи с увеличением пенсионного возраста и продолжительности жизни.
Объем, длительность и характер лечения существенно зависит от тяжести клинического течения опоясывающего лишая, поэтому был проведен расчет прямых затрат при формах заболевания, различных по степени тяжести. Характеристика клинических форм опоясывающего лишая представлена в табл.14.
Для определения «стандартной» величины медицинских затрат на один случай опоясывающего лишая использовали данные о госпитализации при данной патологии из зарубежных литературных источников. В частности, было установлено, что показатель госпитализации находится на уровне 8,7-11- 13,4% [91,113,128].
В то же время в собственных исследованиях (см. главу 3) на примере ситуации в Москве показано, что показатель госпитализации больных опоясывающим лишаем находился на уровне 30%. При этом около 30% случаев опоясывающего лишая наблюдались у лиц молодого трудоспособного возраста и детей, по меньшей мере, у половины из которых опоясывающий лишай протекает без осложнений, поэтому частоту регистрации легких клинических форм опоясывающего лишая мы приняли за 15%.
С учетом этих данных средневзвешенная величина прямого ущерба от заболевания опоясывающим лишаем (без стоимости лечебного питания) составила 105 346,0 руб.(табл.16).