Эмоциональные расстройства у мужчин, больных ишемической болезнью сердца, с нарушениями сексуальной функции : Емоційні розлади у чоловіків, хворих ішемічною хворобою серця, з порушеннями сексуальної функції

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

УДК 616.89-02:116.12-005.4:159.923

ПЕТРЕНКО Вячеслав Юрьевич

эмоциональные расстройства у мужчин,
больных ишемической болезнью сердца,
с нарушениями сексуальной функции

19.00.04 Медицинская психология

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
КРИШТАЛЬ Валентин Валентинович
Доктор медицинских наук, профессор
МИХАЙЛОВ Борис Владимирович

Харьков 2009

СОДЕРЖАНИЕ

Содержание

2

Сокращения, которые использовались в тексте

4

Введение

5

Глава 1. Обзор литературы.

11

1.1. Современные представления о нарушениях психической сферы у больных ишемической болезнью сердца

11

1.2. Нарушения сексуальной функции у больных сердечно сосудистыми заболеваниями

20

1.3. Терапевтические подходы в отношении эмоциональных расстройств у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции

25

Глава 2. Общая характеристика обследуемого контингента и методы проведенных исследований

36

2.1. Общая характеристика обследованного контингента

36

2.2. Методы проведенных исследований

42

Глава 3. Клиническая характеристика нарушений психической сферы у больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сексуальной функции

51

Глава 4. Патопсихологические особенности мужчин, больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сексуальной функции

71

Глава 5. Нарушения сексуальной функции у больных ишемической болезнью сердца

101

Глава 6. Психотерапевтическая коррекция больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сексуальной функции

110

6.1. Система психотерапевтической коррекции эмоциональных расстройств у мужчин, больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сексуальной функции

110

6.2. Оценка эффективности системы психотерапевтической коррекции для больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сексуальной функции

125

заключение

132

ВЫВОДЫ

145

Указатель литературы

147

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ряда авторов больные ИБС составляют 35 % среди часто и длительно бо­леющих и около 20 % всех госпитализированных, причем в последние десятилетия эта патология нередко стала выступать в качестве главной при­чины заболеваемости и смертности среди населе­ния цивилизованных стран. Растет и количество больных ИБС наиболее активного возраста [1 6].
Эмоциональные перенапряжения, обусловленные нарастанием темпа жизни, урбанизацией, информационными перегрузками, адинамией и т.п., являются одной из ведущих причин все возрастающих невротических и особенно сердечно-сосудистых заболеваний современного человека [7 15]. Именно эмоциональные реакции являются наиболее чувствительным компонентом психической деятельности и сопровождаются специфическим спектром вегетативных и эндокринных проявлений, среди которых сердечно-сосудистым реакциям отводится ведущая роль.
Проблема ИБС имеет огромное не только медицинское, но и социальное значение и привлекает постоянное внимание исследователей. Существует обширная литература, по­священная различным аспектам этой проблемы. В некоторых работах констатируются и возника­ющие у больных ИБС расстройства сексуальной функции: снижение либидо и половой активности, нарушения эрекции и эякуляции, изменение сексу­ального поведения, которые затрудняют лечение основного заболевания и реабилитацию пациентов [16 19].
И хотя нервно-психические нарушения у больных ИБС освещены в целом ряде исследований, аффективная патология у кар­диологических больных, предъявляющих жалобы на сексуальные нарушения, не нашла должного освещения в литературе. В литературе есть данные о том, что суще­ствует достоверная связь эректильной дисфункции с соматиче­скими заболеваниями - болезнями сердца, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, но, кроме того, и с депрессией и употреблением различных медикаментов, в частности психо­тропных препаратов.
Судя по этим данным, нарушение эректильной функции часто представляет собой симптом или следствие другого забо­левания. В качестве причин ее расстройства называют четыре группы соматических заболеваний: 1) эндокринные болезни; 2) сосудистую патологию; 3) органические изменения полового члена; 4) неврологические расстройства.
Даже данные о частоте сексуальных рас­стройств у больных с рассматриваемой патологией разноречивы, а клинический опыт свидетельствует о том, что эти расстройства очень часто сопро­вождают кардиологическую патологию.
Вопросы терапии непсихотических психических расстройств при соматических заболеваниях широко освещена во многих исследованиях [20 25]. Однако проблема восстановления психического здо­ровья больных ИБС с нарушениями сексуальной функции не была предметом специальной разработки, несмотря на то, что ее, бесспорно, следует рассматривать как одно из важнейших условий реабилитации и повышения качества жизни пациентов.
Всё вышеизложенное обусловило необходимость проведения данного исследования.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена согласно плана исследований кафедры сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МОЗ Украины «Здоровье семьи: Причины, механизмы развития, клинические проявления и система психодиагностики, психокоррекции, психопрофилактики его нарушений», № Государственной регистрации 0107 U 002615.
Цель и задачи исследования. Система дифференцированной терапии эмоциональных расстройств у мужчин больных ИБС с нарушениями сексуальной функции на основе комплексного клинического и психодиагностического исследования их клинической структуры и особенностей патопсихологических механизмов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клиническую характеристику и выделить синдромальную структуру эмоциональных расстройств у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции.
2. Определить особенности эмоционально-аффективной сферы и типологические характеристики личности по данным психодиагностических исследований у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции.
3. Установить соотношение невротических расстройств и преморбидных особенностей (акцентуаций личности) и определить степень их взаимного отягощения.
4. Выявить особенности нарушений сексуальной функции в обследованных группах больных.
5. Разработать и апробировать оптимальные терапевтические схемы относительно эмоциональных расстройств у мужчин, больных ИБС с нарушениями сексуальной функции, в зависимости от их клинической структуры и динамики.
Объект исследования эмоциональные расстройства у больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сексуальной функции.
Предмет исследования клинические и патопсихологические особенности эмоциональных расстройств.
Методы исследования. Динамическое наблюдение включало в себя следующий комплекс исследований: клиническое наблюдение больных, в ходе которого оценивалось состояние психической, неврологической и соматической сфер; психодиагностическое исследование с использованием шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), опросника для исследования акцентуированных черт личности (методика Леонгарда-Шмишека в адаптации В.М. Блейхера, 1970), теста дифференциальной самооценки функционального состояния («Самочувствие, Активность, Настроение» САН), опросника А.И. Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни, личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ); системно-структурный анализ сексуального здоровья; клинико-статистический анализ полученных результатов.
Научная новизна полученных результатов.
В работе впервые осуществлено комплексное клиническое и психодиагностическое исследование больных ИБС с нарушениями сексуальной функции. Изучены и сопоставлены особенности эмоциональных расстройств в зависимости от формы соматического заболевания.
Изучена клиническая структура современных форм эмоциональных расстройств у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции, выделены патопсихологические механизмы формирования аффективной симптоматики.
Впервые показана неоднородность эмоциональных расстройств по форме преобладающих нарушений психической сферы. Установлены соотношения тревожной и депрессивной симптоматики в структуре сочетанных эмоционально-аффективных расстройств и определена степень их взаимного отягощения.
Установлена роль индивидуально-типологических особенностей и нарушений эмоционально-аффективной сферы в формировании клинической синдромологии у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции.
Разработаны концептуальные подходы к построению патогенетически обоснованной системы психотерапевтической коррекции в отношении больных ИБС с нарушениями сексуальной функции.
Практическое значение полученных результатов.
В результате проведенных исследований определены клинические варианты синдромологических соотношений компонентов эмоциональных нарушений в структуре непсихотических психических расстройств в зависимости от нозологической принадлежности соматического заболевания.
Выделены критерии диагностики и прогноза эмоциональных расстройств на основе клинико-психопатологических и патопсихологических характеристик у больных ИБС нарушениями сексуальной функции.
Определены содержание и последовательность психотерапевтических мероприятий, направленных на снижение уровней тревожности и депрессии, нормализацию психического состояния и редукцию клинических проявлений заболевания как результата перестройки нарушенных отношений личности.
Доказана эффективность применения сформированных дифференцированных терапевтических мероприятий.
Полученные данные используются в Центральной клинической больнице «Укрзалізниця», городской клинической больнице № 5 г.Сумы, областном психоневрологическом диспансере и городской поликлинике № 8 г. Харькова. Теоретические положения нашли отображение в учебном процессе и лекционных курсах на кафедре психотерапии и кафедре сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МОЗ Украины.
Личный вклад диссертанта.
Автором самостоятельно проведено комплексное исследование эмоциональных расстройств у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции. Самостоятельно проведено клиническое, патопсихологическое обследование всех больных, проведен анализ и сопоставление клинических, психопатологических, экспериментально-психологических данных, а также данных системно-структурного анализа сексуального здоровья. Проведена психотерапевтическая коррекция 170 больным ИБС с нарушениями сексуальной функции. Результаты исследований сгруппированы в таблицы и обработаны с помощью методов математической статистики.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации докладывались на научно практических конференциях Психотерапия, медицинская психология и пограничная психиатрия в системе оказания медицинской помощи” (Харьков 2008), «Физические факторы в медицинской реабилитации на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах» (Харьков 2008), областной научно-практической конференции «Использование психотерапии в общесоматической практике» (Сумы, 2008), заседаниях Харьковского психотерапевтического общества (2007, 2008, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 в специализированных научных изданиях. 3 работы выполнены самостоятельно.

Структура и объем диссертации. Основной текст диссертации изложен на 147 страницах печатного текста. Диссертация состоит из вступления, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, который содержит 284 источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками.

Список літератури

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эмоциональные перенапряжения, обусловленные нарастанием темпа жизни, урбанизацией, информационными перегрузками, адинамией и т.п., являются одной из ведущих причин сердечно-сосудистых заболеваний современного человека. Именно эмоциональные реакции являются наиболее чувствительным компонентом психической деятельности и сопровождаются специфическим спектром вегетативных и эндокринных проявлений, среди которых сердечно-сосудистым реакциям отводится ведущая роль.
Проблема ИБС имеет огромное не только медицинское, но и социальное значе­ние. В ряде работ констатируются возника­ющие у больных ИБС расстройства сексуальной функции: снижение либидо и половой активности, нарушения эрекции и эякуляции, изменение сексу­ального поведения, которые затрудняют лечение основного заболевания и реабилитацию пациен­тов.
Судя по этим данным, нарушение эректильной функции часто представляет собой симптом или следствие другого забо­левания. В качестве причин ее расстройства называют четыре группы соматических заболеваний: 1) эндокринные болезни; 2) сосудистую патологию; 3) органические изменения полового члена; 4) неврологические расстройства.
Проблему восстановления сексуального здо­ровья больных ИБС бесспорно, следует рассматривать как одно из важнейших условий реабилитации и повышения качества жизни пациентов.
Целью данного исследования явилась разработка системы дифференцированной терапии эмоциональных расстройств у мужчин больных ИБС с нарушениями сексуальной функции на основе комплексного клинико-психопатологического, психодиагностического исследования их клинической структуры и особенностей патопсихологических механизмов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: изучить клинико-психопатологическую характеристику и выделить синдромальную структуру эмоциональных расстройств у больных ИБС; определить особенности эмоционально-аффективной сферы и типологические характеристики личности по данным психодиагностических исследований у больных ИБС; установить соотношение невротических и личностных расстройств и определить степень их взаимного отягощения; выявить особенности нарушений сексуальной функции. в обследованных группах больных; разработать и апробировать оптимальные терапевтические схемы относительно эмоциональных расстройств у мужчин, больных ИБС с нарушениями сексуальной функции, в зависимости от их клинической структуры и динамики.
Нами были исследованы 240 мужчин, больных ИБС с нарушениями сексуальной функции в возрасте от 35 до 60 лет. Больные были распределены на 3 группы соответственно клиническим формам ИБС.
І форма ИБС (1-я группа) стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) І- ІІ, в анамнезе инфаркт миокарда. Приступы стенокардии беспокоили больных от 2 раз в день до 2-3 раз в месяц и были связаны с физическим или эмоциональным напряжением. Группу составили 100 человек всех больных ИБС.
ІІ форма ИБС (2-я группа) стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс І- ІІ без инфаркта миокарда в анамнезе. Приступы стенокардии возникали у больных от 1 раза в 7-10 дней до 1 раза в 1-2 месяца и провоцировались в основном физической нагрузкой. Группу составили 100 человек.
ІІІ форма ИБС (3-я группа) постинфарктный кардиосклероз. Эту группу составили лица, имевшие в анамнезе инфаркт миокарда. Жалобы на боли в сердце они не предъявляли. Группа включала 40 человек.
Контрольную группу составили 50 мужчин с наличием сексуальных расстройств без признаков заболевания ИБС.
Динамическое наблюдение включало в себя следующий комплекс исследований: клиническое и клинико-психопатологическое наблюдение больных, в ходе которого оценивалось состояние психической, неврологической и соматической сфер; психодиагностическое исследование; системно-структурный анализ сексуального здоровья; клинико-статистический анализ полученных результатов.
Клинико-психопатологические обследование позволило выявить психические нарушения у всех больных ИБС с сексологическими нарушениями. При этом психические нарушения были представлены расстройствами невротического уровня со значительным участием аффективных компонентов.
Наиболее распространенными у больных всех исследуемых групп были жалобы на психическую и физическую утомляемость (83,75±2,38%), раздражительность (78,75±3,22%), невозможность контроля аффекта (58,75±3,18%), частые смены настроения (53,33±3,22%), общую слабость (50,83±3,23%). У больных 1-й группы значимо чаще встречались снижение фона настроения (81,00±3,92% при 57,00±4,95% и 45,00±7,87% у больных 2-й и 3-й групп соответственно, p<0,001), общая слабость (60,00±4,90% при 46,00±4,98% и 40,00±7,75% соответственно, p<0,05), нарушения сна (64,00±4,80% при 27,00±4,44% и 30,00±7,25% соответственно, p<0,001), трудности в общении (16,00±3,67% при 6,00±2,37% и 5,00±3,45% соответственно, p<0,05). Это, видимо, связано с фиксацией больных ИБС ССИМ на своем состоянии, повышенным вниманием к ощущениям со стороны сердца, а также большей мнительностью, также достоверно чаще встречавшейся у больных 1-й группы в 43,00 ± 4,95 % случаев при 25,00±4,33% (p<0,01) и 22,50±6,60% (p<0,05) у больных 2-й и 3-й групп соответственно.
В целом непсихотические психические расстройства у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции характеризовались широким спектром психопатологических нарушений. Комплексная оценка позволила выделить два основных их варианта: невротические реакции и невротическую депрессию.
У всех обследованных пациентов нами наблюдались невротические реакции, которые характеризовались быстрым развитием, как правило, непосредственно после перенесенной психогении, полиморфизмом клинической картины, умеренной выраженностью. Клинически невротические реакции проявлялись в виде вариантов: фобического, обсессивно-компульсивного, дезадаптации, ипохондрического.
Клиническая картина фобических реакций характеризовалась наличием хронического страха, как правило, с фабулой сексуального содержания. Страх ограничивался определенным фобическим объектом или ситуацией, а сама ситуация при возможности избегалась. Из специфических (изолированных) фобий наблюдалась коитофобия.
Обсессивно-компульсивная реакция характеризовался наличием повторяющихся мыслей или компульсивных действий. Обсессивные сомнения преимущественно касались правильности диагноза и лечения соматического заболевания, обсессивные опасения - сферы профессиональной деятельности и сексуальной сферы. Компульсивные действия (ритуалы) были представлены необходимостью всегда иметь «сердечные» препараты. Часто присоединялись вегетативные симптомы тревоги. Существовала определенная взаимосвязь между обсессивными симптомами и депрессивными проявлениями.
Клиническая картина реакций дезадаптации характеризовалась полиморфизмом, включала в себе депрессивное настроение, тревогу, беспокойство; ощущение невозможности преодолеть ситуацию, а также снижение продуктивности. Иногда отмечались расстройства поведения.
Ипохондрический вариант реакций проявлялся в виде постоянной обеспокоенности возможностью тяжелого и прогрессирующего течения основного соматического заболевания. Внимание обычно фиксировалась на сердечнососудистой системе.
Для 1-й и 2-й групп наиболее частыми были фобические реакции (соответственно у 59,00±4,92% и 41,00±4,92% больных при 32,50±7,41% в 3-й группе, различия достоверны между 1-й и 3-й группами, p<0,01). В 3-й группе значимо чаще регистрировалось ипохондрические реакции (40,00±5,80% случаев, в 1-й и 2-й группах соответственно 19,00±3,92%, p<0,01; 24,00±4,27, p<0,05). Реакции дезадаптации наиболее часто были представлены во 2-й группе (30,00±4,58% больных), при этом статистической значимости различия достигали лишь с 1-й группой (16,00±3,67%, p<0,05).
Наряду с невротическими реакциями у 164 больных (68,33±3,00%) была диагностирована невротическая депрессия. В отличие от невротических реакций невротическая депрессия характеризовалась постепенным формированием в условиях длительной психотравмирующей ситуации и стабильностью клинической картины. В структуре аффективных нарушений у разных больных отмечалось доминирование одного из 3 основных компонентов: тревоги, тоски, апатии при значительном преобладании тревоги (47,50±3,22% случаев).
Тревожный аффект проявлялся в субъективном чувстве внутреннего напряжения, волнения, беспокойства. Как правило, отсутствовали черты витализации. Значительное место в структуре депрессии занимали снижение интереса к общению, замкнутость, ангедония. Особое значение в тревожном варианте невротической депрессии приобретали ипохондрические и собственно депрессивные идеи.
При преобладании тоскливого аффекта больные характеризовали свое настроение как подавленное, печальное. Больные отличались замкнутостью, сужением круга интересов, идеи малоценности сочетались с идеями обвинения окружающих.
Больных с преобладанием апатии отличали отсутствие инициативы, замедленность, монотонность. Для них было присуще снижение желаний, побуждений, безразличие. Астенические проявления были связаны, как правило, с психическим состоянием. Идеи малоценности и ипохондрические идеи занимали в их переживаниях значительное место. Всем этим пациентам была присуща гиперсомния.
Проведенное комплексное патопсихологическое обследования больных ИБС с нарушениями сексуальной функции позволило выявить ряд особенностей, которые принимают участие в формировании расстройств психической сферы.
Анализ данных, полученных с помощью шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности Спилбергера Ханина, позволил установить следующие закономерности. Как в основной, так и в контрольной группах значимо чаще регистрировались высокие уровни реактивной тревоги - у больных ИБС в 77,50 ± 2,70% случаев, у мужчин без ИБС - в 64,00 ± 6,79%, в обеих группах различия с частотой встречаемости низких и умеренных показателей p<0001. У большинства больных ИБС с нарушениями сексуальной функции регистрировался высокий уровень личностной тревожности (73,33 ± 2,85%, различия с частотой встречаемости умеренных и низких уровней p<0001). У мужчин контрольной группы значимо преобладали умеренные показатели личностной тревожности - 72,00 ± 6,35% (p<0001).
Распределение уровней тревоги и тревожности был аналогичным в группах больных ИБС со стабильной стенокардией вне зависимости от наличия в анамнезе инфаркта миокарда. Не встречались низкие уровни этих показателей, статистически значимо преобладали лица с высокими уровнями (p<0001). Чаще встречались высокие уровни в 1-й группе, по показателям личностной тревожности эти различия достигали статистической значимости (p<0,05).
Группа больных ИБС ПК по показателям тревожности занимала промежуточное положение между группами больных ИБС со стабильной стенокардией и контрольной группой. При незначительном преобладании высоких показателей реактивной тревоги (52,50 ± 7,90% при 40,00 ± 7,75% случаев умеренных уровней) значимо преобладали больные с умеренными уровнями личностной тревожности (60,00 ± 7,75%, p<0,01).
Для исследования собственно депрессивного компонента использовалась шкала Гамильтона (HDRS), которая позволяла дать объективную стандартизированную оценку тяжести депрессии.
Хотя клинически признаки невротической депрессии выявлялись у 68,33±3,00% больных, по данным шкалы Гамильтона наличие депрессии было выявлено у всех больных как основной, так и контрольной групп. При близких значениях количества лиц с умеренно выраженной депрессией в контрольной группе преобладали лица с легкой степенью выраженности депрессии (p<0001) и не встречались лица с выраженной депрессией. В основной группе около половины больных (48,34±3,23%) характеризовались наличием выраженной депрессии. Во всех группах не было лиц с тяжелой степенью депрессии.
Большинство больных 1-й группы (71,00±4,54%) характеризовались наличием выраженной депрессии (различия со 2-й и 3-й группами p<0001). Во 2-й группе сопоставимое количество больных обнаруживали наличие выраженной и умеренной депрессии (соответственно 45,00±4,97% и 46,00±4,98%). В 3-й группе преобладали лица с умеренной депрессией 72,50±7,06%, p<0001), около трети (27,50±7,06%) имели легкую депрессию, не встречалась выраженная и тяжелая депрессия.
Таким образом, выраженная депрессия преобладала у больных ИБС ССИМ, умеренная у больных ИБС ПК. Группа больных ИБС СС занимала промежуточное положение с равномерным распределением лиц с умеренной и выраженной депрессией.
Для анализа результатов, полученных с помощью теста дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), было проведено сопоставление частоты регистрации низких показателей самочувствия, активности и настроения в группах обследованных. В целом у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции чаще встречались низкие показатели самочувствия и настроения, чем в контрольной группе. У мужчин с нарушениями сексуальной функции без ИБС несколько чаще регистрировались низкие показатели активности. Большинство больных 1-й и 2-й клинических групп оценивали свое настроение и самочувствие как низкие, значимо реже активность (62,00±4,85% и 60,00±4,90% соответственно в 1-й и 2-й группах, в обоих случаях различия с показателями настроения и самочувствия p<0,001). В группе больных ИБС ПК снижение всех показателей встречалось реже, чем в группах больных со стенокардией. Самочувствие как низкое оценивали лишь 30,00±7,25%, а активность 17,50±6,01% (различия между группами p<0,001).
Для исследования влияния болезни на социальный статус больного, круг его интересов, положение в обществе и микросоциальной среде нами использовался опросник А. И. Сердюка (2002) для изучения самооценки социальной значимости болезни. Анализ полученных данных выявил неоднородность значимости социальных сфер для больных основной и контрольной групп при сопоставимой распространенности социализации болезни в целом по группам.
Так, для больных контрольной группы наиболее распространенными сферами социализации болезни были «ухудшение отношения к больному в семье» и «формирование чувства ущербности» (по 98,00±1,98% безусловно положительных ответов), «ограничение удовольствий» (92,00±3,84%), «снижение физической привлекательности» (90,00±4,24%), «ограничение ощущения силы и энергии» (64,00±6,79%). У больных основной группы также наиболее распространенными были сферы «ограничение удовольствий» (94,58±1,46%) и «ухудшение отношения к больному в семье» (82,92±5,90%), кроме того, безусловно положительные ответы чаще всего встречались в сферах «ограничение карьеры» (67,92±3,01%) и «ухудшение отношения к больному на работе» (55,00±3,21%),что не было актуальным для больных контрольной группы.
Однако значимость той или иной социальной сферы для больных ИБС была различной в разных клинических группах. Для больных 1-й и 2-й групп наиболее распространенными сферами были «ограничение удовольствий» (соответственно 100% и 96,00±1,96%), «ограничение карьеры» (82,00±3,84% и 66,00±4,74%), «ухудшение отношения к больному в семье» (73,00±4,44% и 92,00±2,71%), «ухудшение отношения к больному на работе» (62,00±4,85% и 57,00±4,95%). В 3-й группе большинство больных (87,88±5,68%) дали ответ «Безусловно, да» при оценке параметра «ухудшение отношения к больному в семье» (85,00±5,65%) и «ограничение удовольствий» (85,00±5,65%), значимость других сфер не приобретала актуальности для больных ИБС ПК.
Из типов акцентуаций, выделенных с помощью методики Леонгарда-Шмишека, у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции встречалось 9, тогда как у лиц контрольной группы лишь 2 типа. Удельный вес больных ИБС с акцентуациями характера по сравнению с контрольной группой был значимо выше у всех больных основной группы были выявлены акцентуации, в контрольной лишь у 28,00±6,35%, (р<0,001). Наиболее распространенными в основной группе были акцентуации застревающего (6,67±2,85%) и тревожного (23,75±2,75%) типов, затем шли педантическая (14,17±2,25%), дистимическая (12,08±2,10%) и эмотивная (10,42±1,97%) акцентуации, не встречался гипертимный тип акцентуации.
В 1-й группе больных наиболее распространенными были педантическая (34,00±4,74%), застревающая (28,00±4,49%) и тревожная (20,00±4,00%) акцентуации, не встречались дистимический, аффективно-экзальтированный, циклотимический и гипертимный типы. Во 2-й группе преобладали дистимический (29,00±4,54%), тревожный (28,00±4,59%) и застревающий (21,00±4,07%) типы, не встречались демонстративная, педантическая и гипертимная акцентуации. 3-я группа больных характеризовалась преобладанием лиц с застревающей (37,50±4,84%) и тревожной (22,50±6,60%) акцентуациями, не встречались демонстративная, педантическая, дистимическая и гипертимная акцентуации.
Отношение к болезни в значительной степени определяет эмоционально-аффективное реагирование, уровень заинтересованности в лечебном процессе, социальное функционирование, формирование невротических реакций, т.е. в конечном итоге характер и эффективность способов индивидуально-психологической адаптации к болезни. Наиболее распространенными среди больных ИБС с нарушениями сексуальной функции по данным методики ЛОБИ были тревожный и эргопатический типы отношения к болезни.
Наличие тревожного типа отношения к болезни у 33,00±4,70%, 29,00±4,54% и 22,50±6,60% больных 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно свидетельствовало о непрерывном их беспокойстве и мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений и неэффективности лечения, поисках новых специалистов и способов лечения, тревожном настроении и угнетенности.
Ипохондрический тип отношения к болезни, выявленный соответственно у 24,00±4,27%, 19,00±3,92% и 17,50±6,01% больных ИБС ССИМ, ИБС СС, ИБС ПК, свидетельствовал о сосредоточенности на субъективных болезненных ощущениях, преувеличении своих страданий, сочетании стремления лечиться и неверия в успех.
Больных с эргопатическим типом отношения к болезни (14,00±3,47%, 19,00±3,92%, 20,00±6,32% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах) характеризовало стремление «уйти от болезни в работу», полная самоотдача труду, зачастую с ущербом для своего здоровья вследствие неполноценного обследования и нерегулярного лечения.
Анализ состояния сексуальной функции показал, что у всех больных наблюдалась эректильная дисфункция, однако лишь у пациентов 1-й группы это расстройство имелось и до возникновения ИБС. Либидо было нарушено после заболевания у большинства мужчин, причем у подавляющего большинства в 1-й и почти у всех в 3-й группе обследованных. Сексуальную неудовлетворенность ощущали все мужчины 2-й и 3-й групп, отсутствие этого чувства у пациентов 1-й группы, видимо, была связана с их слабой половой конституцией. Стертый оргазм при ИБС отмечался у большинства обследованных 1-й и у всех обследованных 3-й. Преждевременная эякуляция отмечалась у около трети мужчин 1-й группы и до болезни, у части из них появилось и задержанное семяизвержение. Для всех обследованных явилось характерным снижение сексуальной активности, которое, в свою очередь, наряду со снижением эрекции и сексуального удовлетворения, явилось наиболее частым следствием ИБС.
Следует отметить также, что вне зависимости от возрастной группы, все сексуальные нарушения были более выраженными у больных со стабильной стенокардией напряжения с инфарктом миокарда в анамнезе, а также с постинфарктным кардиосклерозом.
Для коррекции выявленных эмоциональных расстройств у обследованных нами больных была разработана комплексная дифференцированная система психотерапевтического воздействия для разных групп, которая включала в себя комплекс приемов рациональной, гипносуггестивной, личностно-реконструктивной и семейной психотерапии. Использовались оригинальные программы, содержащие психотерапию с конкретно-индивидуализированным компонентом.
Рациональная психотерапия использовалась нами для трансформации представлений больного о характере болезненного состояния, выявления и коррекции характера конфликта между личностью и окружением.
Использование гипнотерапии, как компонента интегративной психотерапии, было обусловлено ее способностью в наиболее высокой степени реализовывать суггестивное воздействие, направленное на снятие эмоциональной напряженности, улучшение соматического состояния, коррекции эмоционального состояния.
Для реконструкции нарушенных отношений личности, дезактуализации психотравмирующей ситуации, восстановления социального функционирования использовалась личностно-реконструктивная психотерапия.
Для социально-психологической адаптации в семье использовалась семейная психотерапия, в ходе которой супруги овладевали навыками позитивной коммуникации и способами совместного решения возникающих проблем.
В среднем за курс лечения каждый пациент проходил 8-10 сеансов психотерапии в группе, 4-6 сеансов семейной психотерапии и 7-8 индивидуальных сеансов, и получал дальнейшие психопрофилактические рекомендации.
Комплексная система психотерапевтической коррекции по разработанным нами схемам была проведена 170 больным ИБС с нарушениями сексуальной функции, их них 70 больным ИБС ССИМ, 70 ИБС СС, 30 ИБС ПК. У 70 больных группы сравнения терапия ограничивалась стандартными схемами фармакотерапии.
После проведения терапии проводилось повторное клиническое обследование больных, а также экспериментально-психологическое с помощью шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы Гамильтона для оценки депрессии, теста дифференциальной самооценки функционального состояния (САН).
В основных группах в процессе терапии было достигнуто значительное улучшение состояния у 140 больных (82,35±2,92%), незначительное улучшение у 22 (12,94±2,57%), у 8 больных (4,71±1,62%) не удалось достичь позитивного изменения состояния.
В группе сравнения значительное улучшение состояния отмечалось у 36 больных (51,43±5,97%, различия с основной группой p<0,001), незначительное улучшение у 28 (40,00±5,86%), у 6 больных (8,57±3,35%) не удалось достичь позитивного изменения состояния.
По результатам катамнестического наблюдения, проводившегося на протяжении двух лет, были получены такие данные. Среди больных основной группы, у которых в процессе терапии было достигнуто значительное улучшение состояния, через 1 год рецидивы эмоциональных расстройств были диагностированы у 11 больных (6,47±1,89%), через 2 года еще у 5 (2,94±1,30%). Таким образом, из 170 больных, которым была проведена комплексная дифференцированная терапия по разработанным нами схемам, у 124 (72,94±3,41%) был достигнут стойкий терапевтический эффект, сохранявшийся на протяжении двух лет. Таким образом, включение системы психотерапевтических мероприятий в комплексную терапию эмоциональных расстройств у больных ИБС с нарушениями сексуальной функции повышает эффективность проведенного лечения.

ВЫВОДЫ

1. В диссертации дано теоретическое обобщение и новое решение научной задачи разработки системы дифференцированной терапии эмоциональных расстройств у мужчин, больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сексуальной функции на основе комплексного клинического и психодиагностического исследования их клинической структуры и особенностей патопсихологических механизмов.
2. Психопатологическая структура у больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сексуальной функции характеризуется наличием аффективных расстройств (невротическая депрессия у 65,00±3,08% больных) и невротических реакций (фобическая 47,08±3,22%, обсессивно-компульсивная 5,83±1,51%, ипохондрическая 24,58±2,78%, дезадаптации 22,50±2,70%).
3. Больные ишемической болезнью сердца с нарушением сексуальной функции характеризуются преобладанием высокого уровня реактивной тревоги (77,50±2,70%). Высокий уровень личностной тревожности при этом регистрируется лишь у больных со стабильной стенокардией (82,00±2,72%), больные с постинфарктным кардиосклерозом отличаются умеренным уровнем личностной тревожности (30,00±7,25%).
Выраженная депрессия регистрируется у 58,00±3,49% больных ишемической болезнью сердца (стабильная стенокардия), тогда как для больных постинфарктным кардиосклерозом характерны показатели умеренно выраженной депрессии (72,50±7,06%).
Большинство больных ишемической болезнью сердца, стабильная стенокардия, оценивают свое самочувствие, активность и настроение как низкие (соответственно 84,50±2,56%, 61,00±3,45%, 87,00±2,38%), тогда как больные постинфарктным кардиосклерозом как низкое оценивают лишь настроение (62,50±7,65%).
4. Степень влияния ишемической болезни сердца с нарушениями сексуальной функции на социальное функционирование больных составляет 42,50±3,19% и не имеет значимых различий между клиническими группами. При этом структура данного влияния характеризуется высоким уровнем как витализации (значимость сферы «ограничение удовольствий» 94,58±1,46%), так и социализации (значимость сферы «ухудшение отношения в семье» 82,92±5,90%).
Наиболее распространенными среди больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сексуальной функции являются тревожный (29,58±2,95%), ипохондрический (20,83±2,62%) и эргопатический (17,08±2,43%) типы отношения к болезни.
5. При всех формах заболевания чаще всего наблюдаются застревающий (26,67±2,85%) и тревожный (23,75±2,75%) типы акцентуации и реже всего демонстративный (2,08±0,92%), циклотимический (2,92±1,09%), возбудимый (3,75±1,50%) и экзальтированный (4,17±1,67%) типы.
6. Для всех обследованных характерно снижение сексуальной активности, которое наряду со снижением эрекции и сексу­ального удовлетворения, является самым частым следствием ишемической болезни сердца. Независимо от возрастной группы все сексуальные расстройства более выражены у больных со стабильной стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом.
Разработанные схемы лечения включают психотерапию с применением рациональной, гипносуггестивной, личностно-реконструктивной и семейной психотерапии. Апробация предложенной системы терапии доказала ее высокую эффективность у 82,35±2,92% больных, при этом стойкий терапевтический эффект на протяжении двух лет сохраняется у 72,94±3,41% больных.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Чабан О. С. Психосоматичні розлади / О. С. Чабан // Таврический журнал психиатрии. 2004. V. 8, № 4 (29). С. 38-48.
2. Непсихотические психические расстройства у больных с хронической сердечной недостаточностью / В. А. Абрамов, Е. М. Денисов, Т. Л. Ряполова [и др.]. // Український медичний альманах. 2005. № 4 (додаток). С. 9-12.
3. Табачников С. И. Клинико-психопатологический и биохимический статус больных кардиальным неврозом / С. И. Табачников, В. С. Первый. // Укр. вісн. психоневрології. 2005. Т. 13, вип. 3 (44). С. 44-48.
4. Михайлов Б. В. Соматоформные расстройства / Б. В. Михайлов. // Здоров’я України. 2007. №6/1. С. 27-28, 53-55.
5. Напрєєнко О. К. Тривожні та депресивні розлади в кардіологічній практиці / О. К. Напрєєнко, О. Ю. Поліщук, О. М. Пендерецька. // Український вісник психоневрології. 2008. Т. 16, вип. 4 (57). С. 57-60.
6. Маркова М. В. Медико-психологічні аспекти розвитку та перебігу хвороб системи кровообігу / М. В. Маркова. // Неврология и психиатрия. 2008. № 243. С. 7174.
7. Марута Н. А. Невротические депрессии (клиника, патогенез, лечение): Монография. / Н. А. Марута, В. В. Мороз. Харьков: Арис, 2002. 144 с.
8. Юрьева Л. Н. История. Культура. Психические и поведенческие расстройства. / Л. Н. Юрьева. Киев: Сфера, 2002. 314 с.
9. Сердюк О. І. Непсихотичні форми порушень психічної сфери у хворих на хронічні соматичні захворювання (клініка, систематика, критерії діагностики та принципи терапії) : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук : спец. 14.01.16 «Психіатрія» / О. І. Сердюк. Харків, 2003. 29 с.
10. Мішиєв В. Д. Сучасні депресивні розлади: Керівництво для лікарів. / В. Д. Мішиєв. Львів : Мс, 2004. 208 с.
11. Шестопалова Л. Ф. Клініко психологічні аспекти переживання людини життевонебезпечних сітуацій / Л. Ф. Шестопалова. // Реабилитпция и абилитация человека. Интегративно-информационные технологии: Сборник материалов научных работ / Под ред. В. Н. Казакова Киев : КІВЦ, 2004. С. 448-457.
12. Панченко О. А. Проблема клиники соматоформных расстройств / О. А. Панченко, Е. А. Пугач // Український медичний альманах. 2005. №4. С. 186187.
13. Самохвалов А. В. Клинико-психопатологические особенности соматоформной вегетативной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы (F 45.30) у лиц молодого возраста / А. В. Самохвалов // Укр. вісн. психоневрології. 2006. Т. 14, вип. 3 (48). С. 5154.
14. Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы актуальность исследований и сопутствующие проблемы / В. Л. Гавенко, А. В. Самохвалов, В. М. Синайко, Т. П. Мозговая // Укр. вісн. психоневрології. 2007. Т. 15, вип. 1. С. 6466.
15. Пшук Н. Г. До питання про якість життя хворих на соматизовані депресивні розлади / Н. Г. Пшук, Г. Я. Пшук // Психотерапія, медична психологія і гранична психіатрія в системі надання медичної допомоги : матеріали наук.-практ. конф. Х., 2008. С. 122123.
16. Бабюк И. А. Психические и соматические расстройства в нарушении сексуального здоровья / И. А. Бабюк. Донецк : Донеччина, 2002. 216 с.
17. Кришталь В. В. Сексология : учеб. пособие / В. В. Кришталь, С. Р. Григорян. М. : Per Se, 2002. 879 с.
18. Луценко А. Г. Нарушение психосексуального развития разновидность психического дезонтогенеза / А. Г. Луценко, М. В. Маркова. // Архів психіатрії. 2002. № 2 (29). С. 119123.
19. Причини виникнення та принципи корекції сексуальної дисгармонії подружньої пари, в якій чоловік страждає на астено-невротичний розлад / [І. Й. Влох, Л. В. Рахман, Р. І. Білобривка та ін.] // Укр. вісн. психоневрології. 2006. Т. 14, вип. 3 (48). С. 3436.
20. Бітенський В. С. Нові можливості терапії тривожно-депресивних розладів / В. С. Бітенський, Є. В. Мельник. // Укр. вісн. психоневрології. 2002. Т. 10, вип. 3. С. 6062.
21. Козидубова В. М. Некоторые организационные вопросы по оказанию семейным врачом помощи больным с психическими расстройствами / В. М. Козидубова, Э. Н. Барычева // Укр. вісн. психоневрології. 2002. Т. 10, вип. 1. С.