Современные подходы к улучшению качества медицинской помощи детскому населению на уровне первичного звена здравоохранения Тайницкая, Эльвира Викторовна

Короткий опис

Тайницкая Эльвира Викторовна. Современные подходы к улучшению качества медицинской помощи детскому населению на уровне первичного звена здравоохранения: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.02.03 / Тайницкая Эльвира Викторовна;[Место защиты: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения].- Москва, 2014.- 169 с.
Современные подходы к улучшению качества медицинской помощи детскому населению на уровне первичного звена здравоохранения Тайницкая, Эльвира Викторовна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Тайницкая, Эльвира Викторовна
Ведение.......................................................................................5

Глава 1. Современное состояние обеспечения высокого качества медицинской помощи (структура, процесс, результат) на различных уровнях.....................................................................................11

1.1. Методологическое обоснование обеспечения и улучшения качества медицинской помощи............................................................11

1.2. Планирование, финансирование, кадровые ресурсы систем здравоохранения, выбор критериев результатов как основа управления качеством медицинской помощи................................................24

Глава 2. Методология и основные принципы анализа........................43

2.1. Программа, материалы, методы, база и объемы исследования........................................................................43

2.2. Краткая характеристика экологического состояния окружающей среды г. Ярославля и особенности Дзержинского района г. Ярославля............................................................................61

2.3. Краткая характеристика базы исследования - многопрофильной детской поликлиники Дзержинского района г. Ярославля...............66

Глава 3. Предотвратимые потери здоровья как основа планирования первичной медико-санитарной помощи............................................69

3.1. Основные показатели здоровья детского населения..................69

3.1.1. Заболеваемость детей первого года жизни............................69

3.1.2. Заболеваемость детей в возрастах 0-14 лет............................76

3.2. Характеристика качества медицинской помощи по результатам внутренней и внешней оценки..................................................92

Глава 4. Рейтинговая оценка деятельности врача-педиатра участкового

в системе управления качеством медицинской организации..............102

4.1. Характеристика педиатрических участков с позиции качества и эффективности медицинской помощи........................................102

4.2. Результаты внедрения мотивационного механизма рейтинговой

оценки деятельности в 2010-2011 гг...........................................108

Глава 5. Современные организационные подходы к улучшению качества медицинской помощи детям с ограниченными возможностями...........................................................................113

5.1. Основные показатели впервые установленной инвалидности детского населения в 2007-2011 гг............................................113

5.2. Оценка впервые установленной детской инвалидности по одногодичным возрастным интервалам.......................................117

5.3. Объемы медицинской помощи, оказанной детям с ограниченными возможностями в амбулаторно-поликлинических условиях, и оценка ее эффективности......................................................................121

Заключение...............................................................................136

Выводы.....................................................................................137

Практические рекомендации...........................................................140

Список литературы.....................................................................141

Приложения........................................................................................................152

Приложение 1. Основные показатели заболеваемости детского населения,

проживающего в Дзержинском районе г. Ярославля 2007-2011 гг.........152

Приложение 2. Современное экологическое состояние окружающей среды

промышленного города (на примере города Ярославля).........................158

Приложение 3. Карта экспертной оценки качества медицинской помощи. 160 Приложение 4. Схема формализованного отчета врача-педиатра участкового,

медицинской сестры участковой.....................................................162

Приложение 5. Тест-опрос врача «Обеспечение качества медицинской

помощи»....................................................................................165

Приложение 6. Основные показатели инвалидности детского населения, проживающего в Дзержинском районе г. Ярославля за 2007-2011 гг........166

Список літератури

Введение к работе
Актуальность исследования.Проблема доступности и качества медицинской помощи для современного периода развития России является одной из приоритетных, поскольку в ближайшие десятилетия будет определять демографическое развитие страны, повышение экономических и интеллектуальных возможностей.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что медицинская помощь, оказываемая населению, очень низкого качества и не соответствует научно-обоснованным стандартам (Проект по Улучшению Здравоохранения, США, 2008; Росздравнадзор, 2008; ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава РФ, 2008).
В то же время, по данным В.И.Стародубова, Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой (2006), Э.В.Кондраковой (2009), в нашей стране имеет место недооценка роли отечественного здравоохранения в снижении предотвратимых потерь здоровья, в том числе регионального и местного уровня. При этом исследования посвящены предотвратимым потерям здоровья преимущественно трудоспособного населения. В отношении предотвратимых потерь здоровья детского населения исследования сфокусированы на окончательных потерях младенческой смертности, как на обобщенном показателе социально-демографического развития региона, страны. Предотвратимость детской инвалидности в условиях жестких критериев отбора составляет не более 15% (Т.В.Яковлева, 2005). Еще более проблематичной выглядит оценка предотвратимых потерь здоровья детей вследствие заболеваемости.
В фундаментальных исследованиях под руководством А.А.Баранова,
В.Ю.Альбицкого впервые (2007-2011 гг.) обосновывается необходимость перехода от рассмотрения предотвратимой смертности к оценкам предотвратимых потерь здоровья детского населения.
Многочисленные исследования второй половины 20 века и первого десятилетия 21 века, включая ряд выдающихся Проектов США и совместных Проектов Россия-США 1999, 2001, 2008, труды отечественных ученых О.П.Щепина, В.И.Стародубова, А.Л.Линденбратена, Г.И.Галановой, 2002, Ю.М.Комарова, А.В.Коротковой 2001-2010 гг., американских экспертов под руководством Р.Массуда 1999-2010 гг., позволили обосновать фундаментальные теоретические положения в области обеспечения и улучшения качества медицинской помощи. Исследованиями доказана взаимосвязь улучшения процессов в здравоохранении и социально-демографических результатов: увеличение рождаемости, снижение смертности в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения.
Вместе с тем, отсутствует четкий алгоритм планирования для улучшениямедицинской помощи прикрепленному к лечебно-профилактическому учреждению(ЛПУ) населения, недостаточно учитываются различия в индивидуальной
деятельности медицинских работников первичного звена. Нормативные документы недостаточно отражают организационные аспекты оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) детям-инвалидам. Поиск оптимальных подходов к улучшению медицинской помощи на первичном звене здравоохранения определили цель и задачи данного исследования.
Цель исследования -научное обоснование современных подходов к улучшению качества медицинской помощи детскому населению на первичном звене здравоохранения.
Задачи исследования:
1. Провести анализ заболеваемости детского населения с точки зрения установления достоверности различий показателей заболеваемости прикрепленного к лечебно-профилактическому учреждению детского населения в сравнении с территориальным уровнем, установления предотвратимости потерь здоровья.
2.Оценить качество медицинской помощи на первичном уровне ее оказания, степень удовлетворенности внутренних и внешних потребителей.
3.Обосновать направления улучшения планирования первичной медико-санитарной помощи детскому населению на уровне медицинской организации.
4. Разработать, апробировать и оценить эффективность рейтингового механизма персональной оценки деятельности врача-педиатра участкового.
5.Обосновать критерии, показатели и алгоритм комплексной оценки детской инвалидности и оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения первичного звена.
Научная новизна
-впервые разработан и апробирован рейтинговый механизм персональной оценки деятельности врачей-педиатров участковых в управлении медицинской организацией, доказан положительный эффект его внедрения;
-проведена оценка формирования детской инвалидности по причинам возникновения (заболеваниям) по одногодичным возрастным интервалам; обоснована незавершенность процессов формирования детской инвалидности в 2007-2011 гг. для Дзержинского района г. Ярославля и областного центра и доказано, что в настоящее время этот процесс находится в активной стадии;
-обоснована целесообразность использования комплекса критериев детской инвалидности для оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения первичного звена;
-произведены расчеты возможных экономических потерь из-за выбытия инвалидов с детства из трудовой деятельности и оценен экономический эффект их реабилитации.
Практическая значимость
-разработан комплексный подход к планированию деятельности медицинской организации первичного звена,
-установлена достоверность различий показателей здоровья (заболеваемости) прикрепленного детского населения от территориального уровня,
-разработана методология внутренней оценки качества медицинской помощи детскому населению (экспертная оценка качества медицинской помощи, опрос врачей и родителей детей, получающих помощь в поликлинике).
Внедрение результатов исследования:
данные результатов исследования используются в управлении качеством медицинской помощи Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Детская поликлиника №3»;
методика рейтинговой оценки деятельности врачей-педиатров участковых используется для экономического обоснования ежегодных стимулирующих выплат врачам-педиатрам участковым из средств обязательного медицинского страхования, обоснования кадрового резерва, информирования медицинских работников ЛПУ о качестве медицинской помощи;
результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на цикле повышения квалификации врачей «Контроль качества и безопасности медицинской помощи» (2013 г.), охват включает слушателей г. Ярославля, Ярославской, Костромской, Ленинградской области, г. Петрозаводска.
Апробация результатов исследования:
Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практическойконференции «Амбулаторная педиатрия: сегодня и завтра» (Ярославль, 2010 г.);межвузовской научно-практической дистанционной (on-line) конференции
«Профилактика инвалидности у детей высокого неврологического риска на этапе первичной медицинской помощи» (Москва, 2011 г.), на III Форуме педиатров Ярославской области «Современная педиатрия. Практические аспекты» (Ярославль, 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации.
Личный вклад автора
Автором лично обосновано планирование медицинской помощи прикрепленному детскому населению исходя из достоверности различий показателей заболеваемости детского населения одного из административных районов г. Ярославля - Дзержинского района и г. Ярославля в целом (территориальный уровень). Проведен анализ качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении (далее ЛПУ) на первичном звене здравоохранения, его результаты сопоставлены с результатами анкетного опроса врачей по вопросам обеспечения качества медицинской помощи. Разработана методика рейтинговой оценки персональной деятельности врача-педиатра участкового и проведена оценка эффективности ее внедрения. Обоснована целесообразность использования комплекса критериев детской инвалидности для оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения первичного звена.
Доля участия автора в накоплении информации составляет более 50%, в расчетах, обобщении и анализе материала - до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При планировании первичной медико-санитарной помощи целесообразновключать в качестве индикаторов отклонения показателей состояния здоровьяприкрепленного к ЛПУ детского населения от наименьших для данной территории, атакже показатели качества медицинской помощи.
2. Механизм рейтинговой оценки персональной деятельности врачей-педиатровучастковых позволяет сократить диапазон индивидуальных отклонений в качествеработы врачей первичного звена, а также способствовать улучшению качествамедицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении на основе стандартов.
3. Комплексный подход к оценке детской инвалидности с использованиемсовременных критериев и показателей позволяет отнести детскую инвалидность кчислу критериев эффективности деятельности лечебно-профилактическогоучреждения, территории наряду с демографическими показателями младенческойсмертности, смертности детей от 0 до 14 лет и др.
Объем и структура диссертации.Основное содержание диссертации изложено на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 123 источника, в том числе. 14 зарубежных. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 2 схемами, 33 таблицами, 6 приложениями.
Планирование, финансирование, кадровые ресурсы систем здравоохранения, выбор критериев результатов как основа управления качеством медицинской помощи
Анализ международного опыта показывает, что в большинстве стран с высоким уровнем доходов (страны Европейского Союза, Новая Зеландия, Канада и др.) предоставление широкого спектра медицинских услуг всему населению осуществляется на основе гарантированного выполнения стандартов качества, справедливости и соответствия потребностям [1, 2, 3, 68, 74].
Существующие сегодня системы здравоохранения отличаются по степени сложности, отражая различия в политических и социальных условиях, а также в экономических ресурсах разных стран. Планирование рассматривается как ключевой компонент оказания медицинской помощи. Финансирование и организация помощи оказывают принципиальное значение на планирование (ВОЗ, 2010) [68]. По данным ВОЗ (2008, 2010) в большинстве стран, таких как Канада, Германия, Дания, Франция, Италия, Финляндия, Нидерланды осуществляется децентрализованное планирование объема оказания медицинской помощи на региональном уровне в рамках схем, установленных на центральном уровне. Стратегическое планирование обеспечивается на национальном уровне в Англии, Франции, Италии, Новой Зеландии, выполнение, которого ориентировано от 3 до 10 лет [68, 74, 75]. Централизованное планирование используется в Беларуси, Казахстане, Кыргызстане и др. станах Евро-Азиатского Союза [3]. В европейских странах принятие решения о покрытии расходов на систему медицинского обслуживания превращается сейчас в строго формализованный процесс, в ряде случаев требование проводить оценку медицинских технологий закрепляется законом.
При этом обязательное выполнение стандартов качества связано с финансовым обеспечением стандартов медицинской помощи (во многих европейских странах это клинико-статистическая группировка больных DRG Diagnostic Related Groups), которая предполагает матрицу заболевания, видов помощи и медицинских услуг (процедур, вмешательств) с базовой стоимостью, определенной отдельным соглашением, и установлением тарифов [68, 123].
В европейских странах сложилась методология оценки медицинских технологий для решения широкого круга вопросов - от выбора технологий для включения в систему медицинского обслуживания и способа их применения до методов организации и управления этой системой.
В определении финансирования или возмещения затрат четко определен перечень услуг (базовый набор услуг), на которые имеет право пациент, с различными видами и размерами софинансирования [1, 2, 5, 6]. Софинансирование систем здравоохранения при современной потребности в техническом оснащении отрасли рассматривается в качестве необходимого условия для ее функционирования. Необходимо учитывать, что схемы софинансирования могут негативно влиять на группы населения с низким доходом, ограничивать доступность медицинской помощи. Это может иметь место в странах с низким уровнем доходов подавляющего большинства граждан. В национальном масштабе США L.M.Olson, S. Tang, P. W. Newacheck (2005), G.L. Fairbrother, A.С.Carle, P.W. Newacheck, (2008) доказали, что (Цит. L.M.Olson, S. Tang, P. W. Newacheck): «статус страхования является самым главным и убедительным критерием доступности и потребления помощи для детей»[113, 118]. Дети из низко обеспеченных семей могут иметь меньше возможностей выбора страхового плана, чем дети из высоко обеспеченных семей. По мнению ученых, гибкости программ государственного страхования детей принадлежит более существенная роль, чем трудовой занятости родителей. Следовательно, поддержание страхования здоровья детей, даже в такой высокоразвитой стране, как США, в переходные периоды жизни, такие как, потеря родителем работы, является важным для оптимальной помощи здоровью, необходимым в периоды экономических кризисов и роста безработицы, особенно для этнических групп населения, мигрантов, их детей [112, 113, 118]. Наиболее сложными в обеспечении качества медицинской помощи являются вопросы оплаты труда медицинских работников. Для врачей важны два условия, во-первых, чтобы система оплаты труда обеспечивала им достойный доход и, во-вторых, вознаграждала их за обеспечение услуг высокого качества. По данным on-line-опроса 24 216 врачей США из 25 областей специальности (Pediatrician Compensation Report: 2012 Results from «Medscape» 04.05.12), врачи повсеместно приблизительно равномерно ощущают себя должным образом вознагражденными [119]. Педиатры, вознаграждение которых является самым низким из опрошенных специалистов, были равномерно разделены в 2011 г.: 52% из них ощущали то, что они вознаграждены достаточно. Мужчины врачи педиатры заявили о средней заработной плате 180 000 $ в сравнении с 137 000 $ у женщин. Дифференциация у врачей - педиатров составила 32%. Повсеместно мужчины врачи зарабатывали на 40% больше, чем их коллеги женщины.
Международные исследования показывают, что системы оплаты труда медицинских работников разделяются на три группы: гонорарный принцип оплаты труда, оплата за каждого пролеченного больного и оклад (Комаров Ю.М., 2003; Индейкин Е.Н., 2004; Род Шифф, Рейчел Брукс, 2011; Алексеев В.А., Борисов К.Н., 2011) [1, 25, 33, 106].
1.Гонорар за услугу. Основными вариантами здесь являются а) рыночная цена; б) стандартная оплата за каждый случай лечения (например, в соответствии с DRG Diagnostic Related Groups в США, странах Европейского Экономического Сотрудничества - такая оплата часто используется при оплате услуг больниц, может использоваться для оплаты труда индивидуальных врачей, в) оплата по стандарту качества - это новая система, предусматривает несколько уровней медицинской практики, начиная от обязательного минимума до уровня «наилучшей практики» (например, в случае проведения клинических аудитов больных с сердечнососудистыми заболеваниями). Недостатком гонорарного принципа является завышение объемов медицинской помощи. При этом возможен так называемый «спровоцированный врачами спрос»[1, 32, 75, 119].
2.Оплата за каждого пролеченного больного является фиксированной платой за медицинское обслуживание одного пациента за фиксированный период времени (например, год). Здесь врачи используются как независимые контрактанты. Оплата по этой системе используется в Австрии, Великобритании, Дании, Италии, Испании, Нидерландах, Швеции и Ирландии, для организаций для ассоциаций независимых практиков запада США [106, 119]. В контракте в обязательной части фиксируется численность, структура прикрепленного населения (каждая возрастно половая группа имеет свой коэффициент потребления, причем наибольший коэффициенты имеют дети и престарелые), объемы гарантированной медицинской помощи, в т.ч. количество профилактических осмотров и случаев оказания скорой и неотложной помощи и дополнительные услуги [5, 33, 106]. Кроме того, в контракте зафиксирован гарантированный уровень качества медицинской помощи. (Цит. Ю.М.Комарова, 2003): «Эту целесообразную комбинацию вполне можно использовать и в наших условиях для оплаты труда врачей общей практики» [33]. Системы оплаты за пролеченного больного на практике сочетается с другими формами вознаграждения. Британские врачи общей практики до 2003 г. получали немногим более половины своего дохода по данной системе, большую часть остального по системе гонорара за услугу [5]. 3. Наиболее простой системой оплаты труда является оклад. Она используется для оплаты труда врачей первичного звена в Финляндии, Греции, Исландии, Норвегии, Португалии, Испании, Швеции и Турции, а также в наименьших масштабах в Великобритании, является основой формой оплаты труда врачей в России.