Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению Эккерт, Наталья Владимировна

Короткий опис

Эккерт, Наталья Владимировна. Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.02.03 / Эккерт Наталья Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"].- Москва, 2010.- 408 с.: ил
Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению Эккерт, Наталья Владимировна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор медицинских наук Эккерт, Наталья Владимировна
Введение.

Глава 1. Организационные и социально-медицинские проблемы паллиативной помощи инкурабельным больным (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины.

3.1. Медико-философский анализ проблем эвтаназии и паллиативной медицины.

3.2. Результаты социологического исследования отношения населения к эвтаназии.

3.3. Результаты социологического исследования отношения организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа к эвтаназии.

Глава 4. Организация паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.

4.1. Организация помощи инкурабельным больным: начальный этап развития паллиативной помощи населению в Российской Федерации.

4.2. Общая характеристика состояния и развития паллиативной помощи в Российской Федерации.

4.3.Формы и методы организации паллиативной помощи в России.

4.3.1. Территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи.

4.3.2. Организация работы хосписов.

4.3.3. Отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных больниц.

4.3.4. Внебольничная паллиативная помощь.

4.3.4.1. Выездные бригады.

4.3.4.2. Хосписы на дому.

4.3.4.3. Кабинеты противоболевой терапии.

4.4. Паллиативная помощь в системе медико-социальной помощи.

4.4.1. Больницы (дома, отделения) сестринского ухода.

4.4.2. Отделения «Милосердия».

Глава 5. Результаты социологического исследования проблем паллиативной помощи.

5.1. Результаты социологического исследования мнения населения о паллиативной помощи.

5.2. Результаты социологического исследования мнения организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа о проблемах паллиативной помощи.

Глава 6. Синдром «эмоционального выгорания» у медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь, и основные направления его профилактики.

6.1. Факторы, влияющие на развитие синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников.

6.2. Результаты изучения синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи.

6.3. Основные направления профилактики синдрома «эмоционального выгорании» у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи.

Глава 7. Пути оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным.

7.1. Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи.

7.2. Актуальность развития этико-образовательного компонента паллиативной помощи инкурабельным больным в медицинских образовательных учреждениях.

Список літератури

Результаты социологического исследования отношения населения к эвтаназии
Термин «паллиативная медицина» происходит от слова pallium (лат. - оболочка, защита, покрытие) и может быть переведен как «медицина, которая защищает».
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (1990 г.) «Паллиативная помощь - это активная всеобъемлющая помощь больным с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. ... Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем...Целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни больных и членов их семей».
Основное положение паллиативной помощи заключается в том, что каждый человек имеет право на уважение, лечение и достойные условия жизни и смерти. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны, человек не должен оставаться без помощи и поддержки.
В 2002 г. экспертами ВОЗ было предложено новое определение паллиативной помощи, согласно которому «Паллиативная помощь - это направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, столкнувшихся с трудностями уносящего жизнь заболевания, путем предотвращения страданий и избавления от них благодаря ...тщательной оценке, лечению боли и других проблем (физических, психосоциальных и духовных)». Концепция паллиативной медицины состоит в том, что борьба с болью, решение психологических, социальных и духовных проблем больного приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей. Обращаясь к истории развития паллиативной помощи в Российской Федерации и за рубежом, представляется целесообразным рассмотреть исторические аспекты развития хосписного движения в мире. История развития человеческого общества на протяжении многих веков свидетельствует о неоднозначном отношении врачей различных стран к проблемам тяжелых неизлечимых (инкурабельных) больных. Например, в античные времена многие лекари следовали принципам Гиппократа, помогая только тем больным, которые имели какие-либо шансы на выздоровление, и отказывали в медицинской помощи умирающим больным, ссылаясь на то, что врачи не «должны протягивать свои руки» безнадежно больным, т.к. помощь обреченному больному могла «оскорбить богов», которые вынесли этим людям «смертельный приговор» (Миллиошцикова В.В., Лопанов П.Н., Полишкис С.А., 2003). Словом «хоспис» (от лат. iospes - оказывающий гостеприимство, гость, чужестранец) в древние века обозначали приюты или богадельни, в которых могли найти поддержку (заботу) паломники, заболевшие и истощенные путники. Часто такие хосписы располагались вдоль дорог, по которым проходили пути странников. Прообразом современных хосписов принято считать приюты, возникшие в раннехристианской эпохе в Восточном Средиземноморье. Согласно историческим фактам одним из первых был открыт дом для нуждающихся (хоспис для паломников и больных) римской матроной Фабиолой во второй половине IV века нашей эры (Миллиошцикова В.В., Лопанов П.Н., Полишкис С.А., 2003). В Европе благотворительная деятельность и забота о тяжелых больных и умирающих стала распространяться благодаря христианским канонам. Изучая историю оказания медицинской помощи больным с тяжелыми заболеваниями необходимо отметить, что в средние века при монастырях существовали «приюты», «дома умиротворения», в которые могли обратиться заболевшие и умирающие люди. В XVIII веке в г.г. Лондоне, Венеции, а также в отдельных княжествах Германии, в ряде скандинавских стран были открыты лечебницы, которые оказывали помощь онкологическим больным. Один из самых известных врачей Германии первой трети XIX века Гуфеланд X. в 1806 г., осуждая врачей, относящихся с презрением к умирающим больным, призывал не покидать их до самой смерти, чтобы, по крайней мере, облегчить их страдания (Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К., 2004). Во Франции одна из первых онкологических лечебниц была построена в 1740 г. при больнице Св.Людовика в г. Реймсе. В 1842 г. в г. Лионе (Франция) было создано общество «Калвер», которое объединяло «набожных и милосердных вдов», помогавших ухаживать за больными женщинами в онкологической больнице. В дальнейшем онкологические лечебницы были открыты в г.г. Париже, Сент-Этьене, Марселе, Бордо и Нанси (Новиков Г.А., Чиссов В.И., Прохоров Б.М. и др., 2004). Один из первых приютов для умирающих больных в 19-ом веке был открыт Jeanne Gamier в 1842 г. в Лионе, который назывался «хоспис» или «Голгофа». Спустя несколько десятилетий, в 1879 г. в г. Дублине (Ирландия) Maiy Aikenliead, основательница ордена сестер милосердия, открыла приют девы Марии и назвала его «хосписом». Главной задачей этого хосписа было забота об умирающих больных (Иванюшкин А .Я., Хетагурова А.К., 2004).
Начиная с 1885 г. в Англии было открыто четыре хосписа: «Дом отдохновения» (1885 г.), «Хоспис Святой Троицы» (1891 г.), «Дом святого Луки для бедных умирающих» (1893 г.) и «Хоспис Святого Иосифа» (1905 г.), которые создавались специально для осуществления ухода за умирающими больными (Миллионщикова В.В., Лопанов П.Н., Полишкис С.А., 2003).
В 1905 г. в Лондоне был открыт приют Св.Христофора, в котором большое внимание уделялось оказанию необходимой помощи тяжелым терминальным больным. На , протяжении длительного периода времени именно здесь накапливались медицинские знания и опыт по оказанию паллиативнои помощи умирающим больным. Спустя полвека, в 1967 г. в лондонском приюте Св.Христофора при активном содействии С.Сондерс, основательницы современного хосписного движения, начали оказывать весь комплекс медицинской помощи умирающим, обеспечивая право человека на достойную смерть. Первоначально данный хоспис располагал только стационаром для тяжелых умирающих больных, но впоследствии в 1969 г. была организована выездная служба для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным на дому (Хетагурова А.К., 2003).
В 1952 г. основательница католического ордена сестер милосердия мать Тереза открыла в г. Калькутте (Индия) первый дом для умирающих «Нирмал Хридай» (в переводе с хинди - «чистое сердце») (Йванюшкин А.Я., Хетагурова А.К., 2004).
В 1969 г. была опубликована книга Элизабет Кюблер-Росс «О смерти и умирании», в которой автор высказывала свои взгляды на процесс умирания и смерть тяжелых инкурабельных больных. В последующие годы отмечался значительный интерес общественности и самих медицинских работников к проблемам умирающих больных, эвтаназии и смерти.
В 1972 году в Польше - впервые в одной из социалистических стран стал функционировать хоспис в Кракове.
Общая характеристика состояния и развития паллиативной помощи в Российской Федерации
В связи с тем, что в Российской Федерации в настоящее время не ведется статистический учет больных с различными тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, в том числе - находящихся в терминальной стадии их развития, невозможно представить точную статистику по количеству больных с неонкологическими заболеваниями, находящимися в терминальной стадии развития болезни, и нуждающимися в оказании паллиативной помощи.
Согласно зарубежным исследованиям многие симптомы, наблюдаемые медицинским персоналом на протяжении финальной стадии жизни больных, являются одинаковыми у больных с различными прогрессирующими заболеваниями: помутнение сознания - у 35% больных, бессонница - у 50%, депрессия - у 40%, потеря аппетита - у 70%, затрудненное дыхание - у 50%, тревожность - у 40% больных и др. (Н шбоп I., 2000; Вирджиния А. Гамли, 2009).
Так, например, результаты проведенных за рубежом и в РФ исследований о целесообразности оказания паллиативной помощи больным с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) свидетельствуют о том, в отличие от онкологических заболеваний, течение ХСН характеризуется непредсказуемостью и наступление летального исхода обусловлено сердечной недостаточностью и связанными с ней нарушениями гомеостаза и развитием полиорганной дисфункции. Установлено, что выживаемость больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью на фоне стандартной терапии низкая и сопоставима с показателями выживаемости на фоне химиотерапии у больных с распространенными формами рака. Данное заболевание является неизлечимым, прогрессирующим и, как правило, летальному исходу предшествует финальный период продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, на протяжении которого больных с ХСН беспокоят тяжелые симптомы основного и сопутствующих заболеваний, а также побочные эффекты терапии и тягостные психологические переживания.
Согласно данным Е.Вау1ез, I.Higginson (2005) сердечной недостаточностью страдает более 10% людей в возрасте старше 70 лет. При этом вероятность смертельного исхода у больных в течение 5 лет составляет 80% (больше, чем при многих видах злокачественных опухолей).
В связи с этим для улучшения качества жизни больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью необходимо применение общепринятых принципов паллиативной медицины на основе мультидисциплинарного подхода к оказанию помощи больным, страдающим тяжелыми прогрессирующими хроническими заболеваниями (Hanratty В., 2002; Pantilat S.Z., Steimle A.E., 2004; Quaglietti S., Pham M., Froeiicher V., 2005; Новиков Г.А., Самойленко B.B., Рудой C.B. и др., 2008).
В последние годы врачи-инфекционисты, а также врачи других специальностей стали активно обсуждать вопрос о целесообразности оказания паллиативной помощи больным с ВИЧ/СПИД в связи с тем, что эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает прогрессивно развиваться во многих странах мира. При этом учитывается, что ВИЧ-инфекция характеризуется длительным прогрессирующим течением с неизбежным летальным исходом больных. По данным Всемирной организации здравоохранения общее число людей, живущих с ВИЧ, к концу 2005 г. в мире достигло 40,3 млн. человек. В 2005 г. эпидемия ВИЧ/СПИД унесла жизни 3,1 млн. человек. По данным экспертов, к концу 2007 г. во всем мире проживало 33,2 млн. человек, инфицированных ВИЧ-инфекцией. В Российской Федерации эпидемиологическая обстановка по ВИЧ- инфекции остается тревожной (продолжается выявление новых случаев ВИЧ-инфекции, увеличивается общее число зараженных, растет резервуар данной инфекции, увеличивается количество летальных исходов и т.д.). На 1 марта 2006 г. в стране было зарегистрировано 349.500 случаев ВИЧ- инфекции, на 31 декабря 2007 г. - 408.535 случаев. В 2007 г. коэффициент смертности от ВИЧ/СПИД составил 28 на 100.000 населения Российской Федерации. По данным ФНМЦ ПБ СПИД на 1 апреля 2008 г. в России было зарегистрировано более 445.000 случаев ВИЧ-инфекции; стадия СПИД была диагностирована у 4.450 больных, умерли 25.600 ВИЧ-позитивных больных. Согласно статистическим данным Госкомстата РФ, в январе - октябре 2009 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 11.354 новых случаев, имеющих клиническую картину ВИЧ и 28.398 человек с бессимптомным статусом ВИЧ-инфекции (носительство). При этом помимо увеличения в стране общего числа ВИЧ- инфицированных граждан отмечается значительное увеличение количества больных ВИЧ-инфекцией, требующих стационарного лечения и постоянного ухода вследствие развития тяжелых оппортунистических инфекций, гепатита С, туберкулеза, неврологических осложнений и т.д. (Шахгильдян В.И., Беляева В.В., 2006, 2008). По данным различных исследований установлено, что смертность от новообразований у больных ВИЧ-инфекцией значительно выше, чем у других пациентов. Так, по данным П.В.Лебедева (2008) - показатель смертности ВИЧ-инфицированных горожан в возрасте 35-59 лет от новообразований выше в 19,0 раз, чем в среднем у населения Краснодарского края.
Многие зарубежные и отечественные исследователи считают, что паллиативная помощь должна быть неотъемлемым компонентом комплексной помощи ВИЧ-инфицированным больным в терминальной стадии заболевания (Huggis М.А., Drascic D.D., 2000; O Nei J.F., Selwyn P.A., 2002; Dolin R., Masur H., Saag M., 2003; Шахгильдян В.И., Беляева B.B., 2006, 2008 и др.). Для больных с ВИЧ-инфекцией в терминальной стадии заболевания требуется не только адекватная медицинская помощь (купирование тягостных симптомов заболевания, обезболивание и др.), но и осуществление необходимого ухода, оказание социальной, психологической помощи самому больному и его родственникам и т.д. При этом работа с данным контингентом больных, имеющих значительное снижение функциональных возможностей своего организма, должна осуществляться мультидисциплинарной командой как в специализированных лечебных учреждениях, так и на дому.