Повторные реконструкции пищеварительного тракта после операций на желудке Козлов Валентин Александрович

Короткий опис

Козлов Валентин Александрович. Повторные реконструкции пищеварительного тракта после операций на желудке: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Козлов Валентин Александрович;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 172 с.
Повторные реконструкции пищеварительного тракта после операций на желудке Козлов Валентин Александрович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Козлов Валентин Александрович
ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Цель и задачи работы

Научная новизна

Практическая ценность

Внедрение в практику

Аппробация работы

Публикации

Структура диссертации

Список сокращений

ГЛАВА 1. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

1.1. Исторический экскурс повторных операций на желудке

1.2. Современные представления о реконструктивном этапе в

желудочной хирургии

1.3. Причины повторных операций на желудке

Роль дуоденального пассажа в пищеварении

Болезни оперированного желудка

Рецидив рака желудка

Несостоятельность дигестивных соустий и незавершенная реконструкция

1.4. Современный опыт повторных операций

1.5. Нерешенные вопросы повторной реконструкции

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика общей группы больных

Критерии включения и распределение больных на этапах лечения

Общие данные исследуемой группы

Характер и тяжесть основного заболевания

Жалобы и общее состояние больных

Сопутствующие заболевания

Анамнез заболевания и консервативное лечение

Перенесенные вмешательства на органах брюшной полости

Предшествующие операции на желудке

2.2. Болезни оперированного желудка

2.3. Рак культи желудка и рецидив рака желудка

2.4. Инструментальные методы исследования

Цели и задачи инструментальных методов исследования

Контрастная рентгенография верхних отделов ЖКТ

Компьютерная томография

Эзофагогастродуоденоскопия

Другие методы исследования

2.5. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. МЕТОДОЛОГИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛУДКА

3.1. Цель и особенности повторный: операций на желудке

3.2. Принципы реконструктивной хирургии желудка

3.3. Дизайн и этапы повторны1х операции

3.4. Показания к повторным операциям

3.5. Повторные операции на желудке в НМИЦ

Характер выполненных вмешательств

Вариант повторной реконструкции

3.6. Реконструкция после дистальной резекции и дренирующих желудок операций

3.7. Реконструкция после гастрэктомии

3.8. Реконструкция после проксимальной резекции желудка и операций на кардии

3.9. Выбор пластического материала для реконструкции

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ

4.1. Ближайшие результаты повторных операций на желудке

Интраоперационные осложнения и завершенность повторной

реконструкции

Послеоперационные осложнения и летальность

Совокупная оценка непосредственных результатов

4.2. Отдаленные результаты повторных операций

Общие данные отдаленного периода

Критерии эффективности повторных операций

Питательный статус и режим питания

Патологические синдромы после реконструктивных операций

Хирургические осложнения и вмешательства отдаленного периода

Функциональные результаты операций

Совокупная оценка отдаленных результатов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список літератури

Исторический экскурс повторных операций на желудке
Хирургическое лечение болезней оперированного желудка (БОЖ) имеет длительную историю и началось с реконструктивных операций после гастроэн-теростомии, предложенных в начале ХХ века. В 1913 г. Hertz рекомендовал с целью лечения патологических синдромов после гастроэнтеростомии, уменьшение размеров желудочного соустья, а в случае хорошей проходимости привратника, полную его ликвидацию [цит. по Бусалову А.А., Коморовскому Ю.Т., 1966].
Повторные операции на желудке в 20-30-ые годы ХХ века носили паллиативный характер. За этот период были предложены различные способы де-гастроэнтеростомии: В.В. Успенский (1926), D. C. Balfour (1929) и др. Однако ряд хирургов в качестве повторного вмешательства уже тогда рекомендовали резекцию желудка [Спасокуковский С.И., 1929; Юдин С.С., 1939].
На 24-м Всесоюзном съезде хирургов в 1938 г. БОЖ были программным вопросом. Основной докладчик С.С. Юдин (1939) подверг анализу 2276 операций на желудке, из них 143 повторных. Автор особо подчеркнул значение нарушения нейрогуморального аппарата желудка, роль ДПК и привратника, указав, что операцией выбора при БОЖ должна быть обширная резекция органа.
Впервые резекция желудка вместе с гастроэнтероанастомозом успешно была выполнена H. Haberer в 1913 г. по второму способу Бильрота [цит. по Та-лаеву М.И. 1971]. G. Bohmanson (1927) подобную операцию завершил гастро-дуоденостомией по Бильрот I.
Со времен становления и широкого внедрения резекции желудка, большинство авторов указывали на физиологичность первого способа Бильрота [Федоров С.П., 1924; Березов Е.Л., 1933; Гальперин Я. О.,1939;], что особенно актуально в профилактике и лечение патологических расстройств оперированного желудка.
Идея превращения Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в гастродуоденоаностомоз с целью порционной эвакуации пищи из культи желудка в ДПК, по данным А.А. Шалимова и В.Ф. Саенко (1987), принадлежит Perman, который в период с 1929-47 гг. выполнил 25 таких операций. У 23 оперированных больных автор отметил хороший функциональный результат. Эта операция быстро получила признание многих хирургов, так как существенно облегчала тяжелое состояние больных [Вальтер В.Г., Редько Н.Т., 1965; Макаренко Т.П., Свешников А.И., 1969; Clemens M., 1959; Wallensten S. et al., 1959; 1960].
Однако оперативно-технические трудности и угроза осложнений, свойственных гастродуоденоанастомозу, препятствовали распространению и широкому внедрению данного оперативного вмешательства в хирургическую практику [Юдин С.С., 1955; Петров Б.А., Петров П.Н., 1962]. Это обстоятельство заставило хирургов искать новые пути, обеспечивающие, восстановление дуоденального пассажа с одной стороны, и порционное опорожнение культи желудка с другой [Петрушинский М.И., 1959; Walters W., Nixon J., 1959].
Кроме того, по утверждению А.С. Гаджиева (1971), одно только восстановление дуоденального пассажа не может являться методом выбора хирургического лечения БОЖ. Наиболее полно этим требованиям отвечали операции, направленные на создание резервуара путем кишечной пластики с редуодени-зацией.
Первые успешные операции такого типа с использованием трансплантата из поперечной ободочной кишки были произведены Moroney в 1951 г. двум пациентам по поводу синдрома приводящей петли. Широкого распространения этот метод не получил, что связано, вероятно, с большой сложностью и травма-тичностью вмешательства, требовавшего формирования четырех анастомозов [Вилявин Г.Д., Бердов Б.А., 1975].
Наибольшее применение получили различные варианты еюногастропла-стике (ЕГП) с использованием тонкокишечного трансплантата для соединения культи желудка или пищевода с ДПК. Английский хирург Fransis Austin Henley 13 августа 1951 г. сообщил о четырех реконструктивных гастроеюнодуодено-пластиках у больных с пострезекционными осложнениями. В №40 журнала «The British Jornal of Surgery» за 1952 г. автор опубликовал свои данные о применении повторной еюногастропластики у 35 больных, показав хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Суть операции заключалась в пересечении приводящей петли близи ранее наложенного гастроэнтероанастомоза без нарушения его кровоснабжения и проходимости. Отводящую петлю Henley отсекал примерно в 15-20 см от культи желудка, через отверстие в мезоколон переводил в верхний этаж брюшной полости и анастомозировал по типу «конец в конец» с культей ДПК. Далее непрерывность тощей кишки восстанавливали анастомозом «конец в конец» между ранее отсеченной приводящей и оставшейся частью отводящей петли.
Венгерский хирург M. Clemens в 1959 г. упростил методику Henley и 13 сентября 1957 г. выполнил реконструкцию без выделения ранее сформированного гастроэнтероанастомоза, оставляя его ниже брыжейки ободочной кишки. Транспозицию отводящей петли в ДПК автор осуществил через дополнительное «окно» в мезоколон.
В разные годы в литературе встречались подобные операции со своими оригинальными модификациями W.P. Longmire, J.M. Beal (1952), R. Soupault, М. Bucaille (1955), E.J. Poth (1957), S. Hedenstedt (1959). Уже первый опыт применения тонкокишечной пластики при повторных операциях сопровождался превосходным лечебным эффектом.
Не оставались в стороне и отечественные хирурги, игравшие в то время ведущую роль в разработке и решении этой проблемы. В СССР первые реконструктивные операции посредством тонкокишечной вставки были выполнены Е.И. Захаровым 4 января 1960 г. и явились логичным продолжением первичной еюногастропластики, пропагандируемой и внедренной им в хирургическую практику еще в конце 30-х годов XX столетия [Захаров Е.И., Захаров А.Е., 1970].
В 1960 г. Е. И. Захаров на юбилейной конференции, посвященной 150-летию института имени Н.В. Склифосовского, доложил о 7 подобных операциях, названых им «редуоденизацией». В 1962 г. на симпозиуме по еюногастро-пластике (ЕГП) в Симферополе он подробно описал технику операции и оценил полученные результаты. Эти реконструктивные вмешательства быстро получили признание и вошли в арсенал оперативных пособий хирургической гастроэнтерологии. Опытом подобных операций располагали многие отечественные хирурги [Макаренко Т.П., 1962; Петрушинский М.И., 1962; Коморовский Ю.Т., 1962; Еланский Н.Н. и др., 1962].
В 1968 г. сотрудники клиники, руководимой Е.И. Захаровым, опубликовали результаты 100 реконструктивных ЕГП с 2 летальными исходами вследствие несостоятельности еюнодуоденоанастомоза. На тот момент это был самый большой мировой опыт подобных операций [Волобуев Н.Н., 1975].
S. Hedenstedt (1965) сообщил о 88 реконструктивных ЕГП с 90% положительных исходов. В 10% наблюдений автор оценил результаты как неудовлетворительные с 2 летальными исходами [цит. по Захарову Е.И., Захарову А.Е., 1970].
J. Herrington (1965) за пять лет выполнил 24 реконструктивные операции, применив изо- и анти перистальтическое положение тонкокишечной вставки, включая сдвоенную петлю по Poth. Автор пришел к выводу, что наилучшие функциональные результаты получены при антиперистальтическом расположении трансплантата. Его мнение разделял и Jordan (1971), оценивший преимущество антиперистальтического расположения свободного тонкокишечного сегмента у 25 больных.
Имея опыт 18 реконструктивных ЕГП, П.И. Андросов и П.Н. Петров (1967) пришли к выводу, что эта операция не только избавляет больных от ряда тяжелых расстройств пищеварения, нередко возникающих после резекции по Бильрот II, но и возвращает им физическую силу и работоспособность.