Осложнения хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией, и их профилактика Крестьянинов Сергей Сергеевич

Короткий опис

Крестьянинов Сергей Сергеевич. Осложнения хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией, и их профилактика: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Крестьянинов Сергей Сергеевич;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Осложнения хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией, и их профилактика Крестьянинов Сергей Сергеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Крестьянинов Сергей Сергеевич
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ ЦИСТЭКТОМИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Предоперационное обследование больных

1.2. Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие

при хирургических вмешательствах на органах малого таза

1.3. Техника хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением мочевого пузыря

1.3.1. Цистэктомия

1.3.2. Эвисцерация малого таза

1.4. Деривация мочи

1.5. Осложнения хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением мочевого пузыря

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений

2.2. Алгоритм обследования больных

2.3. Статистическая обработка данных

Глава 3. МЕТОДОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЦИСТЭКТОМИЕЙ

3.1. Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у мужчин

3.2. Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у женщин

3.3. Цистэктомия при хирургическом лечении местно-распространенного колоректального рака

3.4. Цистэктомия при хирургическом лечении местно-распространенных злокачественных опухолей внутренних женских гениталий

3.5 Операция Брикера и формирование уретероилеоанастомоза по Wallace

Глава 4. СПОСОБЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,

СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ УДАЛЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

4.1. Дренирование брюшной полости

4.2. Отграничение малого таза

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, СОПРОВОЖДАЮЩИХМЯ УДАЛЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

5.1. Непосредственные результаты

5.2. Ранние послеоперационные осложнения

5.3. Субъективная оценка самочувствия пациентов после различных методов завершения хирургических вмешательств

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список літератури

Предоперационное обследование больных
Объективный статус больного Обследование больных всегда начинают с жалоб и общего осмотра больного. Для онкологических больных патогномоничными симптомами могут быть бледность кожных покровов и слизистых, что свидетельствует об анемии, увеличение живота в объеме может быть из-за кишечной непроходимости или асцита. Пальпация печени может дать информацию о наличии метастазов.
Положительный симптом Пастернацкого или пальпируемая болезненная почка говорит о нарушении оттока из верхних мочевых путей. Редко удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы брюшной полости, чаще метастазы определяются в надключичных, подмышечных и паховых лимфоузлах. Однако в большинстве случаев во время осмотра больного никаких значимых изменений выявить не удается, и для установки правильного диагноза необходимы специальные методы исследования. Особое внимание необходимо уделить ментальной сфере, так как исход лечения так же зависит от желания пациента сотрудничать с медицинским персоналом и выполнять все его рекомендации и требования. Пациент должен быть в адекватном психическом состоянии и способным к самостоятельному передвижению. При планировании ортотопической реконструкции мочевого пузыря больному необходимо подробно рассказать о всех возможных осложнениях и длительном курсе реабилитации. В противном случае необходимо выбрать альтернативные методы деривации, а может и лечения. Так же при планировании ортотопического мочевого пузыря необходимо обследовать пациента на недержание мочи. В случае ургентного недержания, это состояние может пройти после операции, так как связано с гиперактивностью мочевого пузыря. Если же речь идет о стрессовом недержании мочи, где причина - это дисфункция уретрального сфинктера, данная ситуация должна быть детально изучена с помощью уродинамических методов исследования, главным из которых будет измерение профиля уретрального давления (профилометрия). В случае выявления укорочения функциональной длины уретры и наличие сфинктерной недостаточности следует ожидать недержания мочи после выполнения ортотопической деривации и предупредить об этом пациента. Обязательным обследованием является ректальный осмотр. Данный вид осмотра производят и мужчинам, и женщинам, чаще всего в коленно-локтевом положении, но также возможно проводить осмотр в положении больного на спине, на боку с приведенными ногами к животу. Задачами этого исследования являются: определение тонуса сфинктера ануса, определение расстояния от ануса, протяженность, подвижность и отношение к окружающим тканям опухоли. В случае, если опухоль исходит не из кишки, как правило, определяется сдавление извне. Бимануальное вагинальное исследование дает представление о состоянии придатков матки, подвижность тела и шейки матки, вовлечение их в опухолевый процесс или о наличии собственной опухоли. Необходимо постараться оценить состояние клетчатки таза и тазовых лимфоузлов. Часто при местно-распространенных опухолях малого таза с вовлечением шейки матки можно визуализировать ректовагинальный или везико-вагинальный свищ. Иногда, в затруднительных ситуациях, можно ввести в мочевой пузырь через уретральный катетер окрашенную жидкость, например, изотонический раствор с метиленовым синим, и зафиксировать выделение ее из свища.
Лабораторные исследования Стандартно лабораторное обследование начинают со сдачи анализов крови и мочи. В клиническом анализе крови определяют содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с развернутой формулой. В биохимическом анализе крови оценивают уровень мочевины и креатинина, так эти показатели часто повышаются у больных с вовлечением в опухолевый процесс мочеточников с развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. При планировании отведения мочи в сегмент кишки, наиболее частым осложнением после операции, является развитие метаболического ацидоза и электролитных нарушений в результате контакта мочи с кишечной стенкой [Атдуев В.А., 2009; Павлов В.Н., 2012; Chiva L.M., 2009; Henningsohn L., 2002; Mansson A., 2004]. Для предупреждения развития данных осложнений, в случае повышения креатинина более 150 мкмоль/л, необходимо до операции выполнить чрескожную пункционную нефростомию с коррекцией азотемии. Так же особое внимание уделяют состоянию функции печени. Слизистая кишки при длительном контакте с мочой всасывает аммоний, который в норме метаболизируется в печени. При печеночной недостаточности развивается гиперазотемия, что ведет к дегидратации и неврологическим расстройствам, вплоть до комы. В общем анализе мочи определяют лейкоциты, эритроциты, так как это может свидетельствовать о воспалении и о вовлечении мочеполовых органов в опухолевый процесс. Обязательно до операции выполнить бактериологический посев мочи. А при диагностике РМП прооводят цитологическое исследование мочи и ряд специфических тестов. Материалом для цитологического исследования служит промывная жидкость после цистоскопии, мазки с опухоли или слизистой. Лучше всего выполнять спиртовые смывы. Чувствительность данного метода составляет около 40%. Наиболее известный способ диагностики с использованием теста является ВТА-тест. Новый метод в России при диагностике РМП. Суть его заключается в определении специфического антигена опухоли в моче. Одним из достоинств этого метода является простота выполнения и не требует участия медицинского персонала, пациент самостоятельно может проводить обследование. Техника выполнения очень проста: 5 капель мочи больного наносится в тест-лунку. Ожидают 5-6 минут, в случае положительного результата (присутствие опухолевых антигенов) на дне лунки появляется розовая полоска, при негативном результате ничего не происходит. Чувствительность данного метода составляет около 67%. Другие неспецифические и специфические маркеры (факторы роста, иммунные комплексы, опухоль-связанные протеины, цитокератины, опухолевый маркер В-5, антитела М-344, NMP-22, теломераза мочи) изучаются, но не нашли своего практического применения. Все большую популярность завоевывает FISH-тест флюоросцентная in situ гибридизация. В каждой опухоли мочевого пузыря происходит генетическое нарушение: анеуплоидность хромосом 3,7, 17 и потеря 9р21 (локуса, содержащего ген опухолевой супресси р16). При FISH-методе определяется последовательность ДНК и с использованием флюоресценции маркируются специфические генетические нарушения. Чувствительность данного метода достигает 95% [Комяков Б.К., 2006].
Инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование является основным скрининг-методом диагностики опухолей малого таза, особенно мочевого пузыря. Применяют различные виды УЗИ: трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное и трансуретральное. Трансабдоминальное УЗИ в большинстве случаев дает возможность определить локализацию, размеры опухоли и распространенность на соседние органы и ткани, а также достаточно эффективно оценить степень нарушения уродинамики. Трансректальное УЗИ может дать дополнительную информацию о состоянии тазовой клетчатки, шейки мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и интрамуральных отделов мочеточника. Трансвагинальное УЗИ используется при распространении опухолевого процесса в малом тазу с шейки матки, матки, влагалища и яичников. Трансуретральное УЗИ выполняется под общим обезболиванием и позволяет отчетливо визуализировать все слои стенки мочевого пузыря и определить глубину опухолевой инвазии. Из-за необходимости наркоза и специальных датчиков данный метод используется редко. Комбинация разных видов ультразвукового исследования позволяет более точно локализовать опухолевый процесс, установить степень инвазии и поражение лимфоузлов.
Эндоскопическое обследование. Из инструментальных методов обследования используют все доступные методы эндоскопического обследования органов малого таза: ректороманоскопия, фиброколоноскопия, цистоскопия и гистероскопия [Старцев В.Ю., 2011]. При подозрении на опухоль прямой кишки можно выполнить ректороманоскопию, а при локализации опухоли в сигмовидной или ободочной кишке фиброколоноскопию. Обязательным этапом данной процедуры является биопсия опухоли для гистологического исследования. При осмотре оцениваются размеры, протяженность опухоли, наличие сдавления извне. При подозрении на опухоль мочевого пузыря обязательным методом исследования является цистоскопия. При осмотре мочевого пузыря обращают внимание на заинтересованность устьев мочеточников, шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, наличие кишечно-пузырных или пузырно-влагалищных свищей. Более информативна флюоресцентная цистоскопия, чувствительность до 97% против 72% цистоскопии в белом свете. Суть метода заключается в ведении в мочевой пузырь 3% раствора 5-аминолевуленовой кислоты за 1 час до исследования. Осмотр мочевого пузыря проводят специальной оптикой с 300-ваттной ксеноновой лампой с фильтрами в сине-фиолетовом спектре. При обнаружении флюоресцирующих областей обязательно выполняют биопсию с последующим гистологическим исследованием. Одним из новых методов исследования является оптическая когерентная томография. Выполняется анализ структурных изменений ткани при помощи специального эндоскопического зонда. Зонд вводится через рабочий канал цистоскопа и осматривается вся полость мочевого пузыря, отмечая здоровые и с измененной структурой, без четких границ тканевые слои. Чувствительность данного исследования около 85%. Так же у женщин дополнительным методом является гистероскопия, при котором можно оценить степень поражения гениталий. Все эндоскопические исследования с получением материала для цитологического и гистологического исследования очень важны, так как позволяют установить первоисточник опухоли и правильно спланировать лечение [Комяков Б.К., 2006].
Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у мужчин
Радикальная цистэктомия выполнена всем пациентам мужского пола с раком мочевого пузыря по показаниям: поверхностный рак - 9 человек (4,4%), мышечноинвазивный рак - 21 пациент (10,3 %), местнораспространенный рак -35 больных (17,2 %), а также в 3 случаях (1,5%) показанием служило формирование микроцистиса после лучевой терапии рака мочевого пузыря. После выполнения нижнесрединной лапаротомии и ревизии брюшной полости обращали внимание на наличие экстраорганного распространения в паравезикальную клетчатку и степень прорастания, инфильтрации и вовлечения соседних органов. Далее производили мобилизацию слепой, восходящей и сигмовидной отделов ободочной кишки.
Данная манипуляция облегчает мобилизацию мочеточников и доступ к органам малого таза, а также служла подготовительным этапом для пластики с использованием кишечного сегмента. Выделяли гонадные сосуды и семявыводящий проток с двух сторон. Последний пересекали в месте вхождения в паховый канал. Визуализировали и фиксировали держалки на мочеточники с обеих сторон, мобилизировали в пределах фасциального футляра для сохранения их адекватного кровоснабжения на длину необходимую для перемещения и реимплантации. В последние заводили мочеточниковые стенты до лоханок почек. Выполняли диссекцию клетчатки с лимфатическими узлами по ходу подвздошных артерий и из запирательных ямок. Поэтапно перевязывали и пересекали верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии. Пересекали пубопростатические связки и далее, прошивали и пересекали Санторинивое венозное сплетение. Затем пересекали уретру. Далее мочевой пузырь отсепаровывали от прямой кишки. Препарат, включающий мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и паравезикальную клетчатку удаляли. Ушивали уретру.
Клинический пример 1
Пациент С., 74 года. ИБ № 21345.
Основной диагноз: Рак мочевого пузыря рТ3в N1MоG3С4.
Осложнения: Макрогематурия. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.
Анамнез заболевания: 28.06.2011 года ТУР биопсия мочевого пузыря. Гистологическое заключение: переходноклеточный рак. Рекомендовано плановое оперативное лечение (радикальная цистэктомия), рекомендации не выполнены. Явления макрогематурии сохранялись. Повторно госпитализирован в клинику для обследования и лечения в апреле 2012 года.
Данные обследования:
УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы: в полости мочевого пузыря множественные экзофитные образования по всей окружности пузыря с кровотоком. Почки без патологии.
Rg лёгких: органы грудной клетки без патологии.
МРТ малого таза: в просвете мочевого пузыря вдоль передней, задней и боковых стенок определяется многоузловое мягкотканое объёмное патологическое образование с нечёткими бугристыми контурами с признаками субтотального поражения мышечного слоя, толщиной до 3 см. Отмечается интенсивное и неравномерное накопление контрастного вещества новообразованием и пораженной стенкой. Мочеточники расширены до 10 мм (Рис.3).
При цистоскопии выявлена ворсинчатая опухоль мочевого пузыря, занимающая большую часть полости пузыря. Устья мочеточников не визуализируются (Рис.4).
11.04.2012г выполнено хирургическое вмешательство: радикальная цистэктомия с деривацией мочи по Брикеру.
Краткое описание операции: под общим обезболиванием выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что мочевой пузырь тотально поражен опухолью. Признаков отдаленного метастазирования нет. Имеются метастатически измененные лимфатические узлы вдоль общих подвздошных сосудов. Выполнена цистэктомия по вышеописанной методике (Рис.5).
Препарат, включающий мочевой пузырь, околопузырную клетчатку, простату и семенные пузырьки, удален (Рис.6). Уретра ушита наглухо. Выполнена типичная аппендэктомия. Деривация мочи по Брикеру.
Гистологическое заключение: уротелиальная карцинома мочевого пузыря, низкодифференцированная с инвазией слизистой, мышечной стенки и выходом в паравезикальную клетчатку. Предстательная железа и семенные пузырьки без онкопатологии. В 9 из 12 исследованных лимфоузлах метастаз рака (Рис.7).
Пациент выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии.