Оптимизация хирургического лечения пилородуоденального стеноза у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности Дулаева Сабина Казбековна

Короткий опис

Дулаева Сабина Казбековна. Оптимизация хирургического лечения пилородуоденального стеноза у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Дулаева Сабина Казбековна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019

Оптимизация хирургического лечения пилородуоденального стеноза у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности Дулаева Сабина Казбековна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Дулаева Сабина Казбековна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология и патогенез пилородуоденального стеноза

1.2. Классификация пилородуоденального стеноза

1.3. Диагностика пилородуоденальных стенозов

1.4. Нарушения гомеостаза при пилородуоденальном стенозе

1.5. Полиморбидность. Понятие и оценка тяжести

1.6. Предоперационная подготовка при пилородуоденальном стенозе

1.7. Оперативное лечение пилородуоденального стеноза

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Распределение больных по основному заболеванию и степени компенсации пилородуоденального стеноза

2.3. Характеристика полиморбидности

2.4. Методы диагностики пилородуоденального стеноза

2.4.1. Методы исследования гомеостаза при пилородуоденальном стенозе

2.4.2. Инструментальные методы диагностики пилородуоденального стеноза

2.5. Статистическая обработка клинического материала

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

3.1. Особенности клинического течения пилородуоденального стеноза

3.2. Методы диагностики и рациональный диагностический алгоритм при пилородуоденальном стенозе

Глава 4. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ

4.1. Комплексная оценка исходного трофологического статуса у больных с пилородуоденальным стенозом

4.1.1 Исходный трофологический статус больных с пилородуоденальным стенозом

4.2. Энтеральная терапия и нутриционная поддержка у больных с пилородуоденальным

стенозом

4.2.1.Сравнительная характеристика изменений трофологического статуса

4.3. Оценка эффективности энтеральной терапии и нутриционной поддержки у больных с пилородуоденальным стенозом

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

5.1. Традиционные оперативные вмешательства

5.2. Влияние карбоперитонеума у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском

5.3. Видеоассистированная гастроэнтеростомия у больных с пилородуоденальным стенозом

5.3.1. Технические особенности видеоассистированной гастроэнтеростомии

5.4. Сравнительный анализ результатов традиционных и видеоассистированных вмешательств при лечении пилородуоденального стеноза

5.5. Компьютерная программа клинико-математического анализа развития послеоперационных осложнений у больных с пилородуоденальным стенозом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список літератури

Этиология и патогенез пилородуоденального стеноза
Несмотря на постепенное повышение уровня доступного медицинского обслуживания населения, распространенность пилородуоденального стеноза среди населения Российской Федерации остается достаточно высокой, особенно в старшей возрастной группе [22,24]. Это касается как рубцового стеноза при «запущенной» язвенной болезни, так и стенозирующего рака выходного отдела желудка [14,29, 45, 65,164].
Пилородуоденальные рубцово-язвенные стенозы являются одним из тяжелых осложнений язвенной болезни, которые встречаются у 5-15% больных с данной патологией. Стеноз выходного отдела желудка среди больных раком желудка составляет в среднем 26%, а в старшей возрастной группе может достигать 70% [73,81]. Очевидно, что лечение данных пациентов длительное, во многих случаях сопровождается с длительным периодом нетрудоспособности, иногда инвалидизацией. Длительное время значительные силы ученого мира были сосредоточены на разработке радикальных операций при данных патологиях (исключая, естественно, распространённые формы рака). Споры о достоинствах и недостатках резекции желудка и ваготомии ведутся до сих пор [3,18,55,112,197].
Опыт лечения декомпенсированных стенозов у ослабленных пациентов старшей возрастной группы сводится к необходимости выполнения обходных анастомозов между выше и нижележащими (относительно стенозированного участка) отделами желудочно-кишечного тракта. Как правило выполняется гатроэнтероанастомоз.
Методики формирования гастроэнтероанастомоза различны, и выполняются через лапаротомный доступ, что в данной группе пациентов имеет максимальный процент осложнений. Нарушение всех видов алиментарного обмена на фоне стеноза приводит к замедлению процессов заживления. Наличие большой операционной раны не позволяет активизировать больного в ранние сроки, что увеличивает вероятность осложнений со стороны важных органов и систем в послеоперационном периоде [77,98,108,147].
Последние 30-40 лет число вновь выявленных случаев язвенной болезни значительно выросло. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает третье место по числу заболевших среди патологий органов желудочно-кишечного тракта. В странах северной Америки и Европы язвенной болезнью страдает до 10-15 % взрослого населения. Считается, что в РФ заболеваемость язвенной болезнью находится на том же уровне, из числа больных каждый 10-й оперируется [27,44,53,61,118,146]. Не менее 3/4 всех операций выполняются по поводу осложнений язвенной болезни. В нашей стране на диспансерном учете по поводу язвенной болезни состоит более 3 млн пациентов. Неучтенное же их число, по- видимому, в 2-3 раза больше [119] Язвенная болезнь коварна рецидивирующим течением, экономический ущерб государству и обществу значительный, он обусловлен увеличением числа таких осложнений как кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз, малигнизация. К причинам высокой заболеваемости язвенной болезнью можно отнести низкий социально-экономический статус большой части населения, как следствие- нерациональное и/или неполноценное питание, вредные условия труда и т.д. [2,4,10,54,155].
При раннем выявлении заболевания, больной находится на амбулаторном диспансерном учете гастроэнтеролога и получает консервативное лечение. Об актуальности той, или иной схемы лечения до сих пор ведутся споры [11,31,47,111,150,157]. Консервативное лечение является на данный момент довольно эффективным и позволяет достичь стойкой ремиссии заболевания при соблюдении условий: эрадикации H. Pylori и одновременным длительным приемом препаратов, блокирующих продукцию соляной кислоты железами слизистой оболочки желудка [103,114,152]. История хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза насчитывает уже более ста лет. Отправной точкой можно считать 1892 год, когда L.E. Doyer впервые выполнил операцию наложения гастроэнтероанастомоза, и её стали использовать при всех осложнениях язвенной болезни. Несмотря ни на что, даже в ХХI веке, операция гастроэнтеростомии на короткой или длинной петле является операцией выбора при стенозе у больных старшей возрастной группы, особенно - при тяжёлых водно-электролитных расстройствах и в условиях полиморбидности [191].
Всего предложено более двух десятков паллиативных операций, применимых при декомпенсированном стенозе. Они разделены на две группы, в зависимости от того, выполняется ли во время вмешательства пересечение пилорического жома, или не выполняется [68,86].
Пересечением пилорического сфинктера сопровождаются различные виды пилоропластики, основной вид операции - по Гейнеке-Микуличу и различные ее модификации (по Фреде-Веберу, по Веберу-Брайцеву, модификация Девера-Бурдена-Шалимова, по Пайру, по Золанке, по Квисту, по Старру-Джадду, по Вохелу, по Джадду, по Аусту и другие), а также - пилоропластика по Финнею [48,74,84,99,101,116].
Во вторую группу (операции, выполняемые без пересечения пилорического сфинктера) включены различные виды гастродуоденоанастомозов (например - по Жабулею), гастроэнтероанастомоз и дуоденопластика. Ранее, суда же относили операцию пилородилатации, потерявшую актуальность в наши дни.
Некоторыми авторами предлагается дополнять дренирующими операциями ваготомию [16,113,169,150,176], но с данным утверждением мы не согласны.
Сторонники ваготомии приводят в качестве аргумента в защиту данного вмешательства меньшую (в сравнении с резекцией) желудка травматичность вмешательства и более короткий срок реабилитации после перенесенного вмешательства. По мнению авторов-сторонников, ваготомии, для пациентов со стенозом язвенной этиологии способ выбора хирургической тактики определяется степенью стеноза [15,19,20,40,153,177]. Если стеноз в стадии компенсации и субкомпенсации, в этом случае необходимо выполнение органосохраняющих операций, таких как проксимальная желудочная ваготомия, или её методики с поперечной пилоропластикой, дуоденопластикой или обходным гастроэнтероанастомозом.
Резекция желудка выполняется тогда, когда у пациента декомпенсированный стеноз, при котором значительно снижена перистальтика желудка, и, если стеноз выходного отдела с «рецидивной» язвой желудка [37,63,87,91,106].
Ряд других авторов считает, что [23,32,42] при стенозах в стадии суб и декомпенсации необходимо выполнять селективную ваготомию, с дренирующими желудок операциями, а при отрицательной динамике [56,58,46,49,50], консервативного лечения наиболее лучший результат даёт дуоденопластика. Данные литературы показывают, что есть авторы, отдающие предпочтение селективной ваготомии с иссечением язвенного дефекта, с сохранением привратника [52,60,64,88,92,126,135,170].
Часто хирурги встречаются и с таким осложнением, как стенозирующий рак выходного отдела желудка. По данным В.И. Чиссова и соавт., (2008), он отмечается от 40 до 70% у больных раком этой локализации, находясь чаще в 26,1% в пилорическом, в 18,2% кардиальный отдел [67]. Терминальная стадия онкологического процесса сопровождается всеми клиническими симптомами диспепсии и нарушение всех видов обмена веществ [1,7,13,36,120]. Анализ литературы показал, что хирургами ещё не разработан четкий алгоритм лечения больных с запущенными формами рака желудка, и 10 % таких пациентов нуждаются в оперативном лечении [71].
Больные с раком желудка госпитализируются экстренно в общехирургические стационары, выбор тактики обследования и оперативного лечения зачастую затруднен, и объем операции хирург определяет интрооперационно, учитывая возраст, стадию онкологического процесса и его распространенность за пределы желудка, общее состояние с учетом сопутствующей патологии. Лечение сводится к проведению как радикальной, так и паллиативной резекции желудка, но это допустимо, когда опасность последней, не превышает радикальной.
Таким образом, высокий процент послеоперационных осложнений и летальности при распространенных формах осложненного рака желудка после паллиативных и радикальных вмешательств, является основанием для оптимизации хирургического лечения, и делает эту проблему актуальной [104,133,158].
Оперативное лечение пилородуоденального стеноза
Как было сказано выше, операции по поводу пилородуоденального стеноза разделяются на радикальные (резекция желудка) и паллиативные (обходные анастомозы, ваготомия, пилоропластика). Эти вмешательства можно выполнять как через традиционный доступ, таки и с использованием щадящих техник оперирования- лапароскопические операции и минилапаротомный доступ.
Традиционная хирургия органов ЖКТ (лапаротомным доступом) имеет более чем полуторавековую историю. В течение длительного времени доступ был безальтернативными. С появлением методик малоинвазивных доступов, были пересмотрены показания к «широкой» лапаротомии.
Но стоит отметить то, что показанием к лапаротомии является разлитой перитонит, связано это с тем, что нет другого метода хирургического лечения, при котором удалось провести тщательную санацию брюшной полости (в случае, если в клинике есть соответствующий инструментарий и операторы, владеющие этими методиками) проведение вмешательства с помощью лапароскопии или минилапаротомии. Тоже самое касается и паллиативных операций. Причиной разработки малоинвазивных вмешательств явились [69] максимально выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, уменьшением размера послеоперационной раны прогнозировалось снижение частоты осложнений в послеоперационном периоде, как местных (нагноение раны, формирование вентральных грыж, спаечный процесс), так и общих (декомпенсация сопутствующей патологии, респираторные расстройства), прогнозировалось уменьшение сроков пребывания в стационаре и реабилитации, неудовлетворительный косметический эффект.
Наша научная работа заключалась в систематизации накопленного опыта лечения больных со стенозом пилородуоденальной зоны и определения возможности выполнения малоинвазиных вмешательств у этих пациентов в условиях полиморбидности, где прогнозировались лучшие результаты, нежели чем после лапаротомных операций.
В середине 80-х годов XX столетия (в России - с середины 90-х годов прошлого века) было сделано открытие в области практической медицины, внедрен лапароскопический доступ, получивший широкое применение в силу малой травматичности и хорошего функционального результата, снижающий количество послеоперационных осложнений, имеющий хороший косметический эффект [69,93,96].
Многие авторы отмечают большую продолжительность и стоимость лапароскопических вмешательств, но эти затраты компенсируются комфортностью и снижением сроков пребывания в стационаре [19].
Пионерами применения метода в хирургии желудка в 1989 г. стали J.Mouiel и N. Katkhouda, выполнившие двустороннюю стволовую ваготомию с гастроскопической баллонной дилатацией привратника.
Обходной гастроэнтероанастомоз (правда, наложенный для лечения ожирения) был выполнен K.D. Higa и К.В. Boone (2000), время оперативного вмешательства составило 60 минут, шов применяли ручной интракарпоральный.
В настоящее время разработаны методики выполнения лапароскопическим доступом и радикальных, и паллиативных вмешательств на органах ЖКТ. Однако, длительность операций зачастую значительно превышают таковую при традиционных вмешательствах, что сильно ограничивает их применение у пациентов старшей возрастной группы, особенно- в условиях полиморбидности, сводя на «нет» выигрыш от малой травматичности из-за более длительного наркоза.
Для нивелирования этого недостатка были предложены методики сочетанных по виду доступа вмешательств (так называемые «эндовидеоассистированные» вмешательства или методика «руки помощи») являющими собой операции, в которых часть манипуляций производится лапароскопически, а другая часть (чаще- наложение анастомоза сшивающим аппаратом) через минилапаротомный доступ.
Первый пример такого вмешательства - S. Kitano et al., [155] в 1999 г. выполнили видеоассистированную проксимальную резекцию желудка. Оперативное вмешательство было выполнено двум больным с раком кардиального отдела желудка 1 стадии. Было произведено выделение, а затем резецирование пищевода и верхней трети желудка, через минилапаротомный доступ, в эпигастральной области. Эзофагогастроанастомоз был наложен сшивающим аппаратом.
Таким образом, именно в лапароскопической хирургии ЖКТ накоплен наибольший практический опыт выполнения шунтирующих операций. Недостатками методики являются [143, 188,105,107] нет прямого мануального контакта с тканями. Тактильная чувствительность отсутствует потому, что передача происходит через инструмент длинной 30 см, нет прямого бинокулярного обзора операционного поля, происходит потеря чувства истинной глубины операционной зоны, это приводит к снижению координации и точности движений, поле зрения ограничено, изменяемость размеров изображения объекта в зависимости от расстояния до него возрастает до 16 раз, движение инструментов ограничено, точки введения троакаров подвижны лишь в пределах эластичности брюшной стенки, резкое ограничение применения методики в ургентной хирургии, негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на организм пациента, особенно актуально в старшей возрастной группе [148,167, 185].
Большинство практикующих хирургов, занимающиеся этим вопросом считают, что свести к минимуму все трудности лапароскопического сшивания тканей которые являются "узким местом" всего метода, можно с помощью разработки новых устройств, строгое соблюдение правил хирургических приемов. Реализация этих направлений осуществляется за счет разработки инновационных технологий, в том числе аппаратов для наложения любого вида шва и клипирования. Строгое соблюдение хирургических приемов при формировании анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта реализуется как несистематизированные и хаотичные попытки использовать уже имеющиеся стандарты, методы, приемы в хирургии без клинических испытаний [87].
Наш соотечественник, профессор И.Д. Прудков, стал основоположником еще одного направления в хирургии брюшной полости, разработав минилапаротомный доступ. В 70-е годы разработанная Д.О. Оттом методика вентроскопии, послужила новому открытию И.Д. Прудковым минилапаротомию. Становление метода в России примерно совпадает со временем появления у нас лапароскопии. Минилапаротомные операции иногда называют «открытой» лапароскопией. Первая в мире минилапаротомная операция - холецистэктомия доступа была выполнена в 1986 году самим автором метода М.И. Прудковым. В коллективе основоположника метода были выполнены и многие другие виды операций на органах брюшной полости.
Основой методики минилапаротомии является малый разрез и создание обширной зоны для визуализации и манипулирования. Разница минилапаротомии от лапароскопии заключается в том, что минилапаротомии отсутствует необходимость инсуффляции углекислого газа в брюшную полость, это способствует расширению показаний к применению этой методики у тяжелых больных. Операционный доступ при минилапаротомии недостаточен по длине для введения рук хирурга в брюшную полость, и невозможностью сохранения операционной зоны в условиях прямой видимости. Техника минилапаротомии близка к таковой при традиционном доступе, хирургу во время оперативного вмешательства нет необходимости адаптироваться к изображению на экране.
Эта методика пополнила арсенал хирургических технологий лечения хирургических заболеваний брюшной полости [17,95,124,139]. М.И. Прудков разработал специальный набор инструментов «Миниассистент», для минилапаротомии, он выделяет что данный вид оперативного лечения заключается не просто в малом доступе, а комбинации мини доступа со специальными приемами и инструментами для «открытой» лапароскопии. При операциях на органах брюшной полости речь идет об элементах открытой без газовой лапароскопии. При этом длинна разреза 3-5 см недостаточна для стандартной техники операции, недостаточно поле визуального контроля, в ране визуализируются лишь отдельные фрагменты органов, ориентация в анатомических структурах затруднена, невозможность манипулирования инструментами и введение руки хирурга в глубину раны. Такой разрез не соответствует классическим критериям достаточности хирургического доступа. При использовании длинных инструментов, руки хирурга закроют зону оперирования [30].