Шепетько - Домбровський Олексій Георгійович МАЛОІНВАЗИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ПЕРФОРАТИВНОЮ ВИРАЗКОЮ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

summary

Загальна характеристика обстежених хворих. В основу роботи покладено результати хірургічного лікування 266 хворих з ПВ ДПК, що були оперовані впродовж 2007-2016 років на клінічних базах кафедри хірургії та судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги. Всі хворі були розділені на 2 рандомізовані за статтю, віком та однорідністю патології групи. В основну групу увійшло 160 хворих з ПВ ДПК, що були оперовані за допомогою малоінвазивних лапароскопічних технологій. До групи порівняння включено 106 хворих, що були оперовані за допомогою традиційних відкритих технологій.
Середній вік хворих основної групи становив 37,6±1,03 роки: чоловіки - 78,1% (125), жінки - 21,9% (35); групи порівняння - 45,2±1,31 роки: чоловіки - 76,4% (81), жінки - 23,6% (25).
Час госпіталізації хворих в хірургічний стаціонар від моменту виникнення клінічної картини ПВ ДПК в основній групі становив від 1 до 24 годин: до 2 годин - - 8,7% (14) хворих, від 2 до 6 - 48,8% (78), від 6 до 12 - 40 % (64), від 12 до 24 - 2,5% (4). В групі порівняння час госпіталізації: до 2 годин - 7,5% (8) хворих, від 2 до 6 - 39,6 % (42), від 6 до 12 - 34 % (36) від 12 до 24 - 13,2% (14), більше 24 - 5,7% (6) хворих. Таким чином, основна частка пацієнтів була госпіталізована в термін від 2 до 12 годин з моменту захворювання.
Аналіз анамнестичних даних хворих основної та групи порівняння показав, що у 20% (32) хворих основної та 26,4% (28) групи порівняння був відсутній виразковий анамнез. У 10,6% (17) хворих основної та 8,5% (9) групи порівняння виникав періодичний біль в верхніх відділах живота, з яким хворі не звертались за медичною допомогою. У 46,2% (74) хворих основної та 53,7% (57) групи порівняння тривалість анамнезу ВДПК від 1 до 10 років, із них - 45,9% (34) та 35% (20) хворих обох груп отримували противиразкову терапію за сучасними схемами (ІПП, при наявності НР - ерадикаційну терапію згідно Маастрихтського консенсусу ІІІ) та перебували на диспансерному обліку.
У 80% хворих клінічна картина ПВ ДПК була класичною. Основними скаргами, які пред’являли хворі обох груп при госпіталізації були - інтенсивний пекучий біль по всьому животу - 60% (96) хворих основної та 84,9% (90) хворих групи порівняння, інтенсивний біль у верхніх відділах живота - 15% (24) та 27,3% (29) в основній та групі порівняння, неінтенсивний біль в епігастральній ділянці - 3,7% (6) та 10,3% (11), біль в правому підребер’ї - 4,3% (7) та 4,7% (5), біль у біляпупковій ділянці - 3,1% (5) та іррадіація болю в лопатку, ключицю та шию - у 1,9% (3) основної групи хворих. Нудота та блювота були у 29,4% (47) та 30,2% (32) хворих обох груп. Симптоми подразнення очеревини виявились позитивними у 96,2% (154) та 94,3% (100) хворих обох груп. У 42,5% (68) та 27,3% (29) хворих відмічали появу болю в епігастральній ділянці за 3-4 дні до появи клінічної картини перфорації ВДПК.
У оперованих хворих з ПВ ДПК основної групи та групи порівняння при ревізії черевної порожнини визначався перитоніт, тривалість якого становила від 1 до 24 годин: місцевий перитоніт - у 21,2% (34) та 11,3% (12) хворих, дифузний - у 61,2% (98) та 35,8% (38) хворих, розповсюджений - у 17,6% (28) та 52,9% (56) хворих основної та групи порівняння відповідно.
Середній діаметр перфоративного отвору ВДПК в основній групі становив - 5,3±0,16 мм: від 2 до 5 мм - у 62,5% (100), від 6 до 10 мм 37,5% (60). В групі порівняння середній діаметр ПВ ДПК становив - 7,2±0,46 мм (від 2 до 5 мм - 55,7% (59), від 6 до 10 - 35,9% (38), від 11 до 15 мм - 3,8% (4), від 16 до 20 мм - 1,9% (2), від 21 до 25 мм - 1,9% (2), 30 мм - 0,9% (1) хворих.
Виразковий інфільтрат в ділянці ПВ ДПК виявлявся у 55% (88) та 67% (71) хворих основної та групи порівняння. Середній діаметр його становив 14,4±0,37 мм (ДІ 95%, 13,69-15,31) та 18,9±1,50 мм (ДІ 95%, 15,88-21,94) (р<0,05) в основній та групі порівняння відповідно. У 45% (72) основної та 33% (35) групи порівняння хворих виразковий інфільтрат не визначався (р<0,05).
Основна група та група порівняння хворих були репрезентативні за віком, статтю, часом виникнення перфорації, розповсюдженістю перитоніту, розміром ПВ ДПК.
Методи дослідження. Діагностична програма у хворих з ПВ ДПК виконувалась згідно Наказу МОЗ від 02.04.2010 № 297 «Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності «Хірургія». Загальноклінічне обстеження включало дані анамнезу, лабораторні дослідження (загальний та біохімічний аналіз крові, група крові та Rh-фактор, коагулограма), інструментальні (оглядова рентгенографія органів черевної та органів грудної порожнини, УЗД черевної порожнини). Додатково - ЕГДС при клінічних симптомах ПВ та відсутності вільного газу в черевній порожнині на оглядовій рентгенографії черевної порожнини, дослідження на наявність НР.
Рентгенологічні дослідження включали пряму рентгеноскопію черевної порожнини з метою виявлення вільного газу в черевній порожнині та органів грудної порожнини.
ЕГДС, як спосіб ендоскопічної пневмогастрографії, виконувалася з метою диференційної діагностики ПВ ДПК, в основному, з гострим панкреатитом.
УЗД черевної порожнини було допоміжним методом діагностики, що мало уточнюючий характер з метою виявлення вільної рідини в черевній порожнині, а саме в малій мисці, в піддіафрагмальному та підпечінковому просторах, потовщення стінки ДПК за рахунок набряку.
Для діагностики наявності НР застосовувались такі методи, як гістологічний, біохімічний (уреазний тест) та серологічний методи.
Для імунологічного дослідження використовувалась сироватка крові пацієнта, в якій визначались антитіл Ig G до НР. Оцінка клітинного та гуморального імунітету, ступінь ендогенної інтоксикації в післяопераційному періоді визначались за допомогою лейкоцитарного індексу (ЛІ) Кребса (лейкоцитарний індекс = нейтрофіли/лімфоцити).
Лапароскопія проводилась із використанням лапароскопічної стійки Karl Storz (Карл Шторц), яка мала необхідний об’єм оснащення та інструментарію для проведення операцій у хворих з ПВ ДПК. У 2,8% випадках лапароскопія мала діагностичний характер, а хворі увійшли до групи порівняння.
Дослідження кислотопродукуючої функції шлунку проводилось аспіраційним методом з використанням портативного рН-метру, що давало можливість визначати кислотність шлункового соку.
Для патоморфологічного дослідження використовувалась тканина виразки ДПК, що була отримана під час взяття біопсії з ПВ ДПК та висічення країв ПВ ДПК.
Для визначення рівня болю в післяопераційному періоді використовувався метод суб’єктивної оцінки болю за візуальною аналоговою шкалою.
В післяопераційному періоді якість життя хворих оцінювалась за модифікованою шкалою Vis^k через 3, 6, 12 та 24 місяці.
Результати та обговорення. Проведений аналіз хірургічного лікування хворих з ПВ ДПК основної групи та групи порівняння. У 160 хворих основної групи з ПВ ДПК виконано лапароскопічні малоінвазивні операції: зашивання перфорації виразки ДПК 72,5% (116), висічення виразки та мостоподібна (субциркулярна) дуоденопластика - 27,5% (44). В групі порівняння було застосовано зашивання ПВ ДПК - у 40,6% (43), висічення виразки та різні види дуоденопластики - у 54,7% (58) хворих, резекція шлунку - у 4,7% (5) хворих.
Враховуючи неможливість інтрадуоденального обстеження слизової оболонки ДПК, а саме її задньої стінки, під час лапароскопічної операції, була розроблена методика допоміжної інтраопераційної відеоскопії (ІВ) додатковою гнучкою відеокамерою діаметром 3,7 мм з автономним джерелом світла або холедохоскопом 2,5 мм через отвір перфорації ВДПК (патент України на корисну модель «Спосіб інтраопераційної трансдуоденальної відеоскопії під час відеоендоскопічних операцій при перфоративній виразці дванадцятипалої кишки» № 94334) і застосована у 56 хворих основної групи. Використання допоміжної ІВ дало можливість виявити: у 17,8% (10) хворих - ерозії слизової оболонки ДПК, у 7,1% (4) - виразку слизової оболонки задньої стінки ДПК до 5 мм, у 5,3% (3) - виразку задньої стінки від 5 до 10 мм, а у 69,6% (39) хворих змін слизової оболонки ДПК не було виявлено. Пацієнтам, у яких під час ІВ виявлялися виразки слизової оболонки більше 10 мм, виконувалась конверсійна лапаротомія.
Одним із основних етапів малоінвазивного хірургічного лікування хворих з ПВ ДПК є герметизація перфоративного отвору.
Зашивання перфорації ВДПК нами виконувалось із використанням різних варіантів.
Для виконання зашивання перфорації використовується синтетична плетена нитка №3-0 з двома голками. При гострих виразках, що мають м’які краї діаметром до 5 мм, виконуються 2 варіанти зашивання: із захопленням в шов всіх шарів стінки ДПК або тільки серозно-м’язового шару для зближення країв ПВ.
Для закриття перфорації ВДПК діаметром 5-10 мм використовували різні варіанти зашивання із формуванням декількох вузлів: 1) з використанням декількох ниток; 2) без зав’язування вузлів із використанням фіксації лапароскопічними кліпсами; 3) застосуванням однорядного шва з фіксацією останнього вузла лапароскопічною кліпсою; 4) запобігання розв’язування першого вузла при зашиванні ригідного перфоративного отвору з фіксацією його лапароскопічною кліпсою; 5) застосуванням пасма великого чепця для закриття перфоративного отвору, при неможливості його зашивання або для додаткової герметизації лінії зашивання ПВ ДПК.
У 27,5% (44) хворих основної групи, що мали поєднання діаметру перфорації ВДПК більше 5 мм та виразкового інфільтрату більше 15 мм, виконувалось лапароскопічне висічення виразки із мостовидною дуоденопластикою. У 77,2% (34) хворих основної групи виконувалось висічення ПВ ДПК за розробленою нами методикою із використанням фіксації виразкового кратеру з перфорацією, катетером Фогарті 8 Fr для виконання висічення виразки та мостовидною дуоденопластикою однорядним або двухрядним швом (патент України на корисну модель № 96410 «Спосіб дуоденопластики при відеоендоскопічних операціях у хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки»).
Виконання лапароскопічної дуоденопластики також проводили за допомогою стандартного лапароскопічного апарату для ручного ендоскопічного шва, що був застосований у 5% (8) хворих основної групи, яким виконувалось висічення ПВ із дуоденопластикою (патент України на корисну модель № 99300 «Спосіб відеоендоскопічної малоінвазивної дуоденопластики»).
Оцінка кислотопродукуючої функції шлунку проводилась у 34 хворих основної групи за допомогою інтраопераційної аспіраційної рН-метрії, яка визначила у 82,5% (28) обстежених хворих гіперацидний стан шлункової секреції (рН - 1,18±0,124). Інтраопераційна редукція гілок блукаючого нерва (РГБН) 30% етиловим спиртом була проведена в 28 хворих основної групи - у 35,7% (10) хворих, яким виконувалось лапароскопічне зашивання ПВ та 64,3% (18) хворих, у яких були виконані лапароскопічне висічення ПВ ДПК та дуоденопластика. За даними повторної інтраопераційної аспіраційної рН-метрії через 30 хвилин після виконання РГБН визначалося середнє значення рН шлункового соку 2,77±0,214, що відповідало нормоацидному стану шлункової секреції і вказувало на пригнічення шлункової секреції на 42,6% (t=2,052, p<0,05).
У пацієнтів, що госпіталізовані із клінікою ПВ ДПК, нестабільною гемодинамікою (АТ - нижче 90 мм рт. ст.), тривалістю захворювання до 24 годин, високим операційним ризиком (ASA III-IV), 3 бали за шкалою Boey, II-III ступінь ендогенної інтоксикації, із суб- та декомпенсованою супутньою соматичною патологією, застосовувалась розроблена нами методика підготовки пацієнта до хірургічного лікування, що передбачає стабілізацію стану хворого в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії, виконання УЗД черевної порожнини, під час якого встановлювався катетер типу Pigtail 12F/26 або 9F/26 ш (малий таз, підпечінковий простір справа) з метою дренуванням скупчень вільної рідини, встановлення в ДПК нітінолового дуоденального стенту діаметром 22 мм та довжиною 88 мм, що саморозширюється і герметизує ПВ ДПК, а також шлункового зонду та зонду в тонку кишку (патент України на корисну модель № 103376 «Спосіб малоінвазивного лікування перфорації виразки дванадцятипалої кишки»). Дана програма передбачає підготовку хворого в термін 3-6 годин з наступним виконанням лапароскопічної санації черевної порожнини та лапароскопічним зашиванням ПВ ДПК і була застосована у 2,5% (4) хворих основної групи.
В ранньому післяопераційному періоді аналізувались показники тривалості операції, вираженості больового синдрому та кількості доз знеболюючих препаратів, контроль рН-метрії у хворих після виконання парціальної РГБН, ЛІ Кребса, динаміка відновлення рухової активності, перебування хворого в стаціонарі (ліжко-день) в основній та групі порівняння, реєстрація та аналіз післяопераційних ускладнень.
Середній час операцій в основній групі становив 78,9±1,9 хвилини, в групі порівняння - 116,1±4,6 хвилини відповідно (t=7,47, p<0,01). Час лапароскопічних операцій був достовірно меншим на 31,9% в основній групі. Аналіз тривалості лапароскопічного висічення та дуоденопластики за запропонованими методиками в основній становила 100,0±1,75 хвилини, в той же час в групі порівняння час операції (висічення ПВ ДПК та дуоденопластика) становив 121,5±6,06 хвилини (t=3,38, p<0,01). Таким чином, тривалість лапароскопічного висічення та дуоденопластики була на 31,4% менше, ніж при застосуванні відкритих технологій.
Відновлення перистальтики в основній групі в ранньому післяопераційному періоді відбувалось через 1,8±0,12 дні, а в групі порівняння - 3,4±0,32 дні (t=4,63, р<0,05). Таким чином, відновлення перистальтики при лікуванні перитоніту в хворих з ПВ ДПК із застосуванням малоінвазивних лапароскопічних технологій відбувається раніше.
ЛІ Кребса був вивчений у 30 хворих основної групи, що були оперовані лапароскопічно, та групі порівняння, яким виконувались оперативні втручання за допомогою лапаротомії, з дифузним серозно-фібринозним перитонітом та ПВ ДПК на 1, 3 та 7 добу. В першу добу післяопераційного періоду ЛІ у хворих основної групи становив 3,7±0,22, а в групі порівняння - 4,9±0,25 (р<0,05). На 3 добу відмічали наступні показники в основній групі - 3,1±0,14, в групі порівняння - 5,7±0,23 (р<0,001). На 7 добу в основній групі відмічалось входження ЛІ в межі, що відповідають нормальним показникам ланок гуморального та клітинного імунітету - 2,7±0,31, а показники в групі порівняння становили - 4,3±0,46 (р<0,05). Результати динамічного спостереження та аналіз індексу Кребса показали переваги застосування відеоендоскопічних технологій у хворих з ПВ ДПК. Негативний вплив на імунітет хворого самого оперативного втручання значно зменшується при застосуванні малоінвазивних лапароскопічних технологій. Оперативні втручання, що виконуються із застосування лапаротомії, мають імунодепресивний вплив на імунітет хворого, що пов’язано з наявністю лапаротомної рани.
Результати аналізу післяопераційного больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою в основній групі хворих показали, що больовий синдром, який виникав в точках встановлення дренажів та портів під час операції, був достовірно меншим у порівнянні з групою хворих, яким виконувалась лапаротомія (р<0,05). На 1 добу в основній групі хворих медіана балу за шкалою болю становила - 3, а в групі порівняння - 5. На 2 добу в основній групі переважна більшість пацієнтів скаржилась на біль до 3 балів - 52,4% (88), а в групі порівняння - 4 та 5 балів - 61,9% (65) та 27,6% (29) відповідно. Аналогічна ситуація відмічалась і на 3 добу в обох групах. На 6 добу в хворих в основній групі больового синдрому не було, на відміну від групи порівняння в якій у 85,1% (81) відзначався біль у 2 бали.
Контрольна аспіраційної рН - мерія в післяопераційному періоді була проведена в 28 хворих після парціальної РГБН.
В 1 добу післяопераційного періоду було зафіксовано гіпоацидний стан шлункової секреції у 85,1% (24) хворих, нормоацидний стан - у 7,1% (2), субанацидний стан - 7,1% (2). В середньому рН шлункової секреції становив 2,8±0,2 Од (р<0,05). Контрольна експрес рН-метрія, що була проведена через 1 рік у 27 хворих після хімічної блокади гілок вагусу і показала середнє значення шлункової секреції на рівні 2,5±0,23 (ДІ 95%, 2,41-2,69), що відповідало гіпоацидному стану шлункової секреції і її зниження на 42,7% в порівнянні із первинними інтраопераційними даними (t=2,052, p<0,05).
У 11,2% (18) хворих основної групи після лапароскопічного зашивання ПВ ДПК було застосовано положення швидкого відновлення після хірургічних операцій
- Enhanced recovery after surgery, що включали в післяопераційному період: видалення назогастрального зонду в термін до 12 годин, ранню активізацію хворого
- через 2-4 години після закінчення операції, початок харчування на кінець 2 доби (рідка їжі, до 100 мл 2 рази на день) в поєднанні з інфузійною терапією, видалення дренажу з підпечінкового простору справа на 2 добу.
В основній групі та групі порівняння в післяопераційному періоді мали місце ускладнення в 1,9% (3) та 10,3% (11). У хворих, що оперовані за допомогою лапароскопічних технологій, спостерігались місцеві ускладнення з боку троакарних ран - інфільтрати однієї із троакарних ран у 2 (1,3%) хворих. У 1 (0,6%) хворого 68 років на 3 добу була діагностована госпітальна нижньодольова правобічна пневмонія. У хворих, оперованих за допомогою лапароскопічної технології, у післяопераційному періоді неспроможності швів ми не спостерігали. В групі порівняння ускладнення були наступні: інфільтрат післяопераційної рани - 4 (3,8%), правобічна
нижньодольова пневмонія - 3 (2,8%), кровотеча із виразки задньої стінки ДПК у хворого після зашивання ПВ ДПК - 2 (1,9%), піддіафрагмальний абсцес справа - у 1 (0,9%) хворого, неспроможність зашитої ПВ ДПК на 2 добу - 1 (0,9%) хворого.
Застосування малоінвазивних лапароскопічних технологій дало можливість зменшити кількість ускладнень на 8,4% (в 5,4 рази) (p<0,05).
Тривалості перебування хворих в стаціонарі в основній групі після лапароскопічних операцій становила 6,1±0,07 ліжко-дня, а в групі порівняння 7,9±0,12 ліжко-дня (t=12,96, р<0,001). Новітній напрямок в хірургії, а саме принципи Fast Track Surgery, що були застосовані у 11,2% (18) хворих, дали можливість зменшити тривалість перебування хворих в стаціонарі до 3,6±0,26 ліжко-дня (t=9,28, р<0,01), що входили в основну групу, і це було досягнуто завдяки використанню лапароскопічних малоінвазивних втручань.
Тривалість перебування хворого в стаціонарі не залежала від виду виконаної лапароскопічної операції та була достовірно менша у порівнянні з операціями, що виконувались за допомогою лапаротомії.