ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

summary

Матеріал  і  методи  дослідження

           Матеріал дослідження. В Кримській республіканській установі  «Клінічний протитуберкульозний диспансер» і Центральному НДІ туберкульозу РАМН з 2005 по 2008 рр. обстежено 121 хворого з різними формами саркоїдозу органів дихання. Чоловіків було 58 (47,9%), жінок – 63 (52,1%).

           У 88 (72,7%) хворих захворювання  було діагностовано в умовах стаціонару, у 33 (27,3%) – амбулаторно. Гострий початок відмічено у 56 (46,3%) пацієнтів, у 47 (38,8%) – клініка носила стертий характер, у 18 (14,9%) – специфічної симптоматики не відмічалось. Первинна діагностика саркоїдозу органів дихання здійснювалась на підставі характерних клініко-рентгенологічних і лабораторних змін. Морфологічно діагноз був підтверджений у 90 (74,4%) спостерігаємих.  

           У відповідності з класифікацією саркоїдозу, запропонованою  А.Г.Хоменко та співавт. (1982), саркоїдоз з переважним ураженням ВГЛВ мав місце у 20 (16,5%) хворих, саркоїдоз з ураженням ВГЛВ і легенів – у 62 (51,2%), саркоїдоз з переважним ураженням легенів – у 26 (21,5%),  генералізований саркоїдоз – у 13 (10,8%) .

           Всі обстежені хворі були розподілені на 2 основні групи. В 1-у групу ввійшли 62 пацієнти з вперше виявленим саркоїдозом органів дихання, у 2-у – 59 хворих, котрі страждали на рецидивуючий процес.              Для вироблення стандартів радіонуклідні дослідження проведені у 10 здорових осіб.

           Методи дослідження. В роботі використані загальноприйняті методи обстеження хворих, котрі страждали  на захворювання органів дихання. Клінічне обстеження заключалось у вивченні скарг, анамнезу (наявність професійних шкідливостей, контакту з хворими на туберкульоз, звичних інтоксикацій, супутньої патології),  даних об¢єктивних методів обстеження. Лабораторні дослідження включали загальний аналіз крові і сечі. Всім спостерігаємим проводилась мікроскопія і посів мокротиння на МБТ і неспецифічну флору. При рентгенологічному обстеженні проводили оглядову рентгенографію грудної клітки в двох проекціях (пряму і бокову), томографію, і, при необхідності, комп¢ютерну томографію. Результати рентгенологічних досліджень вивчались в динаміці, тобто при виявленні захворювання, після курсу лікування та у віддаленому періоді. Всім пацієнтам проводилось функціональне обстеження з вивченням ФЗД (спірографія з реєстрацією ОФВ₁) та  ЕКГ. Бронхологічне дослідження з використанням черезбронхіальної біопсії та аналізом БАЗ проведено 79 (65,3%) хворим.             

Всім пацієнтам проводилось комплексне радіонуклідне дослідження. Вивчались регіонарний кровоток легенів (РФП МАА Тс-99m) і функція ВГЛВ (РФП ^99mТс-технетрил). Реєстрація даних здійснювалась на сцинтиляційній гамма-камері Sigma – 410 фірми «Siemens». 

           Дослідження проводились в два етапи – перед початком терапії і після її

закінчення. 23 пацієнтам проведено третє дослідження у віддаленому періоді. Всього

проведено 507 тестів. Інтервали між першим і наступними тестами залежали від тривалості курсу терапії і складали від 2 місяців до 3 років. Методика  первинного і повторного дослідження була ідентичною.  

                       Для виявлення поширеності та визначення ступеня порушення регіонарного кровотоку легенів використовувався  «короткоживучий» гамма-випромінювач Тс-99m (елюат пертехнетату). За своїми фізичними характеристиками Тс-99m визнаний оптимальним для проведення сцинтиграфічних досліджень. Відфасовану питому його активність отримували шляхом змішування з МАА (мікросфери альбуміну набору «макротех», або PULMOCIS). Тс-99m змішували у флаконі, куди  розчин МАА переносили стерильним шприцем.

          Методика дослідження заключалась в наступному: препарат МАА Тс-99m з питомою активністю від 100 до 185 МБк, вводився в/в в об’ємі  від 0,1 до 0,5 мл. Введення здійснювалось в процедурному кабінеті. Після введення РФП пацієнта, що сидить на кушетці, повертали обличчям до детектора гамма-камери. Запис здійснювали за допомогою комп¢ютерної приставки. Залежно від поставленої задачі хворого повертали до детектора спиною, лівим, правим боком, а при необхідності зняття зображення в косій проекції, нахиляли під кутом в 30 градусів. Вводимий РФП, потрапляючи в кров¢яне русло легені, затримувався та здійснював тимчасову мікроемболізацію капілярів, фіксуєму гамма-камерою. Зображення від РФП отримувалось у вигляді сцинтиляцій на екрані осцилоскопа гамма-камери.  Інтерпретацію одержаних сцинтиграм здійснювали за візуально визначуваними ознаками. Оцінка регіонарного кровотоку виконувалась по «зонам» в обох легенях. Кожна легеня "емпірично" ділилась на три рівні «зони». Кількість імпульсів із всіх зон легенів підсумовувалась і приймалась за 100%, потім їх число ділилось на загальну суму і  помножувалось на 100. Та­ким чином, за допомогою програмного забезпечення  визначались функціональні зміни кожної «зони» легені.

Варто зазначити, що вказані «зони» на нормограмі не є в точності аналогічними сегментами легенів, вони представляють лише структурну одиницю моделі легені. При зіставленні рентгенологічних і радіонуклідних даних установлено тісний взаємозв’язок між «функціональними» і «анатомічними» зонами, що свідчить про функціональну активність методик,  які застосовуються в запропонованій моделі. Радіонуклідна інформація щодо регіонарного кровотоку легенів оцінювалась як за характером його порушень, так і за поширеністю патологічного процесу (по «зонам інтереса»). Аналіз проводився системою програмного забезпечення «Голд-Рада». Поширеність порушення кровотоку оцінювали за трьома градаціями: а) обмежені – порушення регіонарного кровотоку легенів в межах 1 - 3 сегментів (одна зона); б) поширені – порушення регіонарного кровотоку легенів в межах 4 - 6 сегментів (дві зони); в) обширні – порушення  регіонарного кровотоку легенів в межах 7 і більше сегментів (три і більша кількість  зон). Ступінь порушення кровотоку в якій-небудь зоні легені оцінювався у відсотках: 0 ступінь – від  0 до 25%, I ступінь – від  26 до 50%, II ступінь – від   51 до 75%,  III ступінь – від  76%.

З метою вивчення активності і поширеності запальних змін в лімфатичних вузлах середостіння у хворих  на саркоїдоз органів дихання, нами використовувалась позитивна сцинтиграфія ВГЛВ за допомогою РФП 99mТс-технетрилу. Приготування РФП 99mТс-технетрилу здійснювалось наступним чином: в асептичних умовах у флакон з реагентом додавали 3 мл елюату із генератора технецію. Далі флакон поміщали в свинцевий контейнер і нагрівали на водяній бані впродовж 15 хвилин з моменту закіпання води. Після охолодження вмісту флакону до кімнатної температури препарат був готовий до застосування. Дослідження проводилось за допомогою гамма-камери в положенні хворого сидячи, обличчям до детектора. Візуалізація лімфатичних вузлів середостіння здійснювалась на дисплеї комп¢ютера  з набором імпульсів 300 тисяч. Критерієм достовірності позитивного заключення щодо гіперфіксації РФП в лімфатичних вузлах середостіння та окремих ділянках легені є коефіцієнт диференційного включення РФП осередок/фон, який становив 30% і більше. Чутливість методу в діагностиці саркоїдозу складала 85 - 90%. Специфічність – відповідно  65 - 70%.           

Результати радіонуклідних досліджень вносились в комп¢ютер із спеціальним програмним забезпеченням.

Для статистичного опису вибірок використовували стандартні методи оцінки варіаційних рядів. При цьому визначали середнє арифметичне (M) і помилку середньої арифметичної (m). Тип розподілу параметрів у варіаційному ряді встановлювали за критерієм Шапіро-Уїлка. Значущість відмінностей між вибірками оцінювали за допомогою t-критерію Ст’юдента. Критерієм достовірності оцінок служив рівень значущості з вказівкою достовірності помилкової оцінки (р). Оцінка різниці середніх вважалася значущою при р<0.05. Для опису кількісних змін  однієї змінної залежно від інших використано регресійний аналіз. При виконанні обчислень використано програмний продукт STATISTICA 5.5 (фірма StatSoft, США).

           Методи лікування. Залежно від сукупності результатів комплексного обстеження хворих вирішувалось питання щодо вибору методу лікування.  Всім хворим застосовувались наступні методи лікування: щоденне лікування глюкокортикостероїдами (ГКС); протизапальна терапія за допомогою нестероїдних препаратів (делагіл, плаквеніл);  протизапальна терапія (делагіл або плаквеніл) + антиоксиданти (вітаміни Е + С); комплексна терапія – ГКС + антиоксиданти із застосуванням фізіотерапевтичних методів лікування.  

Результати  власних досліджень та їх обговорення

Із 62 вперше виявлених хворих 1-ї групи саркоїдоз ВГЛВ виявлено у 15 (24,2%), ВГЛВ і легенів – у 34 (54,8%), легенів – у 8 (12,9%) і генералізований процес – у 5 (8,1%). Найбільш частими скаргами були кашель (27,4%), слабкість (22,6%), артралгії (21,0%), задишка при фізичному  навантаженні (14,5%). Гострий початок процесу спостерігався у 25,8%, поступовий – у 59,7%, безсимптомний – у 14,5%. Що стосується гематологічних показників, то тут найбільш інформативним був моноцитоз – 32,3% хворих. Дослідження ФЗД виявило у 39 (62,9%) пацієнтів ті або інші зміни. Так, порушення ФЗД за обструктивним типом спостерігались у 29,0%, за рестриктивним – у  29,9%,  за змішаним – у   12,9% пацієнтів. У 41 (66,1%) хворого проведена діагностична бронхоскопія із дослідженням БАЗ, браш-біопсією слизистої бронхів, черезбронхіальну біопсію лімфатичних вузлів. Зміни слизистої бронхів, патогномонічні для саркоїдозу, спостерігались у 43,5% випадків. У 29 (70,7%) хворих у біоптаті були виявлені епітеліоїдно-клітинні гранулеми. 

             При рентгенографічному дослідженні більшості спостережуваних мало місце ураження лімфатичних вузлів середостіння, в основному бронхопульмональних (77,4%). В тканині легені частіше за все діагностувались інтерстиціальні зміни і деформація легеневого малюнка (45,2 – 53,2% відповідно). Таким чином, у вперше виявлених хворих на саркоїдоз переважало ураження лімфатичних вузлів середостіння. Зміни в тканині легені зустрічались рідше і носили дифузний характер.