ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ ПОШКОДЖЕНЬ СЕЛЕЗІНКИ У ДIТЕЙ

summary

1. Матеріали та методи дослідження. У дослідження включено 115 дітей з травматичним пошкодженням селезінки, які з 1980 до 2007 років знаходилися на лікуванні відділенні дитячої хірургії Київської міської дитячої клінічної лікарні №2 та у відділенні дитячої хірургії Київської міської дитячої клінічної лікарні №1.

Серед досліджуваних пацієнтів було 77 хлопчиків і 38 дівчаток. У віці до 3 років поступали 3 (2,6%) дитини, від 4 до 6 років – 18 (15,65%), від 7 до 10 років – 43 (37,38%) і від 11 до 15 років – 51 (44,35%) пацієнт. В задовільному стані в клініку доставлено 14 (12,17%) дітей,  в стані середньої важкості – 67 (58,26%) , у тяжкому стані – 25 (21,74%) і у вкрай тяжкому – 9 (7,83%) дітей.

Причинами травматичного пошкодження селезінки у дітей були транспортні аварії (n=62 (53,91%)), падіння з висоти (n=25 (21,74%)), побутові травми (удари та забої) (n=14 (12,17%)), спортивні ігри (n=12 (10,44%)), колоті та різані рани (n=2 (1,74%)).

У 78 пацієнтів ушкодження селезінки відбувалося на тлі супутніх травм: черепно-мозкової, торакальної, краніоспинальної або скелетної. У решти дітей (n=37) пошкодження селезінки мало ізольований характер.

Забій і субкапсулярна гематома селезінки діагностовано у 58 дітей, розрив селезінки без ушкодження воріт – у 55 і відрив селезінки від судинної ніжки – у 2 дітей. Відрив селезінки від судинної ніжки траплявся тільки при тяжкій супутній травмі.

Найскладніше було проводити діагностику травматичних ушкоджень селезінки на тлі політравми, особливо при домінуванні черепно-мозкової травми.

Ізольоване ушкодження селезінки  діагностовано в 105 дітей. Поєднану травму селезінки та органів черевної порожнини встановлено у 10, серед них травма печінки – у 6, підшлункової залози – у 2, лівої нирки – у 1 і тонкої кишки – в 1 пацієнта.

При госпіталізації в клініку всім травмованим дітям проводили повний комплекс клініко-інструментальних обстежень. Лабораторні аналізи (загальний аналіз крові, сечі, група та резус крові, біохімічні показники крові, коагулограма, імунологічні дослідження) визначали за стандартними методиками.

Серед інструментальних обстежень проводили оглядову рентгенографію органів грудної клітки та черевної порожнини (n=115), УСГ черевної порожнини (n=87), комп’ютерну томографію (n=9), ангіографію (n=2) та сцинтіографію (n=2).

2. Клінічна картина та діагностика. При огляді у 19 (16,52%) пацієнтів відмітили наявність пошкодження шкіри на передній черевній стінці, а у 27 (23,48%) - на лівій половині живота та в лівому підребіррі.

При ізольованому одномоментному пошкодженні селезінки, стан травмованих дітей довготривалий період (до 6-12 годин з моменту травми) залишався задовільним, і рідко розцінювався як середньої тяжкості.

Короткочасна втрата свідомості після отримання травматичного ушкодження зустрічалася у 17 (14,78%) дітей.

Під час огляду у 23 (20,0%) дітей поведінка не завжди була адекватною ступеню тяжкості травматичного пошкодження селезінки. Сім дітей при огляді поводили себе збуджено, а інші (n=16) були пригнічені та сонливі.

У 63 (54,78%) пацієнтів спостерігали вимушене положення у ліжку на лівому боці з піджатими до живота ногами. Зміна положення тіла травмованої дитини, під час огляду, у 18 (15,65%) дітей призводила до посилення болю в животі, що примушувало їх приймати попередню вимушену позу – симптом “ванька-встанька”. Даний симптом був патогномонічний у дітей старших трьох років.

В 82 (71,30%) випадках при клінічному обстеженні відмічали блідість шкірних покривів та видимих слизових оболонок, у 15 (13,04%) - сухість та білі нашарування на язиці, а у 7 (6,09%) - похолодіння кінцівок та холодний піт.

У 27 (23,48%) дітей спостерігали прискорене дихання зі зменшенням глибини дихальних екскурсій. При тяжких травмах  у 50 (43,48%) пацієнтів аускультативно спостерігали послаблення дихання в лівій легені. Відставання в акті дихання лівої половини передньої черевної стінки відмічено в 36 (31,30%) дітей.

Артеріальний тиск, незважаючи на внутрічеревну кровотечу, протягом 6-12 годин з моменту травми залишався в межах вікової норми (n=98 (85,22%)). Зміни динаміки атреріального тиску залежали від місця травматичного розриву селезінки (розрив капсули чи внутріселезінкова гематома, судини селезінки), а також від ступеню ушкодження судинної ніжки. У 34 (29,57%) дітей спостерігалася тахікардія, пульс малого наповнення.

 Одним із постійних ознак травматичного пошкодження селезінки був больовий синдром – 98 (85,22%) пацієнтів. У 94 (93%) пацієнтів найбільш інтенсивна біль локалізувалася в ділянці селезінки, яка посилювалася при глибокому вдосі. У 97 (84,35%) дітей спостерігали іррадіацію болю в ліве надпліччя, плече та лопатку, а у 63 (54,78%) пацієнтів відмічали позитивний «френікус-симптом».

В усіх пацієнтів при пальпації відмічали біль в лівому підребіррі та по ходу лівого латерального каналу черевної порожнини. Больовий синдром, у 76 (66,09%) дітей при ізольованому пошкодженні селезінки, поєднувався з помірною пасивною ригідністю м’язів лівої половини передньої черевної стінки. У 19 (16,52%) дітей, незалежно від віку, мав місце позитивний симптом Куленкамфа - невідповідність різких та сильних болів у животі незначному напруженню м’язів. У 49 (42,61%) пацієнтів відмічено позитивний симптом Вейнерта, при якому - м’які тканини передньої черевної стінки справа безболісні та рухливі, а зліва - резистентно болючі та інколи тверді.

Обов’язковим було проведення ректального пальцьового обстеження, при якому у 37 (32,17%) випадків встановлювали нависання переднього зводу та болісність, що вказувало на наявність вільної крові в черевній порожнині. 

В перші 6 годин після травми  в загальному аналізі крові спостерігали лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом формули вліво та помірною лімфопенією. Показники гемоглобіну та еритроцитів незначно знижувалися.

При оглядовій рентгенографії органів грудної клітки та черевної порожнини у 6,96% (n=8) пацієнтів відмічали високе розташування лівого купола діафрагми, з обмеженням його рухомості під час дихання, у 3,48% (n=4) - неповний розворот реберно-діафрагмального синуса зліва, у 5,22% (n=6) - гомогенне затемнення в лівій піддіафрагмальній ділянці, у 7,83% (n=9) - гомогенне затемнення в місті селезінки за рахунок крововиливу та згустків, у 1,74% (n=2)  затемнення по ходу лівого латерального каналу до клубової ділянки та зміщення повітряного міхура шлунку медіально або донизу -  4,35% (n=5).

У 81,61% травмованих дітей при ультрасонографії діагностовано розрив селезінки, у 17,24% - розчавлення селезінки, у 14,94% - інтрапаренхіматозні та підкапсульні гематоми, у 85,06% - периспленальну гематому, у 82,76%  - гемоперітонеум (анехогенну ехоструктура в гепаторенальному просторі зі зміною її об’єму при зміні положення тіла) та вільну рідину в черевній порожнині – у 81,61%.

Згідно прийнятих нами ультрасонографічних критеріїв оцінки травматичного пошкодження селезінки, виявлено, що: 21 (24,14 %) пацієнтів мали І (легкий) ступінь - забій, субкапсулярна гематома без порушення цілостності капсули;  26 (29,89%) пацієнтів мали ІІ ступінь (середньої тяжкості) – травматична деструкція 25-30% паренхіми та 10% від ОЦК вільної рідини у порожнині черева (крові); 11 (12,64%) пацієнтів мали ІІІ (тяжкий) ступінь – травматична деструкція понад 30% паренхіми та понад 10% від ОЦК вільної рідини у порожнині черева (крові) зі стабільною гемодинамікою; 29 (33,33%%) пацієнтів мали ІІІ (тяжкий) ступінь з нестабільною гемодинамікою на тлі інфузійної та гемостатичної терапії.

В подальшому, при аналізі ступенів травматичного пошкодження селезінки, ми відмітили що структурні ультрасонографічні критерії корелюються з доплерографічними параметрами кровотоку в селезінкових артерії та вені при стабільній гемодинаміці на тлі інфузійної та гемостатичної терапії (табл. 1). З наростанням ступеня тяжкості пошкодження селезінки швидкість кровотоку по селезінковій вені достовірно знижується з наростанням  індексу резистентності за Pourcellot.