ЕМАНУЙЛОВА Наталья Владимировна ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ, НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ВАСКУ ЛИТОВ И НЕРЕВМАТИЧЕСКИХ ВАСКУЛОПАТИЯХ

summary

Актуальность исследования
Многообразные иммунные и неиммунные повреждения сосудистой стенки, тмечаемые при системной красной волчанке, системных васкулитах приводят к азвитию воспаления, а впоследствии к нарушениям в системе гемостаза, бразованию микротромбов и возникновению тканевой гипоксии. Характер емостазиологических нарушений и их клинические проявления имеют ущественные особенности' при различных ревматических и неревматических аболеваниях, а механизмы взаимодействия процессов воспаления и емокоагуляции являются предметом детального изучения (Е.Л.Насонов, 2010, Ш.Бокарев, 2006).
Известно, что одной из причин приобретения интимой сосудов :ротромботических свойств является взаимодействие активированных ромбоцитов с эндотелием, что создаёт порочный круг, приводящий к [регрессирующим сосудистым нарушениям (Г.Н.Петрухина, 2003; G.Stephens, 005). Фосфолипиды активированных тромбоцитов стимулируют свертывающую истему и ускоряют образование тромбина (Т.М.Решетняк, 2003).
Роль изменения реологических свойств крови (РСК), как фундаментального іатологического процесса, осуществляющего взаимосвязь между различными идами обмена, активно изучается при многих заболеваниях (НЛ.Фирсов, 2011, І.В.Муравьев, 2011, Т.В.Коротаева, 2010, S.Booth, 2007). Нарушения шкроциркуляции и изменения реологических свойств крови рассматривают как дао из возможных звеньев патогенеза ревматических заболеваний (РЗ) М.М.Фазлыев, 2004, Р.Т.Алекперов, Э.С.Мач, 2006, R.S.Rosenson, 2001). На іакроциркуляторном уровне ухудшение РСК приводит к синдрому гипервязкости, [овышению агрегационных свойств форменных элементов крови и увеличению ромбогенного потенциала (А.В.Муравьев, 2009).
Следует отметить, что особенно важны изменения реологических параметров [а уровне микроциркуляции, где капиллярная сеть лишена сократительных лементов и вазомоторной иннервации. Именно в зоне микроциркуляции проявляется тесная взаимозависимость гемореологии и процессов свертывания :рови (Т.И.Соловьева и соавт., 2006, ЕЛАндрианова и соавт., 2008). В условиях снижения периферического кровоснабжения только улучшение текучести крови южет служить механизмом, существенно влияющим на интенсивность шкроциркуляции (Н.Н.Фирсов, 2011, T.W.Secomb, A.R.Pries, 2007).
Нарушение РСК является важным патогенетическим фактором в развитии многих заболеваний. Выраженность этих изменений часто определяет тяжесть юстояния больного, а иногда и прогноз исхода заболевания (О.А.Пахрова и ;оавт., 2008). Гемореологическая картина у каждой категории больных >азнообразна и зависит от исходной патологии, что подтверждает даагностическую, лечебную и прогностическую значимость гемореологического мониторинга.

4
При РЗ гемореологические изменения могут быть самостоятельными факторами риска и иметь прогностическое значение (СКХРыкова и соавт., 2009; M.Fomal et al., 2009). Данные литературы об изменениях РСК при ревматических заболеваниях немногочисленны (Р.Т.Алекперов и соавт., 2002; Е.Е.Мясоедова и соавт., 2007; Т.Н.Краснова и соавт., 2009; R.S.Rosenson et al., 2004).
Особенности реологических расстройств у больных системной красной волчанкой мало изучены, хотя опубликованные результаты свидетельствуют об их несомненной значимости (И.А.Соколова, 2008). Повышение вязкости цельной крови при системной красной волчанке описано, как дополнительный фактор риска тромботических осложнений (S.Booth, 2007), однако в других исследованиях подобные взаимосвязи не обнаруживаются (A.Vaya, J. Murado, 2008).
Во всех фазах острого и хронического воспаления участвуют и эндотелиальные клетки. Эндотелий играет важную роль в системе гемостаза за счет своих антитромбогенных свойств, а также является важным модулятором многих биологических и физиологических свойств сосудистой стенки (Е.Л.Насонов и соавт., 2004; А.П.Ребров, О.В.Инамова, 2004). В последние годы обсуждается вклад дисфункции эндотелия вследствие хронического воспаления в прогрессирование ревматических заболеваний (Н.В.Зеленева, 2010). Системная вазомоторная эндотелиальная дисфункция является показателем степени риска развития сердечно-сосудистых катастроф при различных заболеваниях, включая системные ревматические процессы (P.A.Bacon, 2005). При этом имеет место устойчивая взаимосвязь показателей повреждения эндотелия с нарушением свертывания крови и процессами атерогенеза (Р.Т.Алекперов; Е.Л.Насонов, 2004, S.Booth, A.D. Wallace, 2004)."
Учитывая вышесказанное, исследование гемореологаческих параметров, состояния тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции, их взаимосвязи и вклад данных звеньев в патогенез системной красной волчанки, системных васкулитов и неревматических васкулопатий является актуальным. Знание этих параметров позволит подобрать патогенетически обусловленную терапию выявленных нарушений.
Цель исследования
Оценить взаимосвязь между гемореологическими нарушениями,
изменениями в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза и внутрисосудистой
гемокоагуляции у больных системной красной волчанкой, геморрагическим
васкулитом, облитерирующим тромбангиитом и неревматическими
васкулопатиями.
. Задачи исследования 1. Выявить гемореологические, гемостазиологические нарушения и маркеры повреждения эндотелия у больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и облитерирующим тромбангиитом.

5
2. Определить нарушения реологии крови, изменения внутрисосудистой коагуляции и показатели эндотелиальной дисфункции у больных с неревматическими васкулопатиями при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей и вибрационной болезни.
3. Изучить взаимосвязь и оценить вклад нарушений микро- и макрогемореологии, первичного и вторичного звеньев гемостаза, повреждения эндотелия в патогенез СКВ, геморрагического васкулита и облитерирующего тромбангиита.
4. Исследовать взаимосвязь нарушений текучести крови, параметров первичного гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и эндотелиальной дисфункции и оценить их вклад в патогенез неревматических васкулопатий при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей и вибрационной болезни.
5. Оценить взаимосвязь изменений реологии крови, нарушений гемостаза и повреждения эндотелия с клиническими проявлениями СКВ, геморрагического васкулита и облитерирующего тромбангиита.
6. Проанализировать взаимосвязь гемореологических, гемостазиологических нарушений и повреждения эндотелия с клиническими проявлениями облитерирующего атеросклероза нижних конечностей и вибрационной болезни.
Научная новизна Впервые проведено комплексное исследование макрореологических и микрореологических свойств крови, состояния внутрисосудистой гемокоагуляции, активации тромбоцитов и маркеров повреждения эндотелия у больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом, облитерирующим тромбангиитом и при неревматических васкулопатиях у больных периферическим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью, исследована эффективность транспорта кислорода кровью при данных формах патологии.
У больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и облитерирующим тромбангиитом доказана взаимосвязь активации плазменного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в результате воспалительного повреждения эндотелия и приобретения им прокоагуляционных свойств, что является причиной развития сосудистых нарушений. Доказано, что основными факторами сосудистых нарушений у больных вибрационной болезнью является длительность физического воздействия на эндотелий и микрореологические нарушения.
Практическая значимость
В клинической практике у больных СКВ, геморрагическим васкулитом, облитерирующим тромбангиитом целесообразно использовать комплексное исследование гемореологических параметров, тромбоцитарно - сосудистого гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и маркёров повреждения эндотелия для оценки потенциального риска развития тромботических осложнений.
Выявлены особенности нарушений текучести крови, процессов внутрисосудистой гемокоагуляции и состояния эндотелия у больных СКВ, геморрагическим васкулитом, облитерирующим тромбангиитом, а также у

6
больных неревматическими васкулопатиями при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей и вибрационной болезни, что позволяет рационально подходить к диагностике. и дифференцированно воздействовать на звенья патогенеза вышеуказанных нозологии.
Положения, выносимые на защиту
1. Ревматические заболевания, такие как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, облитерирующий тромбангиит, а также неревматические васкулопатии при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и вибрационной болезни протекают на фоне изменений реологических свойств крови, показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и эндотелиальной дисфункции.
2. Гемореологические и гемостазиологические изменения при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, облитерирующем тромбангиите, облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и вибрационной болезни однонаправленны и заключаются в повышении активности агрегации эритроцитов и тромбоцитов, снижении деформационной способности эритроцитарных мембран, увеличении вязкости крови, повышении протромботической активности крови, повреждении эндотелия.
3. При системной красной волчанке в патологический процесс был вовлечён весь спектр исследуемых показателей гемореологии и гемостаза; для геморрагического васкулита характерна преимущественная активация тромбоцитарно - сосудистого гемостаза, в меньшей степени внутрисосудистой гемокоагуляции и снижение потоковых свойств крови на микроциркуляторном уровне; при облитерирую'щем тромбангиите на первый план выступают гемореологические нарушения, наряду с активацией гемостаза; при неревматических васкулопатиях отмечалась активация преимущественно первичного звена гемостаза с умеренными проявлениями внутрисосудистой гиперкоагуляции и изменением параметров макрореологии.
4. Повреждение эндотелия в результате воспалительного компонента при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите и облитерирующем тромбангиите, а также у нёревматических больных с поражением сосудов при атеросклерозе и в результате механического воздействия при вибрационной болезни приводит к активации эндотелия, и, как следствие, приобретении им прокоагулянтных свойств. Несмотря на этиологические отличия рассматриваемых патологических состояний и существенные отличия клинических проявлений, можно выявить общие механизмы активации гемостаза, ухудшения реологических показателей и формирования сосудистых нарушений у исследуемых больных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI
Международной научной конференции «Гемореология и микроциркуляция»
(Ярославль, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения

7
заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), VII Международной научной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009), на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), на 8 Международной конференции по гемореологии и микроциркуляции (от ангиогенеза до центрального кровообращения) / 8th Inte
ational conference on hemorheology and microcirculation (from angiogenesis to central circulation) (Ярославль, 2011).
Внедрение результатов исследования в практику
Методы комплексного исследования гемореологического профиля,
первичного и вторичного гемостаза, а также состояния эндотелия внедрены в
работу терапевтического отделения Муниципального клинического учреждения
здравоохранения "Медико-санитарная часть Ново-Ярославского
нефтеперерабатывающего завода" г. Ярославля. Результаты исследования включены в материалы для чтения лекций интернам, ординаторам, аспирантам, слушателям факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 7 в центральной печати, 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для опубликования основных результатов исследований на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 26 рисунками. Библиографический указатель включает 178 источников, в том числе 117 отечественных и 61 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (заведующая кафедрой - профессор, доктор медицинских наук Н.П. Шилкина) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор -профессор, доктор медицинских наук А.В.Павлов).
Исследования реологических свойств крови проведены на кафедре медико-биологических основ спорта Ярославского государственного педагогического университета (зав. кафедрой - профессор, доктор медицинских наук В.Н.Левин) в лаборатории медико-биологических основ спорта (зав. лабораторией - профессор, доктор биологических наук А.В.Муравьёв).
Определение антигена фактора фон Виллебранда осуществлялось в лаборатории клинической иммунологии МКУЗ «Медико-санитарная часть Ново-

8
Ярославского нефтеперерабатывающего завода» (зав. лабораторией - доктор медицинских наук, профессор А.А. Баранов).