ІМУННИЙ СТАТУС ХВОРИХ НА ПРОСТУ МІГРЕНЬ І РОЛЬ ГЕРПЕТИЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ У ПАТОГЕНЕЗІ ХВОРОБИ

summary

Матеріали і методи дослідження. Із більше, ніж 300 хворих жінок на тяжку мігрень без аури, було відібрано 60 пацієнток віком від 19 до 45 років, яким виявилися неефективними курси специфічної профілактичної терапії препаратами різних фармакологічних груп: β-адреноблокаторами (67 %), трициклічними антидепресантами (74 %), протисудомними засобами (42 % хворих) або відзначалися виражені побічні ефекти. Ці хворі склали дослідну групу. Для проведення порівняльного аналізу була створена контрольна група 1 із 20 здорових жінок, віковий розподіл пацієнток якої відповідав такому у дослідній. Контрольну групу 2 склали жінки, які мали хронічні активні герпетичні інфекції верхніх дихальних шляхів, однак не страждали на мігрень (n = 20).

При плануванні дослідження ми виходили із припущення, що неефективність специфічного профілактичного лікування може свідчити про інший патогенез захворювання, тобто про наявність не істинної мігрені, а мігренеподібного болю голови невідомого походження. При клінічному обстеженні хворих дослідної групи, яке проводилося для виявлення можливої причини синдрому болю голови, була відзначена наявність кількох осередків хронічної інфекції, що характеризувалися частими рецидивами. Ці симптоми могли бути ознаками зниженої імунорезистентності організму (Хаїтов Р.М., 2000; Казмірчук В.Є., 2004),  що обґрунтовувало необхідність проведення імунологічного обстеження і, зрештою,  визначило напрямок даного дослідження.

Діагноз мігрені виставляли за модифікованими критеріями Міжнародного товариства з вивчення болю голови (Headache classification committee of the inte ational headache society, 2004). Мігрень вважали тяжкою за наявності більше 2-х нападів типового болю голови тривалістю не менше 48 годин кожен протягом 1 місяця, що відповідає міжнародним критеріям (Peter J. Goadsby, 2006). Попередньо виключали інші можливі причини цефалгії за допомогою клінічних, лабораторних та інструментальних методів. Тяжкість мігрені кількісно оцінювали в балах за допомогою міжнародного опитувальника MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire). При цьому всі хворі дослідної групи до лікування набирали більше 10 балів, що відповідає помірному або вираженому обмеженню щоденної активності в результаті мігрені.

Імунологічні дослідження здійснювалися в динаміці спостереження. При цьому проводили загальний аналіз крові та імунограму, що включала вивчення фагоцитарного індексу нейтрофілів (латекс-тест), рівня великих гранулярних лімфоцитів (цитологічний метод), рівнів IgG, IgM, IgA в сироватці крові (метод радіальної імунодифузії за Манчіні) та sIgA у слині (імуноферментний метод; тест-система ТОВ “Хема-MEDICA,” Москва; N = 57 – 260 мкг/мл); показників субпопуляційного складу лімфоцитів методом непрямої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл з подвійною міткою до CD маркерів (виробник “Beckman Coulter”, США) з визначенням CD3⁺, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺, CD19⁺, CD3^–CD16⁺ лімфоцитів і подальшим їх підрахунком на проточному цитофлуориметрі. Крім того, визначали рівень фактору некрозу пухлини альфа у слині і сироватці крові (імуноферментний метод; тест-система ТОВ “Укрмед ДОН”, Донецьк; N = 10 – 100 пкг/мл), а також рівень кортизолу у сироватці крові о 10⁰⁰ годині (імуноферментний метод; тест-система Харківської науково-виробничої лабораторії “Гранум”; N = 190 – 690 мкг/мл).

Паралельно проводили верифікацію активної герпетичної інфекції (НSV₁, CMV, EBV, HНV₆, HНV₈) в слині методом кількісної полімеразної ланцюгової реакції (тест-система ТОВ “ДНК-Технологія,” Москва). Результат отримували у вигляді абсолютних величин (кількість вірусних частинок в пробі) та цифри, що відображала кратність перевищення позитивного контролю.

Схема імунотропного профілактичного лікування мігрені була розроблена на підставі наявності активної герпетичної інфекції і профілю виявлених порушень імунітету. При активних інфекціях, викликаних вірусом герпесу 1 типу, Епштейна-Барр та цитомегаловірусом, в перший день терапії здійснювали введення препарату відповідного cпецифічного імуноглобуліну з підвищеним вмістом антитіл (титр специфічних антитіл до HSV₁ – 1:2560, EBV – 1:5120, CMV – 1:2560). Доза розраховувалася таким чином, щоб кількість введених специфічних антитіл, принаймні, в чотири рази перевищувала кількість вірусних частинок в організмі. Препарати імуноглобулінів застосовувалися внутрішньом’язово, вся розрахована доза вводилася у перший день лікування (12 – 16 мл). На ринку України не було специфічного імуноглобуліну до вірусу герпесу 6 типу, тому у разі HНV₆ інфекції використовували полівалентний імуноглобулін до вірусів родини герпесу із середнім вмістом специфічних антитіл до HНV₆ близько 200 IU/мл, що в 31 раз перевищував такий у здорових осіб. Середній вміст специфічних антитіл до HНV₆ в препаратах полівалентних імуноглобулінів розрахований у серії досліджень в незалежній лабораторії Ukrainian Curative and Diagnostic Center (м. Київ).

Розроблена схема імунотропної терапії була апробована на 50 хворих дослідної групи. Специфічні протигерпетичні імуноглобуліни застосовували з метою противірусного і дезінтоксикаційного ефекту, а також для посилення реакцій фагоцитозу і цитотоксичності. “Гропринозин” використовували завдяки противірусній дії та здатності підвищувати кількісні і якісні характеристики природних кілерів. “Поліоксидоній” застосовували у зв’язку з модулювальним впливом на фагоцитарну і цитотоксичну активність клітин, а також – з вираженим дезінтоксикаційним ефектом. Препарат “Гропринозин” застосовувався перорально у дозі 50 мг/кг щоденно протягом 21 доби. “Поліоксидоній” призначали за такою схемою: спочатку проводили в/в краплинне введення препарату протягом 10 діб (по 6 мг через добу № 5), після чого використовували свічки “Поліоксидонію” курсом 20 діб (по 6 мг на ніч через добу № 10). Імунотропна терапія проводилася на тлі ентеросорбції (“Ентеросгель” – натще 1 столова ложка 3 рази на добу протягом 14 діб).

Для статистичної обробки даних використовувалась комп'ютерна програма Microsoft Excel. Математична обробка отриманих результатів проводилася стандартними методиками варіаційної статистики з урахуванням розбіжностей за t критерієм Ст’юдента, яку оцінювали за допомогою показника довірчої ймовірності (р), меншого за 0,05. Крім того, використовували метод лінійної кореляції та непараметричний критерій – число знаків Z за Урбахом Ю.В.

Результати дослідження та їх обговорення. Майже у всіх хворих дослідної групи (55 жінок, 91,6 %) в результаті досліджень слини в динаміці була верифікована хронічна активна герпетична інфекція верхніх дихальних шляхів. При цьому найчастіше визначалися ННV₆ (71,6 %) та EBV (44,1 %) у вигляді моно- і мікст-форм. Так, HHV₆ моноінфекція мала місце в 23 (39 %), а EBV моноінфекція – в 11 випадках (18,3 %). Мікст-форми (ННV₆ + EBV) зустрічалися у 13 хворих (26,1 %). Інші герпетичні віруси виявлялися значно рідше і здебільшого у складі мікст-форм з ННV₆. Так, HSV₁ інфекцію було зареєстровано в 10%, а CMV – лише у 7 % хворих. ННV₈ не був виявлений в жодному випадку.  Важливо відмітити, що ННV₆ визначався не тільки вірогідно частіше, але і у вірогідно вищій кількості (1074,7 ± 73,2), ніж EBV (713,9 ± 79,7 вірусних частинок в пробі) (р < 0,05). Крім того, при мікст-формах (ННV₆ + EBV) вірус герпесу 6 типу визначався у вірогідно вищій кількості у 70%, а EBV – лише у 30 % випадків. Ці дані дозволили нам вважати факт поєднання активної ННV₆ інфекції з мігренню специфічною ознакою хворих дослідної групи. Ми відзначили, що ННV₆ в моно- і мікст-формах визначався переважно у кількості > 660 (96 %), а EBV у формі моно-інфекції – > 440 (97 %), у мікст-формах з ННV₆ – > 330 вірусних частинок у пробі (93 %).

У 84 % хворих дослідної групи активна герпетична інфекція появлялася клінічно у вигляді хронічних осередків запалення верхніх дихальних шляхів: ринофарингіту (77 %), тонзиліту (39 %), сіалоаденіту (38 %), стоматиту (23 %), гінгівіту (20 %), підщелепної і передньошийної лімфаденопатії (75 %). Була високою питома вага хворих, що перенесли тонзилектомію (35 %). Зазначені осередки активної герпетичної інфекції характеризувалися низкою клінічних ознак: тривалим анамнезом (більше 10 років), частими (більше 5 разів на 1 рік) і затяжними (більше 2-х тижнів) загостреннями. Всі ці дані дозволяли запідозрити зниження імунорезистентності у хворих дослідної групи. Крім того, звертала на себе увагу дуже висока питома вага клінічно маніфестних форм герпетичних інфекцій, зважаючи на загальноприйняте уявлення про характерну безсимптомну репродукцію вірусів герпесу в людському організмі (Хахалін Л.Н., 1997; Богадельников І.В., 2007).

При аналізі лейкограм хворих дослідної групи (табл. 1) було встановлено, що середні рівні лейкоцитів і сегментоядерних нейтрофілів були вірогідно нижчими, а рівні лімфоцитів, моноцитів і паличкоядерних нейтрофілів – вірогідно вищими, ніж у здорових жінок (р < 0,001). Причина зазначених особливостей полягала у високій питомій вазі лейкопеній (34 %) і сегментоядерних нейтропеній (35 %) у хворих на тяжку мігрень без аури. Крім того, високими були частки хворих з межовими рівнями лейкоцитів (4,0 – 4,5 х 10⁹/л) і сегментоядерних нейтрофілів (2,0 – 2,5 х 10⁹/л), які дорівнювали відповідно 27 % і 20 %. При цьому у жодної пацієнтки дослідної групи не було зареєстровано лімфопенії. Навпаки, у 53 % хворих спостерігався стійкий абсолютний лімфоцитоз, причому у 25 % з них – навіть на тлі лейкопенії, що було розцінено як ознака імунореактивних змін в умовах активної герпетичної  інфекції. Вірогідних розбіжностей між показниками лейкограми хворих дослідної групи і контрольної групи 2 не виявлено, що, на нашу думку, свідчило про те, що зазначені зміни в лейкограмі були обумовлені активною герпетичною інфекцією.