ІНФІКОВАНІСТЬ МІКРОМІЦЕТАМИ І ПНЕВМОЦИСТАМИ НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ)

summary

Об‘єкт і методи дослідження. Обстежені в динаміці 369 дорослих хворих на ХНЗЛ, які одержували курс стаціонарного лікування в ДУ «Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України» та Клінічній лікарні нафтопереробної промисловості України (м. Київ).

Вивчення частоти інфікованості НДШ умовнопатогенною мікрофлорою проведено у 298 хворих із загостренням ХНЗЛ:

– 145 хворих на ХОЗЛ, серед них – 91 чоловік (62,8 %); середній вік хворих складає (57,6 ± 0,8) років, давність захворювання – (12,1 ± 0,7) років. Хворих
з 1 стадією захворювання було 36 (24,8 %), з 2 стадією – 45 (31,0 %), з 3 і 4 стадією – 64 особи (44,2 %);

– 115 хворих на БА, серед них – 39 чоловіків (33,9 %); середній вік хворих складає (40,4 ± 1,2) років, давність захворювання – (6,2 ± 0,6) років. Хворих із легким персистуючим перебігом захворювання було 52 особи (45,2 %), із перебігом середньої тяжкості – 52 (45,2 %), із тяжким перебігом – 11 осіб (9,6 %);

– 38 хворих на ХБ, серед них – 13 чоловіків (34,2 %); середній вік хворих складає (40,1 ± 2,1) років, давність захворювання – (5,3 ± 1,2) років.

Гістологічні дослідження препаратів легень (які були отримані під час операції хворих із приводу основного захворювання або при проведенні діагностичної біопсії легень) проведено у 43 хворих на хронічні неспецифічні бронхолегеневі захворювання, серед них – 19 чоловіків (44,2 %), середній вік – (45,7 ± 2,2) років. Хронічні абсцеси діагностовано у 9 хворих, бронхоектази – у 4, кісти з явищами хронічного запалення – у 19, запальний процес в субателектазі внаслідок придушення легені доброякісною пухлиною середостіння – у 1, пневмоциротичні зміни легені – у 7, хронічний бронхіт – у 3 хворих.

Мікробіологічні дослідження проведено серед хворих, у яких в мазку харкотиння визначено невелику кількість епітеліальних клітин (менше 10) при перегляді 8-10 полів зору при 100-кратному збільшенні, що свідчить про його походження з нижніх дихальних шляхів (Heineman H.S. et al., 1977).

Для вивчення мікрофлори НДШ були використані мікробіологічні методи з посівом харкотиння на поживні середовища (колумбійський агар, шоколадний агар, середовище Сабуро та ін.) при поступленні хворого до стаціонару і при клінічному покращанні через 7-10 днів лікування. До умовнопатогенної (УП) мікрофлори віднесли: грампозитивні коки S. pneumoniae, St. aureus, грамнегативні бактерії
H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella spp., Esherichia colli, Citrobakter spp., Proteus spp., P. aeruginosa та ін.; мікроміцети – дріжджоподібні Candida spp., плісняві Aspergillus spp., Penicillus spp. та ін., Pneumocystis jiroveci (Р. carinii). Враховувався титр бактерій 10⁴ Од/мл та вище, для Candida spp. – 10³ Од/мл та вище
(Реброва Р.Н., 1989). З метою ідентифікації P. jiroveci свіже харкотиння відбирали у флакони з консервантом (И.К. Падченко и соавт., 1990), з наступним виготовленням і мікроскопією мазків, забарвлених азур-еозином і толуїдиновим (метиленовим) синім (І.М. Локтєва і співавт., 2003).

Для визначення мікроміцетів у тканинах легень проводили забарвлення препаратів за ШИК-реакцією в модифікації Мак-Мануса, за методами Є.I. Суслова і співавт. (1994, 1999) або імпрегнацію тканин легень сріблом. Виразність мікотичного запалення оцінювалась в залежності від зрілості гранульом біля фунгальних елементів та наявності некротичних змін в їх центрі; виразність «неспецифічного» запалення – по інтенсивності судинної реакції, тканинної ексудації, характеру клітинного складу, некротичних змін (Ю.І Фещенко із співавт., 2007).

Стан системного імунітету оцінювали в динаміці за:

–    вмістом популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, які визначали фенотипуванням CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, CD95+-лімфоцитів моноклональними антитілами («Сaltag laboratories», США) (Пинчук В.Г.,
Глузман Д.Ф., 1990) за допомогою проточної лазерної цитометрії («FACScan»);

–    здатністю лімфоцитів до бласттрансформації під впливом ФГА (РБТЛ
з ФГА) (М.Г. Григорьева, Н.И. Копелян, 1972);

–    рівнями сироваткових імуноглобулінів (Ig) A, M, G (Mancini G. et al., 1965), титром гетерофільних аглютининів (ТГА) і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Haskova V. еt al., 1977);

–    вмістом протиаспергильозних і протикандидозних Ig Е методом імуноферментного аналізу з використанням комерційних тест-систем «Аллерген» філіалу ФГУП НПО «Микроген» (Ставрополь, Росія);

–    функціональною активністю фагоцитуючих клітин крові (моноцитів, нейтрофілів), яку визначали за їх здатністю до поглинання часток латексу – показнику фагоцитозу (ПФ) та фагоцитарному числу (ФЧ), рівнем кисеньзалежного метаболізму клітин в тесті з нітросинім тетразолієм (НСТ-тесті) та рівнем кисеньнезалежного метаболізму за вмістом кислої фосфатази (Чернушенко Е.Ф., 1988, Хаитов Р.А., Пинегин Б.В., 1995). Дослідження місцевого імунітету проводилося шляхом визначення кількості альвеолярних макрофагів (АМ), нейтрофілів та лімфоцитів у бронхоальвеолярному змиві (БАЗ), життєздатності, адгезивної та поглинальної здатності АМ, рівня їх кисеньзалежного й кисеньнезалежного метаболізму (Goldberg A.F., Barka T., 1962, Ивчик Т.В., 1981).

Дослідження показників загальної легеневої гемодинаміки здійснювалось за методикою Ю.Т. Пушкаря (1968) на реоплетізмографі РПГ-2-02 із реєстручою приставкою 6-NEK (Німеччина).

Активність Cu,Zn-супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах крові встанавлювалась за методикою В.С.Гуревич із співавт. (1990).

Для лікування хворих на ХНЗЛ було використано ряд традиційних та нових методик:

–    базисне комплексне лікування проводилось із застосуванням за показаннями системних антибіотиків (при наявності гнійного харкотиння), системних кортикостероїдних препаратів (при виразному бронхоспазмі) та симптоматичної терапії з використанням бронхолітичних і муколітичних засобів;

–    при наявності показань призначався курс антифунгальної терапії: при визначенні кандид – курс флуконазола (у перший день 300 мг/добу, потім до
2 тижнів – 150 мг/добу ентерально) у 14 хворих; при визначенні пліснявих мікроміцетів – ітраконазол (у перший день 200 мг/добу, потім до 10 днів –
100 мг/добу) у 14 хворих;

–    лікування інгаляціями суміші фосфатидилхолінових ліпосом (ФХЛ)
(500 мг) з аскорбіновою кислотою (АК) (200 мг) проводилось через ультразвуковий інгалятор 1 раз/день на протязі 5 днів на тлі закінчення курсу базисного лікування. Ефективність інгаляцій вивчалась у 40 хворих на ХОЗЛ, у тому числі – у 10 хворих основної групи, середній вік (44,4 ± 4,2) років, які одержали суміш ФХЛ з АК, та 30 хворих контрольної групи, середній вік (41,2 ± 2,8) років, які одержали: в 1 підгрупі – інгаляції з фізіологічним розчином (10 хворих), у 2 підгрупі – інгаляції з ФХЛ
(10 хворих), у 3 підгрупі – інгаляції з АК (10 хворих).

–    курс лікування із використанням α-2β-інтерферону призначали на фоні базисної терапії в інгаляціях по 100 тис. МО 1 раз/день на протязі 5 днів плюс внутрішньом'язово по 1 млн. МО 1 раз/день в перший та восьмий день курсу лікування. Було проліковано 28 хворих на ХБ та ХОЗЛ з інфікованістю
НДШ пневмоцистами, середній вік – (42,5 ± 3,1) років, давність захворювання – (6,7 ± 1,2) років. Контрольну групу склали 32 хворих на ХБ та ХОЗЛ із інфікованістю пневмоцистами, які не одержували α-2β-інтерферону, середній вік (44,9 ± 2,5) років, давність захворювання – (7,5 ± 1,3) років.

Результати дослідження та їх обговорення

Мікроміцети визначені у НДШ 167 хворих на ХНЗЛ (56,0 %), серед них кандиди – у 145 (48,7 %), плісняві грибки – у 56 (18,8 %), пневмоцисти – у 232 (77,9 %) хворих. Встановлений зв’язок інфікованості мікроміцетами з інфікованістю НДШ бактеріями: УП бактерії визначались одночасно з мікроміцетами у 82 хворих (49,1 %) та у 25 хворих без грибків (19,1 %), р<0,05. Це стосувалось сполучення УП бактерій з кандидами – у 77 (53,1 %) хворих проти 24 (15,7 %) при відсутності кандид, р<0,05, так і з пліснявими мікроміцетами – у 30 (53,6 %) хворих проти
78 (32,2 %) при їх відсутності, р<0,05. Серед УП бактерій переважали грамнегативні форми – у 49 (29,3 %) з мікроміцетами проти 9 хворих без грибків (6,9 %), р<0,05. Пліснявим мікроміцетам було притаманне одночасне визначення з УП бактеріями та кандидами – у 25 осіб (44,6 %), тоді як сполучення кандид з УП бактеріями й пліснявими грибками було встановлено лише у 25 осіб (17,2 %), р<0,05.

Інфікованість НДШ мікрофлорою була найбільш інтенсивною у хворих на ХОЗЛ, найменш виразною – у хворих на БА (табл. 1).

Для хворих на ХОЗЛ з інфікованістю НДШ кандидами був характерним прийом ІКС – у 38 осіб (43,7 %) проти 15 (25,9 %) хворих без кандид, р<0,05, попереднє застосування більше 2-3 антибіотиків – відповідно (2,8 ± 0,4) видів і
(1,3 ± 0,3) видів, р<0,05. Виділення гнійного харкотиння спостерігалось відповідно у 68 хворих (78,2 %) і 31 (53,4 %), р<0,05, інфікованість УП бактеріями – у
46 (52,9 %) і 13 (22,4 %) пацієнтів, р<0,05, переважно, грамнегативними – у
33 (37,9 %) і 9 (15,5 %) осіб, р<0,05. В імунограмі таких хворих у фазі загострення ХОЗЛ звертало увагу значне підвищення кисеньзалежної активності фагоцитуючих клітин в НСТ-тесті: моноцитів крові – до (32,1 ± 2,4) % проти (24,1 ± 1,5) % в групі хворих без кандид, р<0,05, у донорів – (15,6 ± 1,4) %, нейтрофілів крові – відповідно до (70,8 ± 1,8) % та (61,4 ± 2,5) %, р<0,05, у донорів – (30,7 ± 1,9) %, АМ – відповідно до (75,3 ± 3,6) % та (61,4 ± 4,2) %, р<0,05, в контролі – (50,6 ± 1,8) %. Це супроводжувалось стійким зниженням легеневої функції в ремісії ХОЗЛ з падінням ОФВ₁ до (52,0 ± 3,0) % проти (64,9 ± 4,0) % при відсутності кандид, р<0,05.

Хворі на БА з інфікованістю кандидами частіше застосовували ІКС – 21 особа (42,9 %) проти 12 (16,7 %) без кандид, р<0,05, а також виділяли гнійне харкотиння – відповідно 35 пацієнтів (71,4 %) і 31 (47,0 %), р<0,05. У хворих на ХБ при інфікованості кандидами спостерігалась велика давність захворювання –
(13,5 ± 5,3) років проти (2,6 ± 0,5) років у хворих без кандид, р<0,05.

До найбільш характерних особливостей хворих на ХОЗЛ з інфікованістю НДШ пліснявими мікроміцетами віднесено: прийом ІКС – у 25 хворих (64,1 %) проти 28 (26,4 %) без пліснявих грибків, р<0,05, велика тривалість загострення –
(3,5 ± 0,8) місяці проти (1,9 ± 0,2) місяці, р<0,05, виділення гнійного харкотиння – відповідно у 35 хворих (89,7 %) і 64 (60,4 %), р<0,05. Інфікованість УП грамнегативними бактеріями встановлена відповідно у 20 хворих (51,3 %) і
22 (20,8 %), р<0,05, пневмоцистами – у 38 (97,4 %) і 71 (67,0 %) осіб, р<0,05. При загостренні ХОЗЛ визначалось вірогідне пригнічення активності АМ – зниження ФЧ до (5,2 ± 0,7) у.о. проти (7,3 ± 0,5) у.о. в хворих без пліснявих грибків, р<0,05,
в контролі – (8,1 ± 0,3) у.о., та ознаки дисфункції В-клітин крові: низький рівень ТГА – відповдіно (0,4 ± 0,2) у.о. та (1,1 ± 0,1) у.о., р<0,05, у донорів – (3,0 ± 0,1) у.о.