КЛІНІКО–ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ, ВПЛИВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЇ ТЕРАПІЇ НА ЇЇ ПЕРЕБІГ ТА ПАРАМЕТРИ ЯКОСТІ ЖИТТЯ

summary

Об’єкт та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети та завдань дослідження проводилось у декілька етапів. На першому етапі з метою вивчення динаміки поширеності ТЕЛА проводився ретроспективний аналіз 2260 історій хвороби пацієнтів терапевтичного та хірургічного профілів, померлих протягом 1993–2002 років. Ураховували загальну кількість автопсій, стать, вік пацієнтів. Аналізували клінічний і патологоанатомічний діагнози, відсоток їх розбіжності, поширеність ТЕЛА в структурі загальної смертності, вірогідні причини виникнення ТЕЛА.

На другому етапі проведено ретроспективний аналіз історій хвороби 96 хворих, у яких була діагностована ТЕЛА. Серед 96 пацієнтів було 80 хворих з ТЕЛА, які вижили, та 16 пацієнтів, які вижили, але згодом померли після перенесеної ТЕЛА. Усі 80 пацієнтів, які вижили після ТЕЛА, були відібрані для подальшого дослідження та розподілені за віковими групами: від 45 до 60 років   (40 хворих), понад 60 років (40 пацієнтів). Пацієнти знаходились на стаціонарному лікуванні в обласній клінічній лікарні ім. М.І. Пирогова, міській клінічній лікарні № 1 та на амбулаторному лікуванні за місцем проживання у  м. Вінниці в період з 2000 по 2007 рік. Серед 80 хворих було 39 жінок (48,8 %) та 41 чоловік (51,2 %). У 3 пацієнтів (3,8 %) діагностована масивна ТЕЛА (основний стовбур та/або головні гілки), у 29 хворих (36,2 %) – субмасивна (дольові та/або сегментарні гілки), немасивна ТЕЛА (дрібні гілки) спостерігалась у 48 пацієнтів  (60 %).

Основну групу склали 42 пацієнти, які вижили після ТЕЛА. Усі вони згідно з рекомендаціями Робочої групи з легеневої емболії Європейського товариства кардіологів (2000 рік) з метою лікування ТЕЛА та профілактики виникнення рецидивів застосовували непрямий антикоагулянт – варфарин у дозі 3–5 мг протягом (23,7±3,1) міс (за умови доведення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) до цільового рівня – 2-3 Од).

Інші 38 хворих, які вижили, та не застосовували варфарин, увійшли до складу групи порівняння.

З метою визначення особливостей клінічного перебігу ТЕЛА в залежності від віку, статі, тяжкості й тактики лікування, динаміки внутрішньосерцевої гемоциркуляції та функціонального стану міокарда використовувалась спеціально розроблена карта обстеження хворого, що містила інформацію про скарги пацієнтів, об’єктивне обстеження на момент госпіталізації, на 14 добу знаходження в стаціонарі та на амбулаторному етапі через (23,7±3,1) міс у пацієнтів основної групи, через (25,1±3,7) міс у хворих групи порівняння, про причину захворювання, супутню патологію, додаткові методи дослідження на момент госпіталізації та на амбулаторному етапі, про лікування й рекомендації щодо подальшого ведення хворого після виписки.

На наступному етапі, метою якого було визначення предикторів несприятливого прогнозу ТЕЛА та впливу різних комбінацій незалежних прогностичних чинників на ймовірність настання смерті внаслідок серцево–судинних причин, проаналізовано 96 історій хвороби пацієнтів, які перенесли це захворювання. Вихідним параметром вважали бінарний показник, який характеризував прогноз включених у дослідження хворих (0 – прогноз, сприятливий для життя; 1 – несприятливий прогноз у випадках настання смерті внаслідок серцево–судинних захворювань).

Як несприятливий прогноз розглядали смерть унаслідок серцево–судинних причин, що реєструвалась у середньому через (16,9±3,3) міс після перенесеної ТЕЛА. Остання зафіксована у 12 обстежених пацієнтів (13 %) і визначалась як смерть, що настала внаслідок серцево–судинних причин: фатального інфаркту міокарда – 3 випадки  (25 %) та інсульту – 1 випадок (8 %); рецидиву ТЕЛА і раптової тромбоемболічної смерті – 8 випадків (67 %). У 4 хворих причина смерті не з’ясована.

Оцінка параметрів ЯЖ у 80 пацієнтів, які вижили внаслідок ТЕЛА, проводилась на момент знаходження у стаціонарі та на амбулаторному етапі за допомогою опитувальника MOS SF-36.

Динаміка показника представлена як медіана; у вигляді ступеня показана достовірна різниця між показниками за критерієм Вілкоксона; міжгрупова достовірність наведена за критерієм Манна–Уітні; для визначення предикторів несприятливого прогнозу проведений багатофакторний аналіз.

Результати. У результаті аналізу 2260 розтинів за період 1993–2002 років виявлено, що ТЕЛА в структурі патологоанатомічного діагнозу спостерігалась у 121 померлого (5,3 %). Серед них було 65 чоловіків (53,7 %) та 56 жінок (46,3 %), середній вік яких склав (64,1±2,3) роки. Хворих терапевтичного профілю було 61 (50,4 %), хірургічного – 60 (49,6 %).

Встановлено, що динаміка показника поширеності ТЕЛА як причини смерті протягом 1993–2002 рр. мала хвилеподібний характер, коливалась від
3,3 % у 1993 році до 12,2 % у 1998 році.

Серед етіологічних чинників, що спричинили фатальний розвиток ТЕЛА у хворих терапевтичного профілю, були: тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок – 25 випадків (41 %), атеросклероз, ішемічна хвороба серця – 21 (34,4 %), онкологічні захворювання внутрішніх органів – 11 (18 %).

Серед пацієнтів хірургічного профілю спостерігався інший розподіл ймовірних причин, що призвели до фатального розвитку ТЕЛА: превалювали онкологічні захворювання – 53 випадки (88,3 %), тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок – 3 (5 %), атеросклероз судин, ішемічна хвороба серця – 2 (3,3 %).

За 10–річний термін спостереження розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів спостерігалось у 44 випадках (36,4 %), з них 34 (77,3 %) серед хворих терапевтичного профілю; у пацієнтів хірургічного профілю розходження становило 10 випадків (22,7 %). Це свідчить про те, що ТЕЛА характеризується значним поліморфізмом клінічної картини та відсутністю настороги у лікарів, насамперед, терапевтичних стаціонарів щодо питань зажиттєвого виявлення, діагностики та лікування цієї категорії пацієнтів.

Аналіз клінічних симптомів ТЕЛА у 80 пацієнтів, які вижили після ТЕЛА, продемонстрував, що в усіх хворих спостерігались ознаки легенево–плеврального синдрому, в подальшому у 64 пацієнтів (80 %) приєднувались симптоми кардіального синдрому. У зв’язку з цим, більшість пацієнтів було госпіталізовано в пульмонологічне відділення.

Клінічний перебіг ТЕЛА (біль у грудній клітці, акроціаноз, аускультативні зміни, збільшення печінки, акцент 2 тону на легеневій артерії, тахікардія) у чоловіків у порівнянні з жінками характеризувався більш вираженим характером.

Задишка під час звичайного фізичного навантаження на момент госпіталізації спостерігалась майже з однаковою частотою у 40 чоловіків (98 %) та 39 жінок (100 %), на 14 добу у чоловіків мав місце більш повільний регрес клінічних проявів захворювання – задишка спостерігалась у 40 осіб (98 %)  у порівнянні з 33 жінками (85 %). У динаміці після виписки задишка під час звичайного навантаження турбувала достовірно менше чоловіків – 14  (34  %), ніж 25 жінок (64  %), р = 0,03.

При більш, ніж звичайному навантаженні задишка фіксувалась у 41 чоловіка (100 %) та 39 жінок (100 %)  на момент госпіталізації, на 14 добу відмічалась у 40 чоловіків (98 %) у порівнянні з 35 жінками (90 %), після виписки турбувала достовірно меншу кількість осіб чоловічої статі – 18 (44 %) у порівнянні з 29 жінками (74 %), р = 0,02.

Питання, які стосуються вивчення особливостей клінічного перебігу ТЕЛА в залежності від масивності, потребують більш детального розгляду. У 48 хворих (60 %), у яких діагностовано немасивну ТЕЛА, достовірно рідше спостерігався біль у грудній клітці (р=0,03), акроціаноз (р<0,0001), аускультативні зміни в легенях (р=0,04), акцент 2 тону на легеневій артерії, гіпотензія (р=0,02) у порівнянні з 29 пацієнтами (36,2 %) з субмасивною ТЕЛА. Після виписки через (24,4±3,1) міс для пацієнтів з немасивною ТЕЛА був характерний достовірно більш повільний регрес задишки при звичайному (р=0,03) та більш, ніж звичайному навантаженні (р=0,005) у порівнянні з пацієнтами, у яких діагностовано субмасивну ТЕЛА.

У 3 хворих (3,8 %) з масивною ТЕЛА домінували прояви кардіального синдрому і розлади гемодинаміки – задишка, біль у грудній клітці, тахікардія, артеріальна гіпотензія, ціаноз, набухання шийних вен. Насамперед це пов’язано з більшим обсягом ураження легеневої тканини при масивній ТЕЛА. Усім хворим в перші 6 годин була проведена тромболітична терапія з подальшим переходом на прямі антикоагулянти. В результаті цього, у таких пацієнтів був констатований швидкий регрес розвитку симптомів ТЕЛА.

З метою вивчення впливу варфарину на клінічні характеристики ТЕЛА, порівнювали симптоми захворювання у пацієнтів основної групи та групи порівняння на 14 добу знаходження в стаціонарі й після виписки.

Задишка при звичайному фізичному навантаженні спостерігалась на момент госпіталізації у 41 пацієнта (98 %) основної групи та 38 хворих (100 %) групи порівняння, зберігалась на 14 добу  у 7 хворих (17 %), які приймали варфарин, у порівнянні з 38 (100 %), які не застосовували варфарин. Після виписки задишка  достовірно з меншою частотою турбувала 3 пацієнтів (7 %) основної групи у порівнянні з 36 хворими (95 %) групи порівняння, р<0,0001.

Задишка при більш, ніж звичайному навантаженні на момент госпіталізації спостерігалась у 100 % пацієнтів в обох групах, після виписки продовжувала турбувати 9 хворих (21 %) основної групи і 38 осіб (100 %) групи порівняння, різниця достовірна (р<0,0001).

Отримані результати свідчать про те, що призначення варфарину попереджає обструкцію легеневих судин, розвиток легеневої гіпертензії та опосередковано впливає на клінічну картину ТЕЛА.

Таким чином, задишка є одним із симптомів ТЕЛА, яка найчастіше спостерігається під час цього захворювання й може бути найбільш інформативною для оцінки перебігу та прогнозу ТЕЛА. Для інших клінічних ознак і показників, що були отримані в результаті об’єктивного обстеження, проведення додаткових методів дослідження у хворих, які застосовували варфарин, була характерна тенденція до зменшення клінічних симптомів ТЕЛА у порівнянні з пацієнтами, які не приймали варфарин. Але достовірна різниця між особами в обох групах не встановлена.