КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО ЕПІГЛОТИТУ У ДОРОСЛИХ

summary

Матеріали і методи дослідження. Характер клінічного перебігу гострого епіглотиту у дорослих досліджено у 175 пацієнтів, 100 чоловіків, 75 жінок.  Епіглотит у стадії інфільтрації – катаральна форма – визначався у 140 пацієнтів (80%): 76 чоловіків і 64 жінок. Абсцес надгортанника (некротична форма) – у 35 пацієнтів (20%):  26 чоловіків, 9 жінок.

Контрольну групу складали 30 практично здорових осіб тієї ж вікової категорії.

Клінічні дослідження проводилися на базі міської клінічної лікарні №30 м. Харкова, імунологічні – ДУ  «Інститут мікробіології та імунології ім. І.І.Мечникова АМН України» та на кафедрі загальної і клінічної імунології та алергології медичного факультету Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна.

У роботі використані загальноприйняті методи клінічного обстеження хворих в отоларингології. Дослідження імунної системи проводилися відповідно до рекомендацій Першого національного конгресу імунологів та алергологів України.

Імунологічні дослідження включали визначення абсолютної і відносної кількості CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD16+, CD25+-клітин методом непрямої мембранної імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл (НПЦ «Медбиоспектр», Москва).

Проліферативну активність лімфоцитів оцінювали в культурі клітин in vitro (РБТЛ)  (Пастер Е.У. и др., 1989). Результат реакції враховували морфологічним методом.

Вміст сироваткових імуноглобулінів М, G, A (IgM, IgG, IgA) та секреторного імуноглобуліну А (sIgA) в слині і відокремлюваному гортаноглотки визначали спектрофотометричним методом з 7% ПЕГ з використанням моноспецифічних сироваток проти імуноглобулінів людини (Чиркин В.В. и др.,1990).

Концентрацію циркулюючих імунних комплексів та їх розміри визначали методом селективної преципітації з ПЕГ-6000 (Фролов В.М. и др.., 1991).

Аутоантитіла до колагену та еластину визначали за допомогою ІФА, згідно інструкції, що додається.

Спонтанну цитокінпродукуючу здатність мононуклеарів крові вивчали в культурі  in vitro (Лыков А.П. и др., 1998). Концентрацію цитокінів (ІЛ-1β_, ІЛ-6, ФНПα) в культуральному середовищі визначали ІФА з використанням відповідних тест-системи («Протеиновый контур», Санкт-Петербург).

Лізоцим визначали за методом дифузії в агарі (Чернушенко Е.Ф. и др., 1978).

Титр антитіл до умовнопатогенних мікроорганізмів і спільної антигенної детермінанти  (САД) бактерій визначали за допомогою ІФА (Филатова С.В. и др., 2001).

Аффінність антитіл (IgG), оцінювали за допомогою відносної величини за методикою  Luxton R. і Tompson E. (1990), Тельнюк Я.И. и др. (2003).

Ефективність внутріклітинного кілингу нейтрофілами бактерій оцінювали за методом Nielsen S. (1995).

Продукцію супероксидного радикала нейтрофілами оцінювали за реакцією відновлення цитохрому-С (McCord J.M. et al., 1968).

Внутріклітинну генерацію радикалів досліджували за допомогою флюоресцентного фарбника гидроетидіну (Михальчик Е.В. и др., 1996).

Фагоцитарну активність нейтрофілів досліджували в реакції фагоцитозу. Визначали фагоцитарне число і фагоцитарний індекс. Метаболічну  активність нейтрофілів вивчали в спонтанному та індукованому НСТ-тесті (Пастер Е.У. и др., 1989).

Активність комплементу оцінювали за 50% гемолізом гемолітичної системи (Пастер Е.У. и др., 1978).

Активність в нейтрофілах мієлопероксидази та катіонних білків оцінювали цитохімічно (Пирс Э., 1962; Пигаревский В.Е.и др., 1981). 

Мікробіологічні дослідження відокремлюваного гортаноглотки проводили загальноприйнятими методами. Ідентифікацію ізолятів проводили у відповідності з положенням Наказу МЗ СРСР № 535 (1985) та відповідно таксономічних тестів визначення бактерій Берджі (Дж. Хоулт и др., 1997). Методи досліджень описані в роботах О. І. Поздеева (2001).

Для корекції імунних розладів застосовувався внутрішньовенний імуноглобулін в дозі 0,4 г/кг маси тіла курсом 5 днів. Дане лікування було призначене 31 хворому на катаральну форму захворювання (2 група), у яких не спостерігалося позитивного клінічного ефекту від традиційної терапії, що проводилася, а результати імунологічних досліджень прогнозували трансформацію захворювання в некротичну форму, і 17 хворим на некроз надгортанника (3 група).

Клінічне обстеження та імунологічні дослідження пацієнтів виконувались на  7, 14, 21 добу від початку лікування.

У роботах автора за темою дисертації використані методи математичної статистики для аналізу отриманих даних. Зокрема, методи оцінки, за допомогою яких з певною імовірністю зроблені висновки відповідно параметрів розподілу, визначення розбіжності між середніми значеннями. Розбіжності показників у групах вважали достовірними при значенні р менше 0,05. Дані приведені у вигляді середнього арифметичного значення М  і середнього квадратичного відхилення σ. 

До методів статистичної обробки також були включені непараметричні критерії, зокрема обчислення достовірності серед процентних співвідношень в групах і між групами.

Крім того статистична обробка результатів дослідження була здійснена за допомогою Microsoft Excel та програми «MedStat» (серійний № МS000055) ДНПП ТОВ «Альфа», м. Донецьк, згідно рекомендацій до статистичної обробки медико-біологічних даних (Лакин Г. Ф., 1990, Гланц С., 1999;).

Дослідження проводилися на базі клінічної лікарні № 30 міста Харкова, ДУ «Інститут мікробіології та імунології імені І. І. Мечникова АМН України», кафедри загальної та клінічної імунології та алергології медичного факультету Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз 175 історій хвороб і клінічних спостережень дозволяє констатувати, що характерною рисою епіглотиту є гострий початок – підвищення  температури тіла до 38,7°С, біль у горлі, утруднене ковтання, інспіраторна задишка, синдром інтоксикації, диспное.

При розвитку абсцесу надгортанника вищенаведена симптоматика доповнюється посиленням до нестерпного болю в горлі, відчуттям браку повітря, прийняттям вимушеного положення тіла, хворобливими гримасами.

При непрямій ларингоскопії у хворих на катаральну форму епіглотиту виявлялася дифузна гіперемія, набряк і інфільтрація нейтрофільними гранулоцитами слизової оболонки надгортанника. Надгортанник збільшений в розмірах, практично нерухомий і займає серединне положення, чим обумовлена більшість специфічних скарг і симптомів захворювання.  У нижчеполягаючих відділах гортані значних запальних змін не спостерігалося. Голосова щілина візуалізується погано або огляд її неможливий. 

У хворих з абсцесом надгортанника язик обкладений брудносірим нальотом, надгортанник потовщений і гиперемований, спостерігається склоподібний набряк, що розповсюджується на грушовидні синуси і черпало-надгортанні складки. Нижчеполягаючі відділи гортані запальним процесом уражені незначно. При абсцедуючому гострому епіглотиті видно гній, що просвічує через набряклу слизову оболонку. У пацієнтів утруднено огляд голосової щілини.

Перехід катаральної форми гострого епіглотиту в некротичну (абсцес надгортанника) спостерігався в 11,4% випадків. Ускладнення при гострому епіглотиті (паратонзиліт, парафарингіт, медіастиніт), виникали у 12,1% пацієнтів. У 16,4% пацієнтів розвивався стеноз гортані.

Аналіз історій хвороб пацієнтів показав, що у 72,0% в анамнезі наголошується хронічна бронхолегенева патологія (бронхіт, пневмонія, пневмосклероз, бронхоектази), у 50,2% - ЛОР-патологія, у 23,4% клінічний статус обтяжений алергічними реакціями у вигляді кропив'янки, алергічного риносинусіту, лікарської та побутової алергії.

         Розвитку некрозу надгортанника передувало катаральне запалення надгортанника.

У всіх випадках гострий епіглотит розвивався на тлі маніфестації гострої або хронічної ЛОР-патології. Найчастіше (у 42,9%) хворих спостерігався хронічний тонзиліт у стадії загострення.

Найбільша захворюваність спостерігається у осіб молодого віку (68,6% складали пацієнти 21-50 років). Характерною рисою епіглотиту дорослих є розвиток захворювання в теплу пору року (87% всіх випадків).

Вивчення біоценозу гортаноглотки пацієнтів з гострим катаральним епіглотитом показало, що при катаральній формі запального процесу мікроорганізми відокремлюваного представлені у 12,3% хворих  монофлорою, у 87,6% пацієнтів - бактерійними та мікобактерійними асоціаціями. При абсцесі надгортанника мікрофлора представлена виключно бактерійними та мікобактерійними асоціаціями і частіше включала (у 40,0% випадків проти 23,0% у хворих катаральною формою) 3 і більше видів мікроорганізмів.

Видовий склад мікрофлори гортаноглотки у хворих на катаральну і некротичну форми епіглотиту не розрізнявся. Найбільш частими мікроорганізмами, що вражали  гортаноглотку обох груп хворих були S.pneumoniae, S.aureus, S. еpidermidis, S.pyogenes, S.haemolyticus. У хворих на некроз надгортанника гриби роду  Candida були присутні в 38,7% випадків, у хворих на катаральну форму захворювання – у 19,9%.

Ступінь колонізації надгортанника у хворих на некротичну формою епіглотиту була достовірно вище (7,3±2,3×10⁸ КОЕ/мл), ніж у хворих на катаральну форму захворювання (3,8±2,3×10⁷ КОЕ/мл).

Дослідження показників крові показали, що розвиток як катаральної, так і некротичної форм гострого епіглотиту супроводжується значним підвищенням кількості лейкоцитів в крові, абсолютного і відносного вмісту моноцитів і нейтрофільних гранулоцитів, стрімким зростанням частки палочкоядерних форм нейтрофілів. Зниження відносної кількості лімфоцитів в крові не супроводжується зменшенням їх абсолютного числа.

          При обох формах епіглотиту спостерігається зниження відносного і абсолютного вмісту CD3+- і CD4+-клітин, достовірне підвищення числа активованих лімфоцитів (CD25+-клітин) і В-лімфоцитів (CD19+-клітин). При цьому не відбувається помітного підвищення частки лімфоцитів з цитотоксичними властивостями (CD8+ і CD16+-клітин). У хворих спостерігається підвищення спонтанної проліферативної активності лімфоцитів на тлі зниженої ФГА-індукованої бласттрансформуючої здатності.