КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ТЕРАПІЇ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ В І С У НАРКОСПОЖИВАЧІВ

summary

Матеріал і методи дослідження.

Проведено клініко-лабораторне обстеження 201 хво­рого. Пацієнти були розподілені на групи: 50 наркоспоживачів з гострим гепатитом (ГГ) В і В+С та 48 наркоспоживачів з хронічним гепатитом (ХГ) С і В+С, яким не проводилась замісна терапія бупренорфіном; 30 хворих з ГГ В і В+С та 30 хворих з ХГ С і В+С з необтяженим наркологічним анамнезом; 25 наркоспоживачів з ХГ С і В+С з мінімальною активністю, які отримували замісну терапію бупренорфіном; 18 наркоспоживачів без ознак гострого та загострення хронічного ВГ (ХВГ) з абстинентним синдромом. Хворі знаходились на лікуванні у міській клінічній лікарні № 21, наркологічному відділенні міської поліклініки №5 та обласному наркологічному диспансері, м. Дніпропетровськ. У дослідження включені наркоспоживачі, які вживали наркотичні препарати більше 2-х років, що підтверджувалось самим хворим і його родичами, виявленням об'єктивних ознак вживання наркотичних речовин, імунохроматографічним дослідженням сечі. Переважна більшість наркоспоживачів (91,5 %) вживали кустарно виготовлені препарати опію. Склад хворих основних групп і груп порівняння був подібним за статтю та віком. Обстежено 30 здорових осіб у віці від 18 до 32 років (контрольна група).

Відсутність достовірних відмінностей в тривалості клінічних проявів і біохімічних показників у наркоспоживачів з ГГ В і ГГ В+С та ХГ С і ХГ В+С, а також відсутність статистичної різниці між групами за етіологією ВГ наркоспоживачів і хворих, які не вживали наркотики, дозволили нам провести аналіз досліджень в об’єднаних групах. Розподіл хворих проводився на основі наявності факту вживання наркотичних речовин без урахування етіологічного чиннику ВГ.

Серед 50 наркоспоживачів, хворих на ГГ, чоловіків було 47 (94 %), жінок – 3 (6 %), середній вік склав (24,3±0,8) роки. Хворих на ГГ з необтяженим наркологічним анамнезом було 30. У групі наркоспоживачів з ГГ в 70 % випадків діагностовано гепатит В, в 30 % – гепатит В+С. ГГ мав тяжкий перебіг у 56 % наркоспоживачів, середньотяжкий – у 24 % і легкий – у 20 %. Хворі на ГГ з наявністю наркоспоживання були госпіталізовані на (7,9±0,8) день хвороби, а пацієнти з необтяженим наркологічним анамнезом – на (9,3±0,8) день. 

В дослідження були включені 48 наркоспоживачів і 30 хворих на ХВГ з необтяженим наркологічним анамнезом. Серед наркоспоживачів з ХВГ чоловіків було 43 (89,6 %), жінок – 5 (10,4 %), середній вік склав (33,5±0,9) роки. За даними анамнезу хворих на ХВГ, перенесений раніше ГГ був у 76 % наркоспоживачів. Анамнез захворювання тривалістю від 1,5 до 5 років документовано у 67 % пацієнтів. В групі наркоспоживачів з ХВГ переважали вірусні мікст-гепатити В+С (72,9 %), у 27,1 % наркоспоживачів зареєстровано ХГ С. ХВГ з вираженою активністю спостерігався у 58,4 %, по 20,8 % наркоспоживачів мали помірну та мінімальну активність.

Залежно від призначеного лікування наркоспоживачі з ГГ та ХГ були розділені на групи. Основна група – 27 хворих на ГГ і 22 наркоспоживача з ХГ – додатково до базисної терапії отримувала перорально медихронал по 1 дозі 2 рази на добу з інтервалом 6 годин за 30 хвилин до або 1,5 години після їжі протягом 10 днів. Групу порівняння склали 23 хворих на ГГ і 16 хворих на ХГ, що лікувалися лише базисними засобами.

Для оцінки використання замісної терапії було обстежено 25 наркоспоживачів, хворих на ХГ з мінімальною активністю, які постійно отримували бупренорфін у таблетках для сублінгвального прийому по 4-18 мг 1 раз на добу (основна група). Серед них у 8 хворих (32 %) був ХГ С, а у  17 (68 %) – ХГ В+С. Середній вік хворих склав (40,43±1,36) років, чоловіків – 19 (76 %), жінок – 6 (24 %). Тривалість наркоспоживання коливалась від 9 до 28 років та склала (18,7±1,2) років. Першою гру­пою по­рі­в­ня­ння були 10 наркоспоживачів, хворих на ХГ з мінімальною активністю, що вживали кустарно виготовлені наркотики. Другу групу порівняння склали 18 хворих з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання опіоїдів і синдромом відміни без клініко-лабораторних ознак ВГ. Вік хворих склав (33,5±2,1) років, чоловіків – 17 (94,44 %) та 1 жінка (5,56 %). Тривалість наркоспоживання склала (11,8±2,1) років.

Всім хворим були проведені традиційні клініко-біохімічні  дослідження, визначення маркерів ВГ (Аt HCV Ig M, Аt HCV Ig G, HBsAg, HBeAg, At HBcorAg Ig M, At HBcorAg total, At HDV Ig M, At HDV Ig G, At HАV Ig M) методом ІФА, детекція в крові нуклеїнових кислот HCV, HBV методом полімеразної ланцюгової реакції. Методом ІФА з використанням методик, які запропоновані виробниками відповідних тест-систем, досліджували вміст у сироватці крові імуноглобулінів класів М, G, А (ТОВ НВЛ «Гранум»); ІЛ-1 РА, ІФН-γ, ФНП-α та ІЛ-6 (ТОВ «Вектор Бест»). Вміст у сироватці крові ЦІК визначали методом селективної преципітації з 3,5 % розчином поліетиленгліколю-6000 з наступною оцінкою оптичної щільності досліджуваного розчину. Методом імунохроматографічного аналізу виявляли наркотичні речовини (морфін, амфетамін та їх метаболіти) у сечі (тест-системи «ИммуноХром-МОРФИН-Экспресс» та «ИммуноХром-АМФЕТАМИН-Экспресс» ТОВ «Прогрессивные Био-Медицинские Технологии»).

Досліджено гістологічні зразки печінки 18 померлих, серед яких 3 наркоспоживачі, які померли внаслідок ГГ В; 3 померлих внаслідок ГГ В без супутнього наркоспоживання; 5 наркоспоживачів із супутнім діагнозом ХГ В+С, безпосередньою причиною смерті яких не було захворювання печінки (у 2 – туберкульоз, у 1 – гнійний менінгіт, у 2 – ВІЛ-інфекція); 7 наркоспоживачів, котрі померли внаслідок гострого отруєння наркотиками, причому гістохімічним дослідженням у померлих підтверджено отруєння морфіном (3), ефедрином (2), трамадолом (2).

Дослідження виконані на базах вірусологічної лабораторії міської клінічної лікарні № 21, лабораторій патоморфології, мікробіології та імунології ДУ «Інститут гастроентерології АМН України».

Статистична обробка результатів здійснена за допомогою програмних пакетів EXCEL-2003, STATISTICA 6.0. Оцінка достовірності відмінностей середніх величин для незв’язаних вибірок виконувалася за критеріями Стьюдента і U-критерієм Манна-Уітні, для зв’язаних – за відповідними критеріями Стьюдента і  Вілкоксона, відносних величин – за критерієм відповідності Хі-квадрат (c²). Різницю між порівнювальними величинами вважали вірогідною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення.

Клінічні особливості перебігу та імунний статус у хворих на вірусні гепатити на тлі наркоспоживання. За результатами проведених досліджень виявлено меншу тривалість переджовтяничного періоду при гострих ВГ у наркоспоживачів, порівняно із хворими на ВГ без наркоспоживання: (7,9±0,8) проти (9,3±0,8) діб (р<0,01). Артралгічний варіант переджовтяничного періоду зустрічався в 54,0 % наркоспоживачів і 20,0 % хворих з необтяженим наркологічним анамнезом (р<0,005). Порівняно із хворими, які не вживали наркотики, в жовтяничному періоді у наркоспоживачів з ВГ частіше реєструвались артралгії (43,0 проти 29,0 %, р<0,001), спленомегалія (16,0 проти 3,3 %, р<0,05). Діарея при ВГ у наркоспоживачів зустрічалась у 48,0 %, тоді як у хворих групи порівняння цей симптом не реєструвався (р<0,005).

Тривалість основних клінічних симптомів при гострих ВГ у наркоспоживачів та хворих з необтяженим наркологічним анамнезом у розпал хвороби не відрізнялась, за винятком блювання (р<0,05), яке в середньому тривало (2,6±0,3) діб у наркоспоживачів і (1,11±0,11) діб у хворих групи порівняння. При виписці у наркоспоживачів частіше (р<0,01) зберігалась гепатомегалія – 56,0 проти 20,0 % хворих, які не вживали наркотики. У 52,0 % наркоспоживачів з ВГ реєструвався абстинентний синдром, причому в разі тяжкого перебігу гепатиту – у 82,1 %, середньотяжкого – у 16,7 % та легкого – у 10,0 % хворих.

При гострих ВГ за даними УЗД як у наркоспоживачів, так і у хворих групи порівняння виявлено збільшення правої (90,0 і 93,3 %) та лівої долі печінки (92,0 і 93,3 %), дифузна неоднорідність та підвищена ехогенність паренхіми печінки (100,0 і 96,7 %), ознаки ураження підшлункової залози (80,0 і 83,3 %) та жовчного міхура (70,0 і 73,3 %) (р>0,05). Збільшення розмірів селезінки у наркоспоживачів спостерігалось частіше, ніж у хворих, які не вживали наркотики (16,0 проти 6,7 %, р<0,05).

В період реконвалесценції у наркоспоживачів зберігалася підвищена активність АлАТ у сироватці крові до (1,45±0,21) проти (0,74±0,10) ммоль/л•год (р<0,01) в групі порівняння.

При аналізі біохімічних показників залежно від ступеня тяжкості ГГ виявлено, що в розпал захворювання статистично значимою різниця в рівні загального білірубіну була у пацієнтів із середньотяжким перебігом гепатиту: до (173,00±12,36) у наркоспоживачів проти (128,50±5,40) мкмоль/л (р<0,05) в групі порівняння. У наркоспоживачів з ГГ легкого ступеня тяжкості в період реконвалесценції активність АлАТ в сироватці крові залишалася вищою, ніж у хворих, які не вживали наркотики: (1,90±0,58) проти (0,47±0,10) ммоль/л•год (р<0,05).

Аналіз клініко-біохімічних особливостей ХВГ виявив, що підвищення температури тіла (50,0 проти 45,8 %, р<0,01), артралгії (23,3 проти 6,7 %, р<0,05), анорексія (87,5 проти 63,3 %, р<0,05), нудота (81,3 проти 53,3 %, р<0,05), блювання (31,3 проти 3,3 %, р<0,005), телеангіоектазії (62,5 проти 36,7 %, р<0,05) у наркоспоживачів реєструвалися частіше, ніж у групі порівняння. За даними УЗД у наркоспоживачів частіше виявлялись збільшення розмірів печінки та селезінки, розширення портальної вени, ознаки враження підшлункової залози (р<0,05).

За тривалістю основних клінічних симптомів, різниця (р<0,05) виявлена тільки для диспепсичних проявів: анорексія, нудота, діарея при ХВГ у наркоспоживачів спостерігалась відповідно протягом (10,26±1,10), (9,54±0,87), (3,63±0,57) діб проти групи порівняння – (8,21±1,48), (7,31±1,72), (3,00±0,08) діб. У групі наркоспоживачів частіше реєструвалось збільшення розмірів печінки (97,9 проти 76,7 %, р<0,05) та селезінки (27,1 проти 6,7 %, р<0,05).

При надходженні в стаціонар у наркоспоживачів з ХВГ достовірно вищими, ніж у групі порівняння, була активність АлАТ у сироватці крові та показник тимолової проби (р<0,05). У групі наркоспоживачів рівень загального білірубіну при виписці зі стаціонару перевищував аналогічний показник хворих групи порівняння: (56,38±13,41) проти (28,12±4,65) мкмоль/л (р<0,05).