КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ КІСТОК ТА СУГЛОБІВ У ДІТЕЙ

summary

Матеріали і методи дослідження. Хворі були поділені на дві клінічні групи. До першої групи (основної) увійшли 104 дитини, яким застосовували запропоновану методику лікування, до другої (контрольної) – 114 пацієнтів, яким застосовували традиційні методи. Розподіл хворих у досліджуваних групах рівномірний (p>0,05). Групи практично збігалися за локалізацією патологічного процесу, за статтю, віком, терміном надходження до стаціонару, основними симптомами захворювання та наявністю супутньої патології. Обстежені були віком від періоду новонародженості до 16 років. Дітей молодше 3 років у основній групі – 34 (32,7±4,39%), у контрольній – 41 (36,0±4,51%). В основній групі були 61 (58,7%) хлопчик і 43 (41,3%) дівчинки, у контрольній – відповідно 64 (56,1%) і 50 (43,9%). Основна частина клінічних спостережень представлена локальною формою гострого  гематогенного остеомієліту (ГГО): 81 (77,9%) дитина основної групи і 89 (78,1%) – контрольної. Генералізована форма ГГО спостерігалася у 23 (22,1%) пацієнтів основної групи й у 25 (21,9%) – контрольної. Гнійний артрит був представлений у 39 (37,5±4,77%) випадках захворювання на ГГО у основній групі та у 48 (42,1±4,64%) – у контрольній. Найчастіше патологічний процес локалізувався у дітей молодших 3 років у стегновій (45,5±3,27%) та плечовій (37,3±3,18%) кістках; у пацієнтів старших 3 років – у стегновій (37,7±2,42%) та великогомілковій (32,2±2,34%). Серед випадків розвитку гнійних артритів найбільш часто до запалення залучався кульшовий суглоб (46,0±3,17%).

Дослідження рівня ЯЖ було проведено через 1 рік після перенесеної ГХІКС у 43 підлітків з реконвалесцентів основної групи та 40 – контрольної групи. З 235 практично здорових школярів старших класів м.Сум та Сумської області було створено групу, що визначала норматив ЯЖ. До кожної групи увійшли діти, що мешкали в задовільних соціально-побутових умовах. Ми виключили з дослідження дітей з тяжкою супутньою патологією. За основними представленими показниками групи реконвалесцентів були репрезентативними,  достовірної різниці немає (p>0,05). Діти були поділені на такі основні вікові періоди: передпідлітковий (передпубертатна фаза) – 10-11 років; молодший підлітковий (1-ша пубертатна фаза) – 12–13 років; середній підлітковий   (2-га пубертатна фаза) – 14-15 років; старший підлітковий (3-тя пубертатна фаза) – 16-17 років.

Матеріалом для експериментального бактеріологічного дослідження чутливості збудників  ГХІКС у дітей до дії антисептиків були тест-штами згідно з «Государственной фармакопеей СССР: Общие методы анализа. Лекарственное растительное сырьё» (Москва, 1989): Staphylococcus аureus (АТСС 25923), Staphylococcus epidermidis (9551), Streptococcus pyogenes (9638), Escherichia coli (АТСС 25922), Pseudomonas aeruginosa (АТСС 27853), Сandida albicans (7).

Експериментальне визначення артропатичної та загальнотоксичної дії розчинів, що використовуються при санації запального вогнища ГХІКС у дітей, проведено на 120 молодих статевонезрілих безпородних білих щурах обох статей (вік 2 міс.). Методом випадкової вибірки створено 4 групи (3 дослідних і 1 контрольна) по 30 тварин. Щурам I дослідної групи щодня ін'єкційним методом, після попереднього максимального видалення суглобової рідини, вводили в колінний суглоб 0,4 мл  0,06% розчину NaOCl (0,24 мг). II дослідній групі тварин таким самим чином вводили 0,4 мл 1% розчину діоксидину (4 мг), III – 30% розчин лінкоміцину дозою 20 мг/кг маси тіла, щурам контрольної групи – 0,4 мл  0,09% ізотонічного розчину хлориду натрію. Термін дослідження – 3 тижні.

Враховували динаміку клінічних, лабораторних, бактеріологічних, цитологічних та морфологічних показників. Клінічний метод вміщував у собі оцінку загального стану хворих (терміни нормалізації температури тіла, сну, апетиту) та локальних змін (зовнішній вигляд ураженої кінцівки, характер і кількість ексудату, вираженість запальних проявів, терміни повного очищення рани від гнійно-некротичних мас). За допомогою лабораторних методів дослідження (загальноклінічних та біохімічних аналізів) оцінювався загальний стан організму пацієнтів. Загальноклінічний аналіз крові передбачав визначення концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів та лейкоцитів, тромбоцитів, кольорового показника, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), підрахування формули лейкограми, виявлення незрілих клітинних форм, визначення часу згортання крові, тривалості кровотечі, лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) за формулою Я.Я. Кальф–Каліфа, індексу зсуву лейкоцитів крові (ІЗЛК). Біохімічні дослідження передбачали визначення в сироватці крові вмісту загального білка та його фракцій, сечовини, сечової кислоти, концентрації кальцію, фосфору, лужної фосфатази, серомукоїду, в плазмі крові  - рН, калію і натрію, для чого були використані загальноприйняті методики і набори.

Концентрація молекул середньої молекулярної маси (МСММ) у плазмі крові визначалася скринінговим методом в одиницях оптичної щільності. Після осадження білків сироватки крові розчином трихлороцтової кислоти та центрифугування вимірювали поглинання спектра світла рідиною над осадом при довжині хвилі 254 нм.

Ультрасонографічне дослідження виконували на ультразвуковому сканері EnVisor HO фірми Phillips (Німеччина) лінійними датчиками 7,5 –10 МГц. Сканування проводили поліпозиційно по всій довжині кістки чи суглоба порівняно з симетричними ділянками здорової кінцівки. Досліджували кістки, окістя, м`які тканини, суглоби.

Бактеріологічна характеристика рани та її цитологічна картина були критеріями розпізнавання фазового розвитку регенеративних перетворень у тканинах. Бактеріологічний контроль за ходом запального процесу проводився шляхом ідентифікації типу збудника, визначення його чутливості до антибіотиків, а також вивчалася в динаміці кількість бактерій, що містяться в 1мл промивних вод.

Мікробіологічне дослідження здійснювали за допомогою бактеріоскопічного і бактеріологічного методів. Для ідентифікації виділених бактерій використовувалися комерційні тест-системи Мікро-Ла-Тест® виробництва АТ «Лахема» (Чехія). Дослідження проводили згідно з «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (Москва, 1983), рекомендаціями NCCLS від 1991 р. та Наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР №250 від 13 березня 1975 р. Критерієм етіологічної ролі збудників ГХІКС були титри КУО/мл (колонієутворюючих одиниць/мл), викладені в «Доповненні до наказу Міністерства охорони здоров'я України № 4» від 5.01.1996 р.

Для порівняльної характеристики протимікробних властивостей антисептиків проведено 10 серій бактеріологічних досліджень згідно з «Методическими указаниями по фармакопее Украины» (Никонов В.В.,-М.,1992). У кожній серії розчини препаратів (0,06% розчин NaOCl, 0,02% розчин фурациліну (розведення-1:5000), 0,05% водний розчин хлоргексидину, 1% розчин діоксидину) розливали в стерильні пробірки по 1 мл;  готували суспензії добових агарових культур тест-штамів у фізіологічному розчині з pH 7,2 густиною 500 000 мікробних тіл в 1 мл (за стандартом каламутності ДІСК ім. Л.А. Тарасевича); додавали  по 1мл суспензії мікроорганізмів у пробірки з різними антисептиками. Через 5, 10, 15 і 30 хвилин за допомогою платинової петлі  робили висів у пробірки, що містили 5 мл необхідного для вирощування даних бактерій і грибів середовища. Пробірки ставили в термостат при 37 °С і спостерігали протягом 7 діб, визначали терміни пригнічення росту мікроорганізмів, підраховуючи кількість бактерій методом розведення. Добу, коли титр тест-культури становив 10³ КУО/мл і більше, вважали початком росту мікроорганізмів.

Артропатичну та загальнотоксичну дію протимікробних розчинів, що вводили молодим білим щурам,  оцінювали за загальним станом тварин (активністю, споживанням води, корму; видом слизових оболонок та шерстного покриву, характером фекалій) і динамікою  маси тіла. Під легким ефірним наркозом щурів декапітували через 1 добу, 1 тиждень, 3 тижні. Визначали маси внутрішніх органів, остеометричні показники великогомілкових та стегнових кісток, оцінювали гістоструктуру суглобового, епіфізарного хрящів, синовіальної оболонки. Об'єктом морфологічних досліджень були печінка, нирки, легені. Фрагменти перелічених тканин фіксували в 10% розчині формаліну, проводили через спирти зростаючої концентрації і заливали парафіном. Виготовлені парафінові зрізи фарбували гематоксилін-еозином (Бурхецкая Е.Н. и соавт., 1980; Трахтенберг И.М. и соавт., 1992).

Дослідження рівня суб'єктивної оцінки ЯЖ проводили шляхом тестування підлітків за допомогою спеціалізованого опитувальника (патент на корисну модель №23077 від 10.05.07 р. Державного реєстру патентів України).

Цифрові дані, отримані у процесі досліджень, оброблені статистичними методами за допомогою стандартного пакета прикладних програм Microsoft Excel 7.0. Оцінювання статистичної вірогідності різниці абсолютних величин проводили за формулою визначення t-критерію Ст`юдента з використанням його стандартних значень; значущість відмінностей відносних величин визначали методом кутового перетворення Фішера. Для оцінки рівня відхилень варіантів ознак використовували метод сигмальних відхилень.

Результати досліджень. Захворюваність на ГХІКС у дітей Сумського регіону мала альтернуючий характер, тенденції до зниження кількості хворих за останні 17 років не спостерігалося. Високий рівень захворюваності відмічено у Сумському, Ямпільському, Шосткинському та С.-Будському районах, де спостерігався підвищений вміст солей важких металів (Cu, Mn, Pb, Zn, Cr). Більшість хворих з локальною формою ГГО госпіталізовано на 4–5-ту добу від початку захворювання (47,2±2,24%),  з генералізованою формою – на 1–3-тю добу (79,7±3,44%). У перші 3 доби були госпіталізовані в основному (р<0,05) діти до 3 років – 56,1±2,98%. На 4–5-ту добу та в більш пізні терміни госпіталізували переважно (р<0,001) дітей старше 3 років – 73,5±2,76%. Аналіз випадків пізньої госпіталізації (>5 діб) виявив, що 76,8±4,27% хворим проводили антибактеріальну терапію з приводу різних соматичних та інфекційних захворювань. Переважали особи чоловічої статі, серед яких більшість пацієнтів були з локальною формою ГГО та ГА – відповідно 56,3±2,23% (p<0,01) та 56,9±3,15% (p<0,05). Разом з тим, достовірної різниці за статтю серед пацієнтів з генералізованою формою ГГО не виявлено (p<0,05). Остеомієлітичний процес найбільш часто локалізувався у стегновій кістці (40,5±1,95%), рідше - у великогомілковій та плечовій кістках (24,3±1,7% і 16,7±1,48% відповідно).

Найчастішим збудником ГХІКС був Staphylococcus aureus (53,0±2,32%). На другому місці за частотою ідентифікації спостерігалися β–гемолітичні стрептококи групи А – St. pyogenes та St. haemolyticus (відповідно 15,4% і 8,6%). Серед грамнегативних мікроорганізмів (8,9±1,32%) висівали частіше E. coli - 2,8%, Enterobacter - 2,4%. Змішана флора (3,8±0,78%) в основному була представлена стафілококами в поєднанні з іншими збудниками. У 20,1±1,63% висівів росту мікроорганізмів не спостерігали. При генералізованій формі ГГО грампозитивна флора спостерігалась у 94,9±2,23%, при локальній – 90,8±1,45%, причому в обох формах переважно ідентифікували Staphylococcus aureus. Порівнянно з локальною формою ГГО Streptococcus haemolyticus та Staphylococcus еpidermidis частіше зумовлювали в нашому дослідженні генералізацію процесу – в 11,2% та 10,2% відповідно. Грамнегативна флора частіше встановлювалася при локальній формі ГГО (9,9±1,57%), досить часто виявляли E. coli - 3,3%, Enterobacter - 3,0%;  при генералізованій формі ГГО значну частку займала Psevdomonas aeruginosa – у 2,0%.  При розвитку ГА ідентифікували в більшості випадків грампозитивних збудників (93,3±1,79%), серед яких переважали Staphylococcus aureus (48,2%) та β–гемолітичні стрептококи групи А – St. pyogenes та St. haemolyticus (відповідно 19,5% і 12,3%). Серед грамнегативних мікроорганізмів, що виявляли досить рідко, частіше траплялися E. coli – у 2,6%. Незначна частка збудників була представлена змішаною флорою – 3,2±1,12%.

При верифікації діагнозу використовувалось ультразвукове дослідження скомпрометованої кістки та суглоба. У ранні терміни госпіталізації хворих при ультрасонографічній ідентифікації змін акустичної щільності кістки чи змін окістя спостерігали високу специфічність ознак (87,5% та 100% відповідно), що дозволило віднести їх до прямих ознак ГГО у перші 2-3 доби від початку захворювання. Однак у цей час, у зв`язку з низькою чутливістю ознак (72,2% та 83,3% відповідно), відсутність ехографічних змін акустичної щільності або змін окістя не виключала діагноз ГГО. Так у 2 (11,1±7,62%) хворих без наявності даних ознак у подальшому інтраопераційно був підтверджений ГГО. Ультрасонографічну ідентифікацію змін параметрів м'яких тканин та суміжного суглоба на ранніх стадіях захворювання віднесли до непрямих ознак ГГО у зв`язку з їх низькою специфічністю (62,5% та 25,0% відповідно) при високій чутливості (100% в обох ознаках). Виявлення інших ультразвукових ознак ГГО характерне для більш пізніх стадій розвитку остеомієлітичного процесу. Таким чином, ідентифікація двох прямих або однієї прямої в поєднанні з двома непрямими ультразвуковими ознаками дозволяє встановити ехографічний діагноз ГГО. За наявності тільки непрямих ознак доцільно припустити можливість ГГО.

Лікування ГХІКС проводилося грунтуючись на загальних принципах терапії гострої гнійної інфекції у дітей та спрямовувалося на детоксикацію і корекцію порушеного гомеостазу, елімінацію збудника інфекції з макроорганізму (завдяки санації патологічного вогнища запалення та застосуванню курсової антибіотикотерапії), підвищення імунобіологічної реактивності організму, стимуляцію процесів репаративної регенерації. Обсяг лікувальних заходів був строго диференційованим і залежав від форми, тяжкості перебігу захворювання, віку хворих та наявності ускладнень.

При верифікації діагнозу ГГО чи ГА визначали фазу та локалізацію остеомієлітичного процесу, що зумовлювали обсяг і характер оперативного лікування. Остеоперфорацію виконували за допомогою розробленого нами комплекту інструментів (патент на корисну модель зареєстрований у Державному реєстрі патентів України №18865 від 15.11.06 р.), до якого входили свердло для остеоперфорації, трубка-футляр для свердла, фіксатор довжини свердла, мандрен-провідник для голки. Під час здійснення остеоперфорації запропонованим комплектом інструментів трубка-футляр для свердла перешкоджала травмуванню м’яких тканин та судинно-нервових стовбурів і фіксувала свердло на кістці, свердло з фіксатором довжини дозволяло швидко виконати перфорацію кістки будь-якої товщини без зайвого крізного ушкодження протилежного кортикального шару, мандрен-провідник чітко направляв голку у перфоративний отвір у кістці для подальшого фіксування у протилежному кортикальному шарі.

Важливими елементами лікування ГГО та ГА були місцева санація патологічного вогнища й утворення ефективних концентрацій антимікробних розчинів. У I фазі ранового процесу (5–6-та доба) в основній групі для санації вогнища інфекції у КМК крапельним способом вводився 0,06% розчин NaOCL; при ГА проводилося промивання порожнини суглоба даним розчином, щоденно пункційно або методом катетеризації суглоба за допомогою мікроіригаторів. NaOCL вводили через систему для інфузійного введення розчинів щоденно по 1,5-2 години 1 раз на добу (10-20 крап/хв). Запропоновані терміни експозиції обгрунтовані експериментальним бактеріологічним дослідженням, які засвідчили, що максимальна бактерицидна дія 0,06% розчину NaOCl стосовно досліджуваних тест-штамів S.аureus, S.epidermidis, S.pyogenes, E.coli, P.aeruginosa і С.аlbicans, частих збудників ГХІКС у дітей спостерігається при 30-хвилинній експозиції та викликає затримку росту культур на 4–7 діб. А відсутність токсичного впливу даного розчину дозволила збільшити експозицію до 1,5-2 годин, при якій  досягали ефективної санації патологічного вогнища інфекції та не перевантажували дітей,  особливо молодшого віку, довгими процедурами.

Безпеку внутрішньосуглобового введення NaOCL підтвердили експериментально: порушення поведінкових реакцій у дослідних молодих білих щурів,  динаміки маси тіла та зростання кісток, що утворють досліджуваний суглоб, не спостерігали. Макро- і мікроскопічні дослідження внутрішніх органів тварин істотних патоморфологічних і гістологічних змін не виявили, гістологічна структура синовіальних оболонок, хрящової і кісткової тканин не відрізняється від таких самих контрольної групи щурів.

Клінічний аналіз спостережень 218 пацієнтів показав, що в основній групі післяопераційний період  проходив сприятливіше, ніж у контрольній групі, де проточним або фракційним методом вводили у патологічне вогнище розчини антибіотиків, діоксидин, фурацилін, хлоргексидин.

Застосування нашої методики дозволило досягти значного поліпшення стану хворих на 3–4-ту добу, нормалізації температури тіла, стабілізації запального процесу, зменшення перифокального набряку та гіперемії тканин, що оточують вогнище інфекції.

У 41,3±4,85% пацієнтів основної групи нормалізацію температури тіла спостерігали на першому тижні лікування, в контрольній групі – у 27,2±4,19% хворих. В основній групі спостерігали стійку тенденцію до нормалізації лейкоцитарної формули та кількості лейкоцитів периферичної крові, що досягали нормальних величин у нашому дослідженні на 7-му добу (р<0,05). У більшості хворих контрольної групи лейкоцитоз зберігався до 10-ї доби. Достовірні відмінності показників ЛІІ та ІЗЛК в основній та контрольній групах спостерігали з 3-ї доби (р<0,05). Зниження ЛІІ та ІЗЛК збігалося зі зменшенням вираженості клінічних симптомів та зниженням проявів місцевого патологічного процесу.

У більшості пацієнтів основної групи відзначалося покращання загального самопочуття, знижувалися явища інтоксикації, про що свідчила тенденція нормалізації показників рівня МСММ в сироватці крові. Так, на 3-тю та 7-му добу спостереження дані показники були достовірно (р<0,05) нижчими,  ніж у хворих контрольної групи, – 0,294±0,01 та 0,264±0,01 од.опт.щільності відповідно.