ЛУЧЕВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

summary

Матеріали і методи дослідження. В основу дослідження покладено аналіз УЗ-обстеження 363 хворих з осередковими ураженнями печінки (ОУП), які перебували на лікуванні в клініці ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва АМНУ», а також тих, які звернулися самостійно або за направленням лікарів різних спеціальностей амбулаторно. Серед обстежених 31 пацієнта з гепатоцелюлярним раком (ГЦР) спостерігали в університетському шпиталі «Комфоночі», Республіка Гана.

Контрольну групу склали 36 практично здорових осіб (17 жінок і 19 чоловіків), віком 24–71 рік, середній вік 49 ± 11 р., без будь-яких захворювань печінки та органів черевної порожнини. Серед 363 пацієнтів з осередковою патологією печінки встановлені діагнози: непухлинні осе-редкові ураження печінки (НОУП) – 49 (13,5 %), доброякісні пухлини печінки (ДПП) – 91 (25,1 %), гепатоцелюлярний рак – 47 (12,9 %), метастази в печінці – 176 (48,5 %).

Серед обстежених було 188 (51,8 %) чоловіків і 175 (48,2 %) жінок віком 27–73 роки. Більшу частину хворих з ОУП становили пацієнти віком 50–59 – 111 (30,6 %) і 60–69 років – 142 (39,1 %). Пацієнтів віком 40–49 р. налічувалося 77 (21,2 %), 30 (8,3 %) осіб були віком до 39 років, пацієнти 70 та більше років становили тільки 0,8 %.

Гепатоцелюлярний рак вірогідно частіше (р < 0,001) спостерігали у чоловіків (68,1 проти 31,9 %), а доброякісні пухлини – в жінок (79,1 проти 20,9 %) (р < 0,0001). Непухлинні ОУП невірогідно частіше відзначали в чоловіків.

Діагностичний алгоритм хворих складався з клінічного обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень: УЗД органів черевної порожнини, малого таза, грудної та щитоподібної залоз, КТ черевної по-рожнини, рентгенологічного дослідження грудної клітки і шлунка, іригоскопії, ФГДС та фіброколоноскопії. Проводили також патоморфологічні дослідження секційного матеріалу.

Ультразвукове дослідження черевної порожнини виконано всім 363 пацієнтам, усього проведено 847 досліджень. У хворих з МП для виявлення першопричини злоякісної пухлини виконували дослідження органів малого таза (78 осіб), щитоподібної (59) та грудної (64) залоз, шлунка (31). Дослідження проводили на УЗ-апаратах мультичастотним датчиком з використанням кольорового та енергетичного й імпульсного доп-плера за загальноприйнятою методикою в реальному часі.

Розрахунки обчислювали в пакеті статистичного аналізу Statistica 5.5. A математичну модель реалізовано за допомогою табличного процесора Microsoft Excel. Для оцінки діагностичної цінності УЗ- і КТ-дослідження визначали: чутливість, специфічність, точність, позитивну передбачувану цінність (ППЦ), негативну передбачувану цінність (НПЦ).

Результати власних досліджень. Серед 49 пацієнтів з НОУП вста-новлені: полікістоз печінки (ПКП) в 4 (8,2 %), прості кісти (Пр.КП) – у 18 (36,8 %), гематома (Гем.П) – у 9 (18,4 %), абсцеси (Абс.П) – у 6 (12,2 %), ехінококова кіста (Ех.КП) – у 12 (24,5 %) хворих.

Обстежували 28 (57,1 %) чоловіків і 21 (42,9 %) жінку віком 28–67 р., середній вік 43 ± 6 р. Загальна кількість хворих у всіх вікових групах була приблизно однаковою – 20–29 %. Вірогідна відмінність з мінімальним значенням (р < 0,05) виявлялася тільки між групами пацієнтів з простими кістами печінки віком до 39 і понад 60 років. Гематома як і Ех.КП у чоловіків спостерігаються вірогідно (р < 0,05) частіше, полікістоз і абсцес печінки також зустрічаються частіше, ніж у жінок, а прості кісти трапляються насамперед у жінок.

Для підвищення ефективності діагностики окремих форм ОУП нами запропоновано 15 сонографічних критеріїв – розміри, форма, локалізація, контури, капсула, гіпоехогенна облямівка (halo), ехоструктура, ступінь неоднорідності, ехогенність, наявність дорсального псевдопосилювача, затухання ультразвуку, фіброзних тяжів, дрібних включень, септ і васкуляризація утвору.

При ультрасонографії всі види НОУП представлені переважно гіпо-, анехогенними утворами. Залежно від співвідношення рідкого і густого компонента вони на ехограмі виглядали як кістоподібні чи кістозно-солідні утвори. Розміри окремих кіст менше 10 мм у групі хворих з ПКП складали 75,0 %, при Пр.КП – 11,11 % (р < 0,05). Утвори розміром 11–30 мм частіше спостерігали серед пацієнтів з Пр.КП і Абс.П (61,10 та 66,78 % відповідно), 31–40 мм – при Гем.П та Ех.КП (88,8 і 75,0 % відповідно), 41–50 мм – у групі хворих з Ех.КП.

Найчастіше форма утвору була круглястою при Пр.КП та Ех.КП (94,4 та 91,7 % відповідно); Абс.П у всіх випадках локалізувався у правій частці, ПКП та Ех.КП – в 75,0 %, Пр.КП – 72,2 % та Гем.П – у 77,8 % випадків. У 2/3 випадків (66,7 %) Гем.П визначено в субкапсулярній зоні, а інші форми ОУП – у товщі паренхіми.

Контури ПрКП та ЕхКП у всіх випадках рівні, чіткі, в більшості хворих з Гем.П і 2/3 хворих з Абс.П – нерівні. Привідні й відвідні протоки реєстрували тільки в пацієнтів з ПКП та Пр.КП (75,0 та 11 % відповідно).

Капсула візуалізувалася в усіх випадках Ех.КП і в 88,9 % – Пр.КП. У 3 хворих (25,0 %) відзначено її кальцифікацію. Псевдокапсулу виявляли при Гем.П та Абс.П. Серед запропонованих критеріїв ОУП гіпоехогенна облямівка (halo), сітчаста, зерниста та вузлова ехоструктури серед хворих з НОУП не реєструвалися.

При оцінці ступеня неоднорідності утворів однорідна структура у хворих з Пр.КП відзначалася в 100 % випадків, ПКП – в 75,0 %, Гем.П – 22,2 %, Абс.П – 66,7 % та Ех.КП – 41,7 % випадків. Мінімальна неоднорідність реєструвалася в 25,0 % випадків ПКП, 77,8 % – Гем.П, 33,7 % – Абс.П та 58,3 % – Ех.КП. Тільки при Гем.П відзначалася вірогідна різниця (р < 0,01) між частотою однорідної та мінімально вираженої неоднорідної структури гематоми.

Вміст утворів у всіх випадках ПКП, Пр.КП та Ех.КП був переважно анехогеним, а при Гем.П в 55,6 % випадків – переважно гіпоехогенним, у 33,3 % – гіперехогенним.

Явне дорсальне псевдопосилення ехосигналів відзначалося в 94,4 % випадків Пр.КП, 58,3 % – Ех.КП (р < 0,05). Слабке дорсальне псевдопосилення невірогідно часто реєструвалося в 75 % випадків ПКП, в 55,6 % – Гем.П, 33,3 % – Ех.КП. У 44,4 % випадків гематоми печінки було відсутнім дорсальне псевдопосилення. Явного затухання УЗ у вигляді акустичної тіні при НОУП не відзначали, слабке було в 22,2 % Гем.П і 16,7 % Абс.П. В решті випадків цей УЗ-симптом був відсутнім.

Фіброзні тяжі як один з УЗ-симптомів ОУП спостерігали тільки при Гем.П (дрібноосередкові – 55,6 %, великоосередкові – 22,2 %). Гіперехогенні включення всередині простих кіст не реєструвалися, поодинокі, дрібноточкові чи дрібнолінійні, відзначені в усіх інших випадках. Плас-тівцеподібні включення виявляли тільки при Абс.П (66,7 %), точкові кристали – тільки при Ех.КП. Септи при ПКП та Пр.КП були відсутні, тонкі реєструвалися в 44,4 % випадків Гем.П, 50,0 % – Абс.П та 50,0 % – Ех.КП. Стовщені септи відзначалися тільки при Ех.КП.

У зв’язку з неправильною формою (33,3 %), нерівним контуром (22,2 %), нечіткою межею (33,3 %), мінімальною неоднорідністю внутрішньої структури (77,8 %), пластівцеподібними включеннями (66,7 %) і наявністю септ (44,4 %) гематоми печінки у сірошкальному режимі доводилося диференціювати з пухлинами. При кольоровому та енергетичному допплерівському картуванні різних форм НОУП кровотоку всередині утворів жодного разу не реєстрували. При динамічному спостереженні впродовж трьох місяців у структурі цих утворів змін не відбувалося.

Для всієї групи хворих з НОУП чутливість первинного УЗД порівняно з динамічним становила 91,8 %, специфічність – 78,6 %, точність – 88,9 %, ППЦ – 93,8 %, НПЦ – 73,3 %. Для полікістозу, простих і ехінококових кіст печінки ці статистичні параметри становили близько 100 %. Низькі величини цих показників для загальної групи спостерігали насамперед у пацієнтів з Гем.П і Абс.П при оцінці тільки ехографічного зображення, без урахування анамнезу та клінічних симптомів. Динамічне УЗД з використанням сучасних допплерівських режимів дозволяло виключити пухлини печінки.

Статистичний аналіз усіх УЗ-симптомів при різних формах НОУП дозволив виділити діагностично найбільш значущі для кожної з них:

1. Для полікістозу найбільш характерними є множинні анехогенні порожнини овально-круглястої або щілиноподібної форми, нерівний, нечіткий контур, розмір менше 10 мм, слабке дорсальне посилення ехосигналів, відсутність фіброзних тяжів, септ і васкуляризації при кольоровому допплерівському картуванні (КДК) чи енергетичному допплерівському картуванні (ЕДК).

2. Прості кісти характеризуються наявністю анехогенної (100 %) порожнини круглястої форми (94,4 %), рівним і чітким контуром, розміром частіше до 30 мм (61,1 %), явним дорсальним посиленням ехосигналів (94,4 %), візуалізацією капсули (88,9 %). Відсутністю фіброзних тяжів, септ і васкуляризації при КДК чи ЕДК.

3. Гематома при УЗД частіше виглядала як гіпо- чи гіперехогенний утвір (55,6 і 33,3 %) розміром до 40 мм (77,8 %), неправильної форми (66,7 %), з мінімальною неоднорідністю (77,8 %), наявністю псевдокапсули (100 %) і септ (44,4 %) та локалізацією в субкапсулярній зоні (66,7 %). При порівнянні з іншими формами НОУП для гематоми характерна наявність фіброзних тяжів і пластівцеподібних включень (специфічність 100 %).

4. Абсцес печінки має вигляд утворів овально-круглястої форми (66,7 %), розміром до 30 мм (66,7 %), з локалізацією у товщі паренхіми (100 %), та наявністю псевдокапсули (100 %).

5. Для ехінококових кіст характерні наявність круглястої форми, капсули (100 %) з кальцифікацією в 25 % випадків, септ (75 %), точковими кристалами (58,3 %). При порівнянні з іншими формами НОУП для них специфічними симптомами виявилися: включення у вигляді точкових кристалів, стовщені септи і кальцифікація стінки (специфічність 100 %), наявність явного (58,3 %) і слабкого (33,3 %) дорсального псевдопосилення.

Серед 91 пацієнта з доброякісними пухлинами печінки (ДПП) капі-лярна гемангіома (Кап.ГП) встановлена в 47 (51,6 %) хворих, кавернозна гемангіома (Кав.ГП) – у 32 (35,2 %), аденома (АП) – у 7 (7,7 %), а осередкова вузлова гіперплазія (ОВГ) – у 5 (5,5 %). Було обстеження 19 (20,8 %) чоловіків і 72 (79,2 %) жінки віком 32–71 рік, середній вік 41 ± 5 років. Гемангіоми з високою вірогідністю траплялися частіше, ніж аденома і вузлова гіперплазія, переважно в жінок (р < 0,001). Незважаючи на те, що у них аденому реєстрували в 2,5 разу частіше, ступінь відмінності не досягав вірогідних значень (р < 0,001).

Усі форми ДПП частіше спостерігалися у віковій групі 40–49 років (р < 0,005), для капілярної гемангіоми ступінь вірогідності був найвищим (р < 0,001). При ультрасонографії всі види ДПП мали переважно середню ехогенність. Утвори розміром менше 10 мм були представлені тількі капілярними гемангіомами (14,9 %), в межах 11–30 мм превалювали також вони (68,1 %). Такі величини утворів у групі хворих з ОВГ становили 40 %. Вірогідних відмінностей між окремими формами ДПП відносно розмірів не спостерігали.

Кругляста форма відзначалася в 72,3 % гемангіом, в 28,6 % – аденом і в 40,0 % – ОВГ. Щоразу аденома та ОВГ були локалізовані в правій частці печінки, капілярна гемангіома – в 68,1 %, кавернозна – в 71,9 % випадків. У 70,2 % випадків гемангіоми були локалізовані в субкапсулярній зоні, а аденома та ОВГ – лише в товщі паренхіми.

Рівні контури мали місце в усіх випадках аденом, в 43 (91,5 %) – Кап.ГП, в 22 (68,8 %) – Кав.ГП, в 4 (8,0 %) випадках ОВГ. Нерівні контури частіше спостерігались при Кав.ГП (31,2 %). У 80 % випадках контури ДПП були чіткими. Псевдокапсула відзначалася тільки в 4 (57,2 %) випадках аденоми печінки, а в інших формах НОУП капсула не визначалася. Гіпоехогенна облямівка (halo) частіше спостерігалася при ОВГ (80,0 %), рідше – при Кап.ГП (8,5 %). Вірогідність відмінності між ними була максимальною (р < 0,001). Сітчасту структуру утвору значно частіше (р < 0,0001) реєстрували при Кап.ГП, ніж кавернозній (18,8 %), а при Абс.П і ОВГ вона була відсутньою. Вузлова форма частіше зустрічалася при ОВГ (80,0 %), виражену неоднорідність визначали тільки при Кав.ГП (25,0 %). Кап.ГП в 95,7 % випадків були гіперехогенними (р < 0,001), ізоехогенна структура відзначалася в 60 % випадків ОВГ.

Вірогідних відмінностей між групами щодо зустрічальності дорсального псевдопосилення і затухання ультразвуку не було. Дрібноосередкові фіброзні тяжі при Кав.ГП та аденомі печінки зустрічалися однаково часто (28,1 і 28,6 % відповідно), великоосередкові реєстрували тільки при Кав.ГП (4 випадки – 12,5 %). Поява фіброзних тяжів зумовлена крововиливом, який надає утвору неоднорідної структури. Центральний рубець відзначали в 3 випадках (60,0 %) ОВГ. Його розвиток можна пояснити локальною реакцією гепатоцитів на основну вроджену артеріовенозну аномалію. Така гіпотеза підтверджується поєднанням гемангіом та ОВГ, а також схожістю склерозованої гемангіоми з центральним рубцем.

Тільки при використанні енергетичного допплера виявляли окремі точкові кольорові ехосигнали в 5 (10,6 %) випадках капілярної гемангіоми, в 9 (28,1 %) – кавернозних гемангіом, в 2 (28,6 %) – аденом і в 1 (20,0 %) – ОВГ. Помірно виражену васкуляризацію реєстрували в 71,4 % випадків аденоми і в 60,0 % ОВГ. Відмінність була вірогідною (р < 0,01) тільки між аденомою і кавернозною гемангіомою.

Таким чином, до діагностично найбільш значущих УЗ-симптомів окремих форм ДПП належать:

1.Капілярна гемангіома – середньої ехогенності утвір круглястої чи овально-круглястої форми (91,4 %), розміром менше 30 мм (83 %,), з рівним, чітким контуром (91,5 %), слабким дорсальним псевдопосиленням ехосигналів (44,2 %), сітчастої ехоструктури (83,0 %) і субкапсулярної локалізації (70,2 %), відсутністю реєстрації кровотоку при ЕДК.

2. Кавернозна гемангіома – утвір, переважно середньої ехогенності з гіпоехогенними ділянками (95,7 %), частіше круглястої (65,6 %), рідше овально-круглястої чи неправильної форми, з рівним і чітким (68,8 %) контуром, розміром 30–50 мм, слабким дорсальним посиленням ехосигналів, частковою структурою (56,2 %) та помірною васкуляризацією при ЕДК (46,9 %).

3. Аденома печінки – ізо- або гіперехогенний утвір (42,8 %), розмірами понад 50 мм (71,4 %), з рівним (100 %) і чітким (85,7 %) контуром, овально-круглястої форми (57,2 %), наявністю псевдокапсули (57,2 %), помірною неоднорідністю (57,2 %) і васкуляризацією (71,4 %), співвідношенням поздовжнього і передньозаднього розмірів – 1,3–1,5.

4. Осередкова вузлова гіперплазія – утвори круглясто-овальної форми (60,0 %), розмірами 20–50 мм (80,0 %), з рівним і чітким (80,0 %) контуром, наявністю псевдокапсули (57,2 %), гіпоехогенної облямівки (80,0 %), центрального рубця (60,0 %), помірно вираженою васкуляризацією (60,0 %), співвідношенням поздовжнього і передньозаднього розмірів – 1,05–1,21.

Гепатоцелюлярний рак діагностували в 47 пацієнтів, з них вузлову форму – в 39 (83,0 %), дифузну – в 5 (10,6 %) і множинну – в 3 (6,4 %). Було досліджено 32 (68,1 %) чоловіки і 15 (31,9 %) жінок віком 43–68 р., середній вік 51 ± 6 р. Вузлова форма ГЦР значно частіше спостерігалася у чоловіків віком 40–59 р. (р < 0,001). В осіб 60–69 р. відмінність частоти зустрічальності ГЦР за статтю не досягає вірогідних значень. Розміри вузлів ГЦР в одному випадку становили < 30 мм, у 6 (15,4 %) – 31–40 мм, у 23 (59,0 %) і в 9 (23,1 %) – понад 50 мм. У 9 (23,1 %) випадках вузли мали неправильну форму, в 30 (76,9 %) – круглясту і круглясто-овальну (по 15 осіб – 38,5 %). Вузли в 38 (97,4 %) випадках визначали в товщі паренхіми правої частки печінки, контури в 28 (71,8 %) – нерівні, в 11 (28,2 %) – рівні (р<0,001), в 31 (79,5 %) – нечіткі, в 8 (20,5 %) – чіткі (р<0,001). Капсулу виявляли в 5 (12,8 %), випадках, в 1 з них – кальцифіковану. Гіпоехогенну облямівку реєстрували в 24 (61,5 %) випадках (р<0,01).

Ехоструктура утвору в 3 (7,7 %) випадках сітчаста, в 21 (53,8 %) – зерниста і в 15 (38,5 %) – вузлувато-часточкова. В 9 (23,1 %) випадках вузли ГЦР мінімально неоднорідні, в 18 (46,1 %) – помірні, в 12 (30,8 %) – виражено неоднорідні. У 7 (17,9 %) випадках виявлялися ділянки розпаду всередині вузла. Переважно ізоехогенні вузли відзначено в 4 (10,3 %), гіперехогенні – 16 (41,0 %) й змішані – в 19 (48,7 %) випадках.

Слабке дорсальне псевдопосилення трапилося тільки в 4 (10,3 %) випадках ГЦР, у решті (89,7 %) випадків було відсутнє. Затухання ультразвуку у вигляді акустичної тіні виявлено в 5 (12,8 %), слабке – в 23 (59,0 %) (р < 0,01). Фіброзні тяжі в 9 (23,1 %) випадках дрібноосередкові, ділянки кальцифікації відзначали в 5 (12,8 %) випадках. При КДК кровотік усередині утвору відсутній у 3 (7,7 %) випадках і мінімальна виражена васкуляризація – в 7 (17,9 %), помірно виражена – в 24 (61,5 %, р < 0,01), посилена – в 5 (12,8 %) випадках.

При аналізі УЗ-картини утворів було виявлено 4 типи вузлової форми ГЦР: І – характеризувався наявністю переважно овально-круглястої форми, гіпоехогенної облямівки та змішаної ехогенності з переважанням гіперехогенних ділянок; до ІІ типу належали вузли круглястої форми, підвищеної ехогенності, з наявністю гіпоехогенної облямівки; ІІІ тип характеризувався наявністю вузла круглястої форми підвищеної ехогенності, з фіброзними тяжами й ділянками кальцифікації, без гіпоехогенної облямівки; ІV тип відрізнявся наявністю великих ділянок розпаду у вигляді порожнин поліциклічної форми.

Для І–ІІІ типів ГЦР найтиповішими були вузли розмірами 41–50 мм, для ІV типу – понад 50 мм. Овально-кругляста форма вірогідно (р < 0,001) частіше траплялася в І типі, кругляста мала місце у 88,9 % новоутворів І типу, 87,5 % – ІІ і 71,4 % – ІІІ типу. Капсула І типу визначалася в 3 (20,0 %) випадках і по 1 випадку ІІ і ІІІ типів ГЦР.

Гіпоехогенну облямівку визначали в 14 (93,3 %) випадках І типу й 7 (77,8 %) – ІІ типу ГЦР. Частота нерівності контурів змінювалася від 62,5 % (III тип) до 85,7 % (IV тип), а нечіткість контурів – від 71,4 % (IV тип) до 87,5 % (III) відповідно.

Нерідко структура вузлів була дольчастою, змінювалося з частотою 53,3 (I тип) – 62,5 % (III), а зернистість траплялася в 33,3–42,9 % випадку. Мінімальний ступінь неоднорідності мав місце в 20,0 % випадків I типу і 37,5 – III, помірна неоднорідність – у 33,3 I типу, і 57,1 % – III. Виражену неоднорідність зафіксовано в 7 (46,7 %) випадках I типу та 3 (42,9 %) – IV і по 1 випадку II и III типів ГЦР. Ізоехогенні вузли при I типі ГЦР виявлено в 2 (13,3 %), гіперехогенні – в 4 (26,7 %) і змішані – в 9 (60,0 %) випадках. У II типі ГЦР значно переважали (77,8 %) гіперехогенні вузли (р < 0,001). Затухання ультразвуку у вигляді акустичної тіні відзначено в 2 (13,3 %) випадках I типу, і 3 (37,5 %) – II. Слабке затухання реєстрували в 11 (73,3 %) випадках I і 8 (88,9 %) – II та 4 (50,0 %) випадках III типу. Дрібноосередкові фіброзні тяжі спостерігали в 5 (33,3 %) випадках I і 3 (33,3%) – II типу ГЦР; великоосередкові – реєстрували дещо частіше в III і IV типах (50,0 і 42,9 %). Ділянки кальцифікації виявлено тільки в III типі (37,5 %).

При КДК васкуляризацію вузла діагностували в усіх випадках I типу: мінімальну – в 3 (20,0 %), помірну – в 10 (66,7 %), посилену – в 2 (13,3 %) випадках. У II типі ці параметри були: мінімальні в 11,1 % хворих, помірні – 77,8 %, посилені – 11,1 %. У III і IV типах зафіксовано тільки мінімальну і помірну васкуляризацію – 25,0; 50,0; 57,1 та 42,9 % відповідно.

Вивчено статистичні параметри діагностичної значущості ультрасонографії в сірошкальному і комплексному допплерівському режимах. При порівнянні результатів УЗД в сірошкальному режимі з морфологією чутливість першого склала 87,2 %, специфічність – 58,3, точність – 81,3, позитивна передбачувана цінність (ППЦ) – 89,1, а негативна передбачувана цінність (НПЦ) – 53,8 %. При комплексному УЗД із застосуванням КДК й ЕДК статистичні параметри становили: 95,7; 83,3; 93,2; 95,7; 83,3 % відповідно. Допплерівські методики підвищили: чутливість УЗД на 8,5 %, специфічність – 25, точність – 11,9, ППЦ – 6,6, НПЦ – на 29,5 %.