МЕТАБОЛІЧНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ: ЗВ’ЯЗОК З ПЕРЕБІГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ХАРАКТЕРОМ ФАРМАКОТЕРАПІЇ

summary

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 162 хворих на РА, серед яких було 124 жінки, що склало 76,5% та 38 чоловіків – 23,5%. Вік пацієнтів з РА був від 25 до 65 років та в середньому становив 46,7±9,5 років. Діагноз РА встановлювали на основі АКР-критеріїв (1987). Тривалість захворювання була від 1 до 30 років (в середньому 9,0±6,7 років). Рентгенологічну стадію захворювання встановлювали за критеріями Штейнброкера (1949). У обстежених хворих найбільша частка хворих була з другою рентгенологічною стадією захворювання та становила – 53,1%, третю стадію діагностовано у 30,9%, четверта стадія була у 12,9% хворих та лише 3,1% пацієнтів мали першу рентгенологічну стадію. Серопозитивний РА встановлено у 67,3%, активність за ШАХ₂₈ коливалась від 3,6 до 7,8 та в середньому становила 5,48±0,76. Контрольна група (76 осіб) була сформована з осіб-донорів з урахуванням лише статевої та вікової репрезентативності. Проведено детальне клініко-біохімічне обстеження хворих на РА з визначенням шкали болю, індексу Річі, кількості болісних та набряклих суглобів, визначення тривалості вранішньої скутості, функціонального стану хворих, яке проводили за опитувальником стану здоров’я (HAQ), ШАХ₂₈; в крові визначали вміст ліпідів, СРП, ФНП-α, ГЦ; стан серцево-судинної системи оцінювали за допомогою допплер-ехокардіографії, холтерівського моніторування ЕКГ. Проведено кореляційний аналіз між клінічними проявами, біохімічними параметрами та інструментальними даними обстежених хворих.

Допплер-ехокардіографія проводили за стандартною методикою з використанням апарату Challenye Sim 2000.

Для визначення функції ендотелію проводили триплексне дослідження (В-режим, кольорове допплерівське картування, спектральний аналіз допплерівського зсуву частот) ПА та оцінювали КІМ ЗСА на апараті Challenye Sim 2000. Реактивну пробу проводили методикою, яка розроблена D.S. Celermajer та співав. (1992). Нормальною реакцією ПА вважали її дилятацію на фоні реактивної гіперемії на 10% і більше від початкового діаметру. Для оцінки виразності та поширеності атеросклеротичного враження ЗСА застосовували шкалу Wendelhag та співав. (1993): 0 – немає атеросклеротичного ураження; 1 – поодиноке ураження ЗСА (з атеросклеротичною бляшкою S≤10 мм²); 2 – помірні ураження ЗСА (з атеросклеротичною бляшкою S>10 мм² без порушення гемодинаміки); 3 – виражені ураження ЗСА (атеросклерочні бляшки причиняють порушення гемодинаміки).

Добове (холтерівське) моніторування ЕКГ проводили за допомогою програмно-апаратного комплексу – системи кардіомоніторування “Ритм-2000”. Моніторинг ЕКГ проводили протягом 24-х годин, оцінювали епізоди ББІМ. За епізод ішемії вважали депресію ST по горизонтальному та косонисхідному типу ST≥1 мм, яка визначалась на відстані 0,06 с від точки J та тривала більше 60 с.

Для стратифікації ризику коронарних подій використовувались шкали Framingham, JBCSRPC, SCORE, PROCAM. Для порівняння провели стратифікацію наших хворих за всіма вказаними методиками. При цьому стратифікація за шкалою PROCAM у відповідності з методикою проводили у чоловіків віком 35-65 років та жінок після 45 років (постменопаузальний період).

Рівні ЗХС, ХС ЛПВЩ, ТГ в сироватці крові визначали уніфікованим методом; ХС ЛПНЩ обчислювали за формулою Friedwald (1997): ХС ЛПНЩ = ЗХС – ХС ЛПВЩ – (0,45^*ТГ). Визначали рівні ГЦ, ФНП-α, СРП та ФВ в сироватці крові імуноферментними методами. В роботі використані реактиви фірм “Axis-Shield”, Велика Британія; “Chemicon Inte ational”, Temecula, CA; “Diagnostic Automation Inc.”, США; “Shield diagnostics”, Велика Британія.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою стандартних статистичних програм “Microsoft Exel” для Windows-2000. Оцінювали середнє значення, стандартні помилки, достовірність відмінностей за t-критерієм Стьюдента. При порівнянні частоти змін використовували точний критерій Фішера. Різниця показників вважалась вірогідною при p<0,05.

Результати власних досліджень. Було доведено, що хворі на РА мали достовірно вищі (на 39,4%) рівні ГЦ зі значенням даного показника 14,1±4,89 мкмоль/л у жінок та 17,7±6,29 мкмоль/ для чоловіків порівняно з контролем відповідної статі (р<0,001). Водночас, розподіл хворих на РА та осіб контрольної групи за рівнями ГЦ з’ясував, що серед хворих на РА достовірно зростає частка осіб з ГГЦ, яка склала 41%, тоді як серед осіб контролю ця частка становила лише 10%. Натомість частка осіб з нормальним рівнем ГЦ серед хворих на РА була в 2,4 рази менша в порівнянні з такою серед осіб контрольної групи.

За результатами дослідження хворі на РА з високою активністю, а саме максимальними рівнями СРП, ФНП-α та високим значенням індексу ШАХ мали найбільші рівні ГЦ і серед них частіше зустрічались хворі з ГГЦ і значно рідше – пацієнти з нормальним рівнем ГЦ. Кореляційним аналізом встановлено тісні зв’язки між вмістом ГЦ в крові та показниками активності запального процесу (СРП, ФНП-α та ШАХ). Тоді як зв’язку з функціональною здатністю, кількістю болісних та набряклих суглобів знайдено не було. Відмічалася тенденція до зростання середнього рівня ГЦ у хворих з максимальним значенням HAQ. Проведений аналіз залежності рівнів ГЦ від віку показав, що і в осіб контрольної групи, і в хворих на РА спостерігається зростання рівнів ГЦ з віком, однак у хворих на РА вміст ГЦ в крові був вищим. Окрім цього, було встановлено, що у хворих на РА з віком зростала частка осіб з ГГЦ і, відповідно, зменшувалась частка хворих з нормальним рівнем ГЦ. Вивчаючи зв’язок вмісту ГЦ з іншими факторами ризику коронарних подій таких як: АГ, тютюнопаління, ожиріння, дисліпідемія було встановлено, що у хворих на РА була лише тенденцію до збільшення середнього рівня ГЦ у пацієнтів, які палили в порівнянні з хворими, які не палять, і серед них частіше зустрічались пацієнти з ГГЦ. Водночас, серед хворих на РА з підвищеним АТ достовірно зменшувалась (в 2,3 рази) частка осіб з нормальним рівнем ГЦ. Щодо ожиріння, то нами не було знайдено відмінностей за рівнями ГЦ між хворими на РА з ожирінням та без нього. Водночас, нами було встановлено, що у пацієнтів з високими та гранично підвищеними рівнями ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ та з низьким вмістом ХС ЛПВЩ були вищими рівні ГЦ, а також і було більше хворих з ГГЦ. Кореляційним аналізом було підтверджено наявність зв’язків між ГЦ та показниками ліпідного спектру.

Аналіз характеру фармакотерапії засвідчив, що 76% хворих, в якості базисного препарату, отримували метотрексат та 24% були на амінохінолінових препаратах. При цьому з’ясувалось, що рівень ГЦ був достовірно вищий (на 22%) у хворих, які отримували метотрексат порівняно з такими, що приймали амінохінолінові препарати.

У хворих на РА аналіз показників ліпідного спектру крові виявив, що дисліпідемія реєструвалась у вигляді зниження середнього рівня ХС ЛПВЩ та підвищення вмісту ТГ. Розподіл хворих на РА в залежності від рівнів ліпідів засвідчив, що серед даної категорії пацієнтів частіше зустрічаються особи з високими рівнями ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ та низьким вмістом ХС ЛПВЩ. Дисліпідемія у хворих асоціювалась з віком хворих, тривалістю та активністю захворювання. Пацієнти з високим вмістом СРП, ФНП-α та максимальним значення індексу ШАХ мали достовірно вищі рівні ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ та нижчі значення рівнів ХС ЛПВЩ крові.

Дослідженням встановлено, що хворі на РА мають порушення функції ендотелію, а саме, зменшення ЕЗВД ПА (на 76,7% на 60 сек. реактивної проби) та збільшенням активності ФВ (на 76%). При цьому спостерігалось збільшення товщини КІМ ЗСА (на 16,9%), зростання частоти виявлення та тяжкості ураження ЗСА. Розподіл хворих на РА в залежності від стану ЕЗВД ПА засвідчив, що серед обстежених пацієнтів достовірно переважає частка осіб з ЕЗВД ПА <5%, ніж в контролі, відповідно, зменшується частка хворих з ЕЗВД ПА >10%. Водночас, встановлено достовірне збільшення часток хворих на РА в групі з товщиною КІМ ЗСА >1 мм та 0,7-0,99 мм в та зменшення частки хворих з товщиною КІМ ЗСА <0,7 мм. При цьому, хворі на РА з ЕЗВД ПА <5% та КІМ ЗСА >1 мм мали достовірно вищу активність ФВ в крові.

Окрім цього, серед хворих на РА достовірно частіше зустрічались враження ЗСА третього ступеня (з гемодинамічними порушеннями) за шкалою Wendelhag, ніж серед осіб контрольної групи. Такі зміни було підтверджено тісними кореляційними зв’язкими між ФВ та ЕЗВД ПА (r=-0,37), КІМ ЗСА (r=0,32) і з ступенем враженням ЗСА (r=0,25).