ОЦІНКА ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ КАНАЛЬЦЕВОГО АПАРАТУ НИРОК ПО ЗМІНЕННЮ ОСМОТИЧНОГО ГОМЕОСТАЗУ ПРИ НИРКОВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ РІЗНОГО ҐЕНЕЗУ

summary

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі Донецького обласного реанімаційного центру Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання і кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики і клінічної фізіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Для ранньої діагностики порушень функціонального стану канальцевого апарату нефрону при нирковій недостатності різного генезу з метою підтвердження або виключення ренальних розладів лабораторні дослідження проведено 85 різнопрофільним хворим із гіперазотемією різної міри вираженості, у тому числі 20 хворим із вираженою гіперазотемією на фоні гіпернатріємії. У всіх хворих спостерігалася олігурія (діурез ≤400 мл/доб) або збережений діурез. У 17 хворих показники сечовини не перевищували 30 ммоль/л, креатиніну – 0,45 ммоль/л; у 48 хворих – показники сечовини і креатиніну були вище вказаних величин. У 20 пацієнтів відмічалися критичні показники сечовини і креатиніну (до 129 ммоль/л і 1,46 ммоль/л відповідно) на фоні вираженого підвищення натрію (до 198 ммоль/л).

Вивчено показники азотистого обміну, осмотичного гомеостазу і протеїнурії у 56 вагітних із терміном вагітності від 23 до 40 тижнів із преекслампсією різного ступеня тяжкості. У 19 вагітних спостерігалася преекслампсія легкої міри, в 22 вагітних – преекслампсія середньої міри, в 15 вагітних – преекслампсія важкого ступеня тяжкості.

Для контролю повноцінності реабілітації пацієнтів показники осмотичного гомеостазу були вивчені в динаміці відновлення функції нирок у 102 хворих із ГНН різної етіології у віці від 11 до 75 років, у тому числі у 42 пацієнтів у віддаленому періоді (до 575 днів). Всі хворі мали високі показники азотистого обміну (сечовина крові більше 30 ммоль/л, креатинін – більше 0,4 ммоль/л) і олігурію або анурію (від 8 до 30 діб, у середньому 13,5±0,5 діб), але завдяки лікуванню мали відновлення діурезу, зниження показників азотистого обміну в крові, нормалізацію електролітного і кислотно-лужного балансу і екскреції азотистих шлаків із сечею.

З метою вивчення особливостей лабораторних показників для контролю перебігу і прогнозування результату ГНН всіх хворих ретроспективно було розбито на 2 групи: 1 група – хворі, в яких, не дивлячись на нормалізацію діурезу і класичних лабораторних показників, використовуваних для оцінки відновлення функції нирок, показники осмотичного гомеостазу і КВВ не мали статистично значущої позитивної динаміки; 2 група – хворі, в яких у період стаціонарного лікування спостерігалася позитивна динаміка або повна нормалізація осмотичного гомеостазу і КВВ.

Разом із 102 хворими з ГНН було обстежено 26 ниркових реципієнтів у ранньому і віддаленому (до 1877 діб) післяопераційному періоді. Період обстеження хворих мав 2 етапи: 1 етап – безпосередньо після операції і до моменту нормалізації лабораторних показників, 2 етап – віддалений період впродовж 180-1877 днів після трансплантації.

Всі досліджувані показники порівнювали з даними практично здорових людей, які склали контрольну групу.

Визначення осмолярності плазми і сечі проводили прямим кріоскопічним методом на осмометрі «The advanced 3D3» виробництва США (V±0,5%). Визначення калію і натрію в крові і сечі – уніфікованим іоноселективним методом на аналізаторі електролітів «AVL 9180» Roche Diagnostics (Німеччина, Швейцарія), V±1,0%. Сечовину, креатинін та глюкозу визначали уніфікованими методами, V ±5,0%. Білок у сечі – уніфікованим методом із сульфосаліциловою кислотою. Кислотно-лужний стан крові визначався на аналізаторі газів крові «Easy Blood Gas» (Medica Corporation, США), абсолютна похибка при вимірі рН±0,05, відносна похибка при вимірюванні – рО₂ ±3,0% та рСО₂±3,0%.

Визначення осмолярності розрахунковим методом використовувалося для подальшої оцінки дискримінанти осмолярності і розраховувалося за формулою

Осм розр (мосм/л) = 2 [Na] + [сечовина] + [глюкоза],

де [Na] – концентрація натрію в плазмі крові, ммоль/л;

[сечовина] – концентрація сечовини в плазмі крові, ммоль/л;

[глюкоза] – концентрація глюкози в плазмі крові, ммоль/л.

Дискримінанта осмолярності (∆ осм) склала різницю між кріоскопічною і розрахунковою осмолярністю плазми крові. У нормі ∆ осм складає не більше 10 мосм/л.

Визначення КВВ проводилося розрахунковим методом із урахуванням добового діурезу:

КВВ (мл/хв) = Vхв – Сосм,

Сосм (мл/хв)= (Vхв×Осм сеч) / Осм пл,

Vхв (мл/хв) = Д доб/ 1440,

де Д доб – добовий діурез, мл;

Vхв – швидкість сечовиділення, (мл/хв);

Осм сеч, Осм пл – осмолярність сечі і плазми (мосм/л), виміряні прямим кріоскопічним методом.

У нормі КВВ менше (–1,2) мл/хв.

Екскреторна фракція натрію (EFNa) розраховувалася за формулою:

EFNa (%) = (Na сеч×Кр пл)×100/(Na пл×Кр сеч),

де Na пл, Na сеч – натрій плазми крові та сечі (відповідно), ммоль/л;

Кр пл, Кр сеч – креатинін  плазми крові та сечі (відповідно), ммоль/л.

Норма EFNa не більше 1%.

Визначення вмісту вазопресину, альдостерону і передсердного натрійуретичного пептиду (proANP) проводили імуноферментним методом на базі відділу молекулярно-генетичних досліджень Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького.

Для побудови графіків використовувалася комп’ютерна програма Excel. Обробка результатів досліджень проведена в пакеті статистичного аналізу MedStat версія 3 № MS 000035 (Лях Ю.Є., Гур’янов В.Г., 2008).

Для кількісних показників у роботі наводиться значення середнього арифметичного і похибка середнього (нормальний закон розподілу), або медіана (Ме), перший квартіль (Q_I), третій квартіль (Q_III) і стандартна похибка (m) (закон розподілу відмінний від нормального), для якісних показників – частки випадків (%) і довірчого інтервалу, що розраховували за допомогою методу кутового перетворення Фішера або похибки частки.

При порівнянні більше двох вибірок використано методи множинних порівнянь: дисперсійний аналіз і метод множинних порівнянь Шеффе (нормальний закон розподілу), критерій Крускала-Уолліса і критерій Данна (закон розподілу відмінний від нормального). При порівнянні якісних ознак використано критерій χ². Відмінність вважалася статистично значущою при рівні р<0,05.

Для проведення кореляційного аналізу використано показник рангової кореляції Спірмена (r).

Результати дослідження. З метою виявлення діагностичної інформативності основних лабораторних показників азотистого обміну, електролітного і осмотичного балансу для диференціювання ренальних і неренальних факторів дисфункції нирок проведено вивчення осмотичного гомеостазу у 17 хворих із помірним підвищенням азотистого обміну (сечовина крові < 30 ммоль/л, креатинін крові < 0,45 ммоль/л) на фоні олігурії або збереженого діурезу, у 56 вагітних із преекслампсією різного ступеня тяжкості, у 48 пацієнтів із високими показниками азотистого обміну (сечовина крові ≥ 30 ммоль/л, креатинін крові ≥ 0,45 ммоль/л), а також у 20 пацієнтів із гострою церебральною недостатністю (ГЦН), які мали виражену гіпернатріємію на фоні високих показників азотистого обміну.

Серед 17 хворих із невисокими рівнями сечовини і креатиніну КВВ відповідав преренальним факторам у 35,3%±11,6% випадків, у 64,7%±11,6% – ренальним порушенням. У всіх пацієнтів із виявленими ренальними значеннями КВВ розвинулася клінічна картина ГНН, що потребувала діалізного лікування, що підтвердило діагностичну цінність КВВ для ранньої діагностики порушення функції канальців нирок у хворих на фоні невисоких показників азотистого обміну в крові.

Серед 48 хворих із високими показниками азотемії (сечовина ≥30 ммоль/л, креатинін ≥ 0,45 ммоль/л) у 89,6%±4,4% випадків КВВ відповідав ренальним порушенням, а в 10,4%±4,4% – були преренальні значення КВВ, що на фоні вираженої азотемії дозволило обґрунтувати консервативний (без проведення діалізів) підхід до інтенсивної терапії у цих хворих. Таким чином, КВВ має діагностичну цінність при диференційному аналізі ренальних і преренальних факторів дисфункції нирок не лише при помірному підвищенні показників азотистого обміну, але і при високих показниках сечовини і креатиніну крові.

При аналізі осмограми у 20 нейрореанімаційних хворих із гіпернатріємією (178,0±14,6; max 198 ммоль/л) і гіперосмолярністю (441,0±15,1; max 500 мосм/л) звертає увагу критично високий рівень сечовини (77,0±10,0; max 129 ммоль/л) і креатиніну крові (0,62±0,13; max 1,46 ммоль/л) на фоні збереженого діурезу (1700 ±211; max 3200 мл). При вивченні КВВ 20% пацієнтів мали ренальний показник, 80% – преренальний. Летальність у цій групі пацієнтів склала 95%. КВВ, відповідний преренальним факторам, виключив ренальні порушення функції нирок у цих пацієнтів, що мало підтвердження при паталогоанатомічному розтині.

Проведено лабораторні дослідження в групі 56 вагітних із преекслампсією на фоні нормальних показників сечовини і креатиніну. При цьому нормальний рівень КВВ спостерігався лише у 17,9% (9,0%–28,9%) жінок, у 66,1% (53,3%–77,8%) випадків спостерігалися преренальні фактори різної міри виявленості, а у 16,1% (7,7%–26,2%) – ренальні порушення. Відхилення КВВ у бік ренальних порушень корелювало із ступенем тяжкості преекслампсії (встановлений кореляційний зв’язок r = 0,896; p < 0,01).

У групах хворих із прееклампсією різного ступеня тяжкості показники сечовини, креатиніну, глюкози, натрію і осмолярності плазми крові не мали статистично значущих відмінностей (р > 0,05), проте, добовий діурез, осмолярність сечі і КВВ – мали статистично значущі відмінності (р=0,044; р < 0,001 відповідно). При порівнянні протеїнурії статистично значущих відмінностей не виявлено (р = 0,488), кореляційний зв’язок протеїнурії із КВВ теж відсутній (р > 0,05).

Аналіз лабораторних даних показав, що зниження осмоконцентруючої функції нирок є найбільш ранньою прогностичною ознакою розвитку нефропатії при преекслампсії.

З метою визначення прогностичного значення гіпернатріємії був проведений аналіз типів порушень осмолярності та летальності в різних групах хворих, що мають гіперосмолярність (n=190).

На підставі показників осмолярності плазми (кріоскопічною і розрахунковою), натрію, сечовини і глюкози крові, всі гіперосмолярні стани були диференційовані за переважаючою ознакою в такі групи: гіпернатріємічний; гіперазотемічний; гіперглікемічний; гіперосмолярний синдром із осмотичною різницею.