Особливості формування деструктивного туберкульозу легень та методи корекції виникаючих порушень

summary

Об’єкт і методи досліджень. За даними Донецької обласної клінічної туберкульозної лікарні (ОКТЛ) і Донецької державної обласної санітарно–епідеміологічної станції проаналізовані дані моніторингу захворюваності на туберкульоз у період з 2000 р. по 2006 р. та проведено оцінку результатів бактеріологічного дослідження мокротиння у Донецькій референc–лабораторії з початку її офіційної роботи (2005 р.). Проводився порівняльний аналіз захворюваності населення Донецької області на всі форми туберкульозу, у тому числі деструктивний туберкульоз легень, туберкульоз легень з бактеріовиділенням, коінфекцію туберкульозу та ВІЛ, оцінювалися дані тестування чутливості  МБТ до ПТП першого ряду.

Проаналізовано 145 медичних карт стаціонарних хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Донецькому міському протитуберкульозному диспансері в 2005 р. у порівнянні з даними 138 хворих на туберкульоз легень, пролікованих у 2000 р. Здійснювали анкетування 56 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з аналізом впливу таких факторів, як несприятлива екологія, контакт із хворими на туберкульоз, надмірне вживання алкоголю, недоїдання, вживання наркотиків, уточнювали регулярність проходження флюорографічного обстеження, наявність супутніх захворювань, середній термін від першого звернення по медичну допомогу до госпіталізації у протитуберкульозне відділення.

На базі Донецького міського протитуберкульозного диспансеру було обстежено 92 пацієнта із вперше діагностованим інфільтративним деструктивним туберкульозом легень. Залежно від ступеня активності туберкульозного процесу досліджених розподіляли на дві підгрупи: 36 хворих з високою активністю запального процесу та 56 хворих з помірною активністю запалення. Для розподілу використовували значення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), які наочно відображують активність запального процесу, крім того визначали вміст гострофазових білків. У хворих з помірною активністю процесу цифри ШОЕ не перевищували 15 мм/год, а середній рівень сіромукоїду та глікопротеїдів був достовірно вищим, ніж в осіб з високою активністю запалення. Також було обстежено 22 пацієнти з інфільтративним туберкульозом легень без деструкції та 23 працівники протитуберкульозних відділень, які залишалися здоровими не дивлячись на контакт із бактеріовиділювачами (група ризику). Контрольну групу складали 25 здорових донорів, які ніколи не хворіли на туберкульоз і не мали побутового або професійного контакту із хворими на туберкульоз. Всі обстежені були ВІЛ–негативними. В групи не включали осіб з асоціальною поведінкою, тяжкою формою супутніх захворювань (стадії субкомпенсації та декомпенсації), психічними хворобами, а також тих, хто протягом останнього місяця хворів на гострі захворювання респіраторної системи та органів травлення. 

Усім пацієнтам проводили загальноклінічне та рентгенологічне обстеження, вивчали клітинний склад периферичної крові з підрахуванням лейкоцитарної формули та визначенням індексу адаптації за співвідношенням лімфоцити/сегментоядерні нейтрофіли (Гаркави Л.Х, 1991). За допомогою стандартних наборів реактивів визначали вміст в крові загального білку, сечовини, сіромукоїду, глікопротеїдів. Для характеристики рівня інтоксикації організму розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) Я.Я. Кальф–Каліфа (1991) та ядерний індекс інтоксикації (ЯІІ) Г.А.Даштаянца (1994).

Вивчали роль імунної системи у розвитку деструктивного туберкульозу легень. Кількість імунокомпетентних клітин визначали у непрямій реакції поверхневої  імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл,  що виявляють відповідно антигени: CD3+ (усі Т–лімфоцити); CD8+ (T– цитотоксичні клітини, супресори); CD4+ (T–хелпери) (Bach M.A., 1991). Про інтенсивність антитілогенезу судили за рівнем сироваткових імуноглобулінів (Іg) класів G, A, M, Е, які визначали методом імуноферментного аналізу стандартними тест–системами. Визначали також сумарні антитіла (Іg G, А, M) до антигенів Mycobacterіum tuberculosіs, моделювали алергію уповільненого типу в реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з туберкуліном в якості алергену (0,2 і 0,4 ТО в 1 мл) (Klebanoff S., 1978). Для характеристики клітинних факторів імунної системи вивчали фагоцитарну активність та інтенсивність кисневозалежного метаболізму нейтрофілів (НФ) у реакції відновлення нітрасинього тетразолію у спонтанному (НСТсп) та індукованому Serratіa marcescens (НСТінд) тесті (Еshibashi, 1981). Ступінь активності клітин оцінювали за співвідношенням НСТінд/НСТсп з визначенням індексу активації. Підраховували відсоток клітин, що мали фагоцитарну активність (ФА) і середню кількість часток, що поглиналися одним НФ (ФЧ).

Для оцінки реологічних якостей крові проводили аналіз показників коагулограми: толерантність плазми до гепарину, час рекальцифікації плазми, зміст фібриногену крові, тромботест, етаноловий тест, визначення фібриногену «В» (Орехович В.Н., 1987). Реологічні властивості сироватки крові вивчали шляхом динамічної міжфазної тензіометрії, параметри якої визначали методом максимального тиску у бульбі (МРТ) та методом висячої краплі (ADSA) на комп’ютерному тензіометрі Lauda (Німеччина) (Файнерман В.Б., 1995). Реєстрували динаміку поверхневого натягу (ПН) при визначенні точок життя поверхні в області короткого часу σ1 (t = 0,01 сек), області середнього часу σ2           (t = 1 сек.) та  при t = 100 сек. (σ 3) із врахуванням кута нахилу кривої тензіограми (λ) (P. Joos, 1998). Дані ADSA доповнюють результати МРТ в області часу у діапазоні t = (100 – 1000) сек. (σ4). Оцінювали в’язкоеластичність (ε) та час релаксації (τ), які є характеристиками здатності моношару відновлювати першепочатковий стан після деформації (Chen D., 1998).

Проводили вивчення морфологічної картини тканини легень, яку отримували під час аутопсії 10 осіб, що померли у протитуберкульозних відділеннях. Ділянки тканини брали з місць свіжої туберкульозної пневмонії. Тканина легень фіксувалася у 12 % розчині формаліну, зрізи фарбувалися гематоксілін–еозіном.

Для корекції виявлених розладів застосовували препарат, вироблений на основі розторопші плямистої – лікарської рослини, яка має дезінтоксикаційну і гепатопротекторну дію та входить до складу гепатопротекторних препаратів. Провідною діючою речовиною препарату є силімарин, який є комплексом флавонігнанів: силібіну, силідіаміну і силікристину. Перапарат практично не має протипоказань і побічних ефектів, випускається у вигляді драже, 1 драже містить 70 мг флавонігнанів у перерахуванні на силібін. Затверджений МОЗ України 30.05.2003 № 238. Реєстраційне посвідчення № Р. 05.03/06966

Для оцінки ефективності застосування препарату в комплексному лікуванні хворих на деструктивний туберкульоз легень були обстежені 35 хворих, які з перших днів протитуберкульозної терапії приймали його у добовій дозі 420 мг, поділеній на 3 прийоми за 30–40 хвил. до їжі (по 2 драже тричі на день) протягом 50–55 днів. Усього на курс хворі отримували у середньому 21 – 23 г силімаринового екстракту розторопші плямистої. Контрольну групу склав 61 пацієнт, що одержував тільки протитуберкульозні препарати без супутнього патогенетичного лікування. Усі пацієнти проходили інтенсивну фазу лікування у режимі HRZE (ізоніазид 0,3; рифампіцин 0,6; піразинамід 2,0; етамбутол 1,2 грамів щодня), хворих обстежували до і після закінчення інтенсивної фази лікування (60 доз). Вплив препарату на перебіг туберкульозного процесу оцінювали за припиненням бактеріовиділення, рентгенологічною динамікою загоєння деструкції та зникненням клінічних симптомів. Вивчали дію розторопші плямистої на імунну систему та поверхнево–активні властивості крові, оцінювали антитоксичні, протизапальні та адаптогенні властивості. 

Статистична обробка матеріалу проводилася за допомогою пакету для статистичного аналізу MedStat, ліцензійний № MS 000029. Використовувалися критерії вірогідності Стьюдента, кореляційний аналіз, критерії знаків, Вілкоксона–Манна–Уітні, точний метод Фішера, діагностичний критерій Кульбака (Гублер Е.В., 1978).  

Результати досліджень та їх обговорення. Під час аналізу результатів моніторингу було виявлено, що основними тенденціями в динаміці епідемії туберкульозу в Донецькій області було поступове підвищення захворюваності на всі форми туберкульозу протягом 2000 р. – 2005 р., яка зросла з 69,8/100 тис. у 2000 р. до 103,6/100 тис. у 2005 р., або на 48 %. У 2006 році вперше було зафіксовано зниження захворюваності до 99,4/100 тис. (на 4,2 %), що відображувало початок стабілізації епідемії. За вказаний період захворюваність на туберкульоз у Донецькій області була вищою на 16–26 % (в середньому на 19,4 %) ніж в Україні. Очевидно, така негативна динаміка зумовлювалася несприятливим впливом забрудненого навколишнього середовища, показники якого в Донецькій області є одними з найвищих в Україні.