ОСОБЛИВОСТІ РЕКОНСТРУКТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ТРАВМАТИЧНИХ ДЕФЕКТІВ НОСА У ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ

summary

Матеріали та методи клінічного дослідження. Матеріали, представ­лені у даній роботі, були отримані при обстеженні та лікуванні 73 пацієнтів у віці від 17 до 58 років, які потрапили до ЛОР стаціонару у гострому періоді після травми (перші 24 години) з травматичними дефектами носа, за період з 1998 р. по 2007 р. Чоловіків було 52 (71,2%), жінок – 21 (28,8%). Всім хворим реконструкція дефекту проводилась відразу після первинного туалету рани (первинна пластика дефекту). Механізм травмування був найрізноманітнішим – від рвано-забійних ушкоджень до різаних та вкушених ран носа. Результати розподілу хворих за причинами та видами травматичних дефектів носа були слідуючи ми: різані рани – 11 (15,0%) (3 наскрізних та 8 поверхневих дефектів), рвано-забійні рани – 34 (46,7%) (19 наскрізних та 15 поверхневих дефектів), вкушені рани – 28 (38,3%) (22 наскрізних та 6 поверхневих дефектів). Отже, переважали наскрізні дефекти носа – 44 випадків (60,3%); поверхневі (скальповані) рани склали 29 випадків (39,7%).

Аналізуючи хворих за розмірами дефекту носа (за класифікацією
С.А. Васильева, 2002), ми отримали наступні дані: невеликі дефекти носа (до 30% анатомічної зони) зустрічалися у 11 випадках, дефекти носа середнього розміру (до 100% анатомічної зони) зустрічалися у 28 випадках, великі дефекти носа (ураження 2 та більше анатомічних зон носа) зустрічалися у 32 випадках та субтотальні дефекти носа (відсутня більшість елементів носа) – відповідно у 2 випадках. Отже, дві групи часткових дефектів носа – середні дефекти (28) та великі дефекти (32) – склали 82,2% наших спостережень.

Розподіл хворих за локалізацією дефектів у анатомічних зонах носа був наступним: 9 дефектів спинки носа, 5 дефектів бокової поверхні (скату) носа, 7 дефектів кінчика носа, 2 дефекти колумели носа, 16 – дефекти крила носа та 34 поєднаних дефекту носа (ураження 2 та більше анатомічних зон). З поєднаних дефектів носа ми спостерігали: дефекти кінчика + крила носа – 13 випадків, дефекти кінчика + крила + колумели – 9 випадків, дефект колумели + кінчика носа – 5 випадків, дефект кінчика + спинки носа – 5 випадків, субтотальні дефекти носа – 2 випадки. Отже, на долю ураження нижньої третини профілю носа приходилось 59 випадків дефектів, які ми спостерігали, що складало 80,8% всіх спостережень.

У всіх хворих при надходженні рана носа була забруднена, тому макроскопічно, при огляді, ми розподілили всі рани на 3 ступеня забруднення (K.H. Thomas, 1980). Забруднення І ступеня (легке) спостерігалось у 12 хворих, забруднення ІІ ступеня (помірне) зустрічалось у 45 хворих, а забруднення ІІІ ступеня (значне) ми спостерігали у 16 хворих. У всіх випадках перед реконструктивною операцією проводився первинний туалет рани (ПТР) таким чином, щоб рана відповідала І ступеню забруднення. ПТР є ощадливою різновидністю ПХО рани для обробки ран обличчя
(В.Р. Деменков і співавт., 2001).

Всіх хворих, залежно від методу реконструкції травматичного дефекту носа у гострому періоді, ми розподілили на 3 клінічні групи.

До першої (1) клінічної групи ми віднесли всіх хворих, які мали при зверненні відторгнутий фрагмент тканин носа – всього 32 пацієнта (43,8%) – 23 чоловіка та 9 жінок. Всім хворим з цієї групи згідно загальновживаної тактики була проведена реплантація (повернення) відторгнутих тканин носа після ПТР рани. Для покращення приживлення реплантатів, перед реплантацією ми проводили обробку цих тканин за методикою, запропонованою у 1947 році В.К. Красовітовим. Сутність методу Красовітова полягає у ретельному хірургічному видаленні підшкірної клітковини відторгнутих тканин та багаторазовій обробці цих тканин та сприймаючого ложа дефекту 5% розчином йоду (чи 10% розчином повідон-йоду) .

 У другу (група 2) клінічну групу увійшло 17 хворих (23,3%), яким було проведено аутотрансплантацію у ділянку дефекту носа шкіри чи багатошарового шкіряно-хрящового комплексу тканин за методом Суслова (Кеніга).

 Що стосується третьої (група 3) клінічної групи – 24 особи (32,9%), цим пацієнтам дефект тканин носа було закрито за допомогою різноманітних варіантів лоскутної пластики пелюстковими шкіряними лоскутами на живлячій ніжці.          

 У післяопераційному періоді всі хворі отримували однотипну загальну антибактеріальну терапію (розчин Цефотаксиму 1,0 в/м 2 рази на день), а також медикаментозне лікування: для відновлення кровообігу у тканинах – розчин солкосерілу (42,5 мг/мл 5,0 в/в 2 рази на день 7 діб), для покращення реологічних властивостей крові та поліпшення мікроциркуляції – розчин реосорбілакту (200,0 в/в 2 рази на добу 4 дні та розчин фраксипаріну 0,3 мл під шкіру 2 рази на добу 4 дні), для зняття спазму судин – розчин Но-Шпа
(2,0 в/м 2 рази на добу 4 дні), для пригнічення запалення в операційній зоні – таблетки ібупрофену (0,2 г 3 рази на добу 7 днів) та розчин дексаметазону
(8 мг (2 мл) в/в 1 раз на добу 4 дні).

Методи лабораторних досліджень хворих. Для оптимізації медикаментозної терапії та виключення таких загальних станів організму, як цукровий діабет чи схильність до тромбоутворення, всім хворим ми проводили загальноклінічні лабораторні тести – загальний аналіз крові (підрахунок вмісту еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів у одиниці об’єму крові, диференційний підрахунок лейкоцитів крові – визначення лейкоцитарної формули, концентрації гемоглобіну, визначення гематокриту, швидкості осідання еритроцитів – ШОЕ), визначення часу згортання крові, загальний аналіз сечі, визначення глюкози крові, визначення коагулограми крові, біохімічні аналізи крові. Отримані дані лабораторних тестів використовувалися для оцінки стану організму хворого та для планування медикаментозної терапії у післяопераційному періоді.

Методи передопераційного дослідження лоскутів. Основними цілями передопераційного дослідження лоскутів є вибір донорської ділянки та визначення локалізації живлячих лоскут судин. У ході передопераційного обстеження на основі клінічних даних ми визначали, наскільки характеристики того чи іншого лоскута у конкретного хворого відповідали характеристикам тканин у зоні дефекту (Я. Золтан, 1977). При цьому оцінювалася відповідність товщини шкіри та підшкірної клітковини, щільності росту волосся, чутливості шкіри до інсоляції, яка відіграє провідну роль у косметичному результаті реконструкції. Окреслювались ділянки, які найбільш підходили для утворення лоскута. Після цього спосіб реконструкції узгоджувався з самим хворим за строками лікування, вірогідністю успіху приживлення та утворення післяопераційних рубців. Після отримання згоди хворого проводилося обстеження кровопостачання вибраної ділянки за допомогою анатомічного, клінічного та інструментального методів оцінки кровопостачання лоскута (J.F. Hoffmann, 1993). Анатомічний метод дослідження лоскутів базується на знанні нормальної анатомії проходження судин тієї чи іншої донорської ділянки. Але знаючи мінливість будови судинної системи та вірогідну асиметрію кровопостачання по судинах, вибір конкретної донорської зони ми здійснювали за допомогою клінічного методу дослідження лоскута. По-перше, проводилась пальпація місця виходу артерій з метою оцінки пульсової хвилі, а по-друге, перетискання інших судин з метою оцінки можливості живлення майбутнього лоскута через обрану артерію. Найбільш точним з доступних методом визначення кровообігу по судинах є доплерографія судин. Дослідження гемодинаміки проводили на базі відділення вертеброневрології (зав. – проф. В.В. Гонгальский) Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Доплерографію виконували на системі комп’ютерної сонографії ACUSON 128XP10 виробництва США, використовуючи олівцевий датчик з частотою проникнення 5 МНz та датчик L7 з частотою проникнення 5 та 7 МНz. Однак потрібно зазначити, що метод носив додатковий характер, так як використовувався тільки при плануванні аксіальних лоскутів і в разі технічної можливості його проведення.

Методи інтраопераційного дослідження лоскутів. Основним методом інтраопераційного дослідження кровообігу виділеного лоскута є клінічний метод (А.Е. Белоусов, 1998). Клінічна оцінка кровообігу у лоскуті складається з оцінки кольору лоскута, оцінки капілярної реакції тканин за допомогою симптому зникаючої плями, візуальної оцінки кровотечі з країв лоскута та раневої поверхні, оцінки кровотечі при проколюванні тканин лоскута голкою.

Методи післяопераційного дослідження стану пересаджених тканин. При інфікуванні лоскута та гнійних ускладненнях раневого процесу виникає ряд ознак, які можна дослідити за допомогою клінічного методу. У післяопераційному періоді ми ретельно 2-3 рази на добу збирали скарги хворого, оглядали тканини, що оточують операційну ділянку, та вимірювали температуру тіла пацієнта. При зборі анамнезу зверталася увага на наявність чи відсутність спонтанного болю у ділянці рани. На першій перев’язці
(5-6 доба після операції) візуально оцінювався стан пересаджених тканин. Рожевий колір лоскута та відсутність набряків свідчили про його приживлення та компенсовану гемодинаміку ділянки. Почервоніння та набряк тканин лоскута при відсутності нагноєння свідчили також про приживлення лоскута та субкомпенсовану гемодинаміку. Якщо після зняття пов’язки лоскут був чорного кольору, твердий та сухий на дотик, це свідчило про некроз пересаджених тканин внаслідок декомпенсації гемодинаміки та відсутність успіху пластики (Gary P. Lask, Ronald L. Moy, 1996). Некроз ½ тканин лоскута ми розцінювали як частковий, а некроз, що перевищував
½ тканин лоскута, розцінювався як тотальний. Результати при частковому та тотальному некрозі лоскутів були негативні. При нагноєнні лоскута теж відмічався некроз тканин та виділення гною з рани.

Фотодокументація хворих. Фотодокументація хворих проводилась тільки після отримання згоди на візуальну документацію та використання цих матеріалів у дисертаційній роботі. Робились знімки до операції (вид дефекту), після операції, на етапах приживлення трансплантату чи лоскута та у віддаленому періоді (6 міс – 1 рік). Фотодокументація проводилася за допомогою фотоапарату “Зеніт ТТL” та кольорової плівки “Кодак” чутливістю 400 од. Також використовувався цифровий фотоапарат Sony Cyber-shot DSC-W7 з матрицею 7,2 Мпікс. Всі аналогові зображення згодом оцифровувалися за допомогою комп’ютерної техніки.

Результати клінічного дослідження та їх обговорення. Результати дослідження клінічної ефективності первинної реконструкції травматичних дефектів носа методами реплантації та аутотрансплантації тканин та методом пластики дефекту лоскутами на живлячій ніжці приведено у таблиці 1. Щодо причин відторгнення пересаджених тканин, ми спостерігали 2 основні про­цеси: нагноєння рани, яке приводило до некрозу реплантату, та поступовий (сухий) некроз пересаджених тканин внаслідок їх ішемічного ураження.