Патогенетичне обгрунтування попередження та комплексного лікування гнійного кокситу у дітей раннього віку (клініко–експериментальне дослідження)

summary

Матеріал і методи дослідження. Метою експериментальної частини роботи було моделювання ГК, патогенетично наближеного до клінічного. ГГО моделювали за методом Григоровського В.В. (В.В. Григоровський, 1977). Досліди проведені на 50 кролях породи шиншила, масою від 0,5 до 0,6 кг. Для інфікування використовували стандартні музейні штами Staphylococcus aureus – 2009P та Escherihia coli – 15. Кров в об'ємі 1,0 мл для проведення бактеріологічних досліджень забирали шляхом розтину грудної клітки в асептичних умовах з порожнини серця, яку поміщали в цукровий бульйон з наступним пересіванням на поживні середовища. В асептичних умовах розтинали м’які тканини, проводили остеотомію на рівні проксимального метафіза стегнової кістки. Забір кісткового та внутрішньосуглобового вмісту проводили стандартною бактеріологічною петлею з наступним штриховим засіванням на поживний агар для визначення наявності мікрофлори та ступеня бактеріального забруднення.

Для підтвердження специфічності виявлених змін ці ж показники визначали в 21 кроля з асептичним інфарктом (АІ) кістки. Контрольними показниками служили дані, які були отримані в 10 інтактних кролів.

У кожний термін досліджували кров від 5–6 тварин. Усім тваринам перед початком досліду визначали загальний аналіз крові. У динаміці розвитку ГК, особливо його ранні стадії, в плазмі крові та в сечі вивчали біохімічні показники що приймають участь у катаболізмі основних біополімерів кісткової тканини і активність лізосомальних ферментів, які приймають участь у розвитку патологічного процесу (колагеназа, катепсин В та Д, протеолітична активність, фракції гідрооксипроліну, антитриптичну активність, активність еластази та антиеластази, активність гіалуронідази, еластин, сумарний вміст глікозаміногліканів), визначали рН у плазмі крові та внутрішньосуглобовій рідині. Отримані дані обробляли статистично.

Усі маніпуляції проводили з дотриманням міжнародної Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицини та відповідних законів України. 

Клінічна частина роботи базується на результатах лікування дітей основної та контрольної груп. Контрольна – 149 хворих (162 КС), що лікувалися у 2001–2003 роках, та основна (референтна) – 228 хворих (250 КС), що лікувалися у 2004–2008 роках. За всіма статистичними, клінічними, лабораторними та променевим показникам групи були ідентичними. Це дало нам можливість розглядати ефективність лікування з позиції доказової медицини. Множинні локалізації запальних вогнищ у кістках відзначалися в 49,3% випадків. Серед хворих хлопчиків було 201 (53,3 %), дівчат 176 (46,7 %). У тому числі в основній групі хлопчиків було 121(53,1 %), дівчат – 107 (46,9 %), у контрольній хлопчиків було 80 (53,7 %), дівчаток – 69 (46,3 %). За віком при поступленні діти були поділені на 3 групи: новонароджені (від народження до 1 міс.) – 180 (47,7 %), немовлята (від 1 міс. до 1 року) – 121 (32,1 %) та діти молодшого віку (від 1 до 3 років) – 76 (20,2 %). В основній групі новонароджених було 109 (47,8 %), немовлят – 75 (32,5 %), дітей молодшого віку – 44 (19,3 %), у контрольній: новонароджених – 71 (47,7 %), немовлят – 46 (30,8 %) та молодшого віку – 32 (21,5 %).

Клінічний метод дослідження включав катамнестичний та фізикальний аспекти: вивчення анамнезу життя батьків, перебіг вагітності та пологів, вигодовування, виявлялися фактори ризику порушень гомеостазу дитини, перебіг даного захворювання, його загальних проявів, локальних симптомів та їх динаміку.

Обстеження хворих проводили по системно, використовуючи стандартні педіатричні та ортопедичні заходи: огляд, пальпація, перкусія, аускультація, частота пульсу та дихання, вимірювання окружності кінцівки, визначення амплітуди рухів та наявність контрактур у суглобах. Особливу увагу приділяли таким класичним ознакам запалення, як біль, набряк, наявність гіперемії шкіри, місцеве підвищення температури, порушення функції кінцівки, контрактури.

Рентгенографію, обов'язково обох кульшових суглобів, виконували у двох проекціях при поступленні хворої дитини та в динаміці. УЗД та рентгенографію використовували й для введення та контролю положення голки (дренажної трубки).

В окремих випадках з метою диференційної діагностики проводили КТ або МРТ.

За загальним аналізом крові визначали концентрацію гемоглобіну, кількість еритроцитів та лейкоцитів, кольоровий показник, швидкість осідання еритроцитів, гематокрит, лейкограму, тромбоцити, незрілі клітинні форми, час згортання крові, тривалість кровотечі, при запальних захворюваннях розраховували ЛІІ. 

Біохімічні дослідження передбачали визначення в сироватці крові вмісту загального білка, глобулінових фракцій, колагенази, катепсину В та Д, протеолітичну активність, фракції гідрооксипроліну, антитриптичну активність, активність еластази, антиеластази і гіалуронідази, еластин та сумарний вміст глікозаміногліканів (ГАГ), сечовини, сечової кислоти, концентрацію кальцію, фосфору, лужної фосфатази, калію та натрію, серомукоїду, у плазмі крові та внутрішньосуглобовій рідині – рН, для чого були використані загальноприйняті методики та хімічні набори.

Для вимірювання ВКТ і ВСТ використовували апарат для вимірювання тиску “Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor System”. Експрес діагностика стану рН та його моніторинг є тестом наявності ГГО або кокситу і, до певної міри, активнoстi гнійно-запального процесу та ефективність своєчасного лікування. Пункцію вогнища запалення проводили під внутрішньовенною загальною анестезією каліпсолом або місцевим знеболенням у ділянці з підозрою на гнійно-запальне ураження кістки (найбільш болюча при перкусії) під контролем УЗД. У випадках підозри на підокісний гнійний абсцес під контролем УЗД проводили пункцію саме цієї ділянки. Про наявність запального вогнища та стадію розвитку патологічного процесу судили за величиною внутрішньокісткового тиску та характером отриманого з голки вмісту. Якщо з голки, яка була введена у кістково-мозковий канал, отримували гній або мутний серозно–кров'янистий вміст під тиском, діагноз ГГО вважали верифікованим. Якщо при пункції не було виявлено підвищення внутрішньокісткового тиску та виділення вмісту, характерного для запального процесу, то діагностика уточнювалася на основі визначення рН, біохімічного, цитологічного та бактеріологічного досліджень пунктату. Мазок отриманого пунктату фарбували за методом Грама, підраховували процентний вміст нейтрофілів у пунктаті. Дослідження пунктату проводили завжди, оскільки воно має не тільки діагностичне, але й практичне значення, характеризує динаміку процесу та ефективність лікування.

Ідентифікація мікрофлори включала бактеріоскопію та виділення чистих культур на елективних та диференційно-діагностичних середовищах за загальноприйнятими методиками. Одночасно визначали чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів шляхом дифузії в агарі із застосуванням паперових дисків до основних антибіотиків (оксацилін, левоміцетин, лінкоміцин, цифран, занозин, релін, цефтріаксон, гентаміцин).

Цифрові результати усіх вимірювань піддавали варіаційно-статистичній обробці. Для порівняння параметричних показників між різними групами застосовували непарний t-критерій Стьюдента, результати подавали як середньоарифметичне значення (М) ± стандартна похибка середнього (m). Опрацювання результатів здійснювали з використанням електронних таблиць Microsoft Excel та статистичної програми STATISTICA FOR WINDOWS.

Результати досліджень та їх аналіз. Нами створено модель ГГО проксимального відділу стегнової кістки у кроликів, при якій запальний процес розповсюджувався на КС з розвитком артриту, найбільш наближеного за патогенезом та перебігом до захворювання ГГО у хворих. На експериментальній моделі оцінювали ефективність комплексного загального та місцевого лікування остеомієлітичних вогнищ та профілактики і лікування гнійного артриту.

Аналіз даних, отриманих при динамічному дослідженні метаболітів органічних компонентів і ферментів кісткової тканини експериментальних тварин з ГК і АІ, свідчить, що в основі клінічних проявів гнійного кокситу лежать біохімічні порушення, які виникають у вогнищі запалення і характеризують глибину розвитку патологічного процесу.

Накопичення гнійно-запального, переважно нейтрофілоцитарного ексудату в кістці при ГК, розпад лейкоцитів, звільнення та всмоктування в кров лізосомальних ферментів призводить до подальшого зростання активності катепсинів, колагеназної та протеолітичної активності сироватки крові. Інтенсивні деструктивні процеси, поширювані у кістці (колагеноліз та остеорезорбція), зумовлюють всмоктування та наростання концентрації вільної фракції гідроксипроліну в сироватці крові.

Виявлені нами біохімічні порушення, які виникають у сполучній тканині, а саме у кістковій та хрящовій тканинах, при розвитку ГК в   експериментальних тварин дають можливість розробити патогенетично обґрунтовані нові профілактичні і терапевтичні заходи на ранніх етапах розвитку патологічного процесу. Ці ж дані можуть бути використані для оцінки деструктивних і відновлювальних процесів у хворих на ГК.