ПРОГНОЗУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНО-ВІДНОВНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ БЛОКОВАНОЇ НИРКИ ТА ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ПРИ СЕЧОКАМ’ЯНІЙ ХВОРОБІ

summary

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом дослідження були 156 хворих на СКХ, які знаходилися в урологічному відділенні КМКЛ № 6 та в другому урологічному відділенні клініки СКХ ДУ «Інститут урології АМН України» протягом 2003-2006 рр. (основна група). В якості контролю розглядалися результати обстеження 30 осіб (практично здорових), які були направлені для виключення урологічної патології і в яких в результаті проведених досліджень не було виявлено ознак запалення та наявності конкрементів в нирках і в сечових шляхах. Ці особи не відрізнялися за віком та статтю від хворих основної групи. При визначенні активності реноспецифічних ферментів в сечі хворих на СКХ в якості контролю використовувались також показники ферментурії, які були отримані з контрлатеральної «умовно» здорової нирки.

Розподіл хворих за статтю свідчить про переважну більшість чоловіків (87 чоловіків проти 69 жінок); аналіз повікового розподілу вказує на вирогідну перевагу осіб 51-60 років (31,5±5,0%).

За локалізацією конкрементів хворі були поділені на чотири групи: перша представлена каменями нирки поодинокими (30,8±3,6%), друга – коралоподібними каменями (15,4±2,8%), третя – рецидивними коралоподібними каменями (11,5±2,5%), четверта – каменями сечоводів (42,3±3,9%). Всі хворі основної групи мали однобічне ураження сечовивідних шляхів. При аналізі тривалості обструкції з моменту клінічних проявів до моменту проведення ультразвукового обстеження, виявилося, що без вірогідної різниці більше було хворих з тривалістю обструкції 4-7діб – 28,8±3,6%; на другому місці – хворі з хронічним процесом та обструкцією понад 1 місяць – 24,3±3,4%. Частка хворих з блокуванням нирки конкрементом протягом перших трьох діб становила 16,6%.

Первинним документом для вивчення була медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/0, затверджена наказом № 184 МОЗ України від 26.07.99р.) та статистична карта хворого, який вибув із стаціонару (форма № 066/о, затверджена наказом № 184 МОЗ України від 26.07.99р.).

Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань був використаний принцип комплексного дослідження із застосуванням загальноклінічних, біохімічних, ультразвукових, рентгенологічного, радіологічного та статистичного методів.

Традиційні лабораторні методи були доповнені біохімічними дослідженнями активності реноспецифічних лізосомних ферментів N-ацетил-β-D-глюкозамінідази (НАГ) та β-галактозидази (β-Гал). Ультразвукове дослідження (УЗД) включало обстеження в В-режимі, 2D, ТFM, Power, PW режимах, кольорове допплерівське картування потоків та імпульсну допплерографію. Для визначення локалізації та розмірів конкрементів нирок або сечових шляхів, а також для візуалізації порушень уродинаміки виконували оглядову, екскреторну урографію та її модифікації. Для оцінки функціонального стану нирок та сечових шляхів всім хворим виконували радіоізотопну ренографію (РРГ) з використанням радіофармпрепаратів.

Об’єктивізація визначення функціонального стану нирки, яка страждає внаслідок обструкції, потребувала створення алгоритму обстеження. Для чого в роботі застосовано власний підхід виявлення прогностичної значущості показників методів діагностики по визначенню резервних можливостей блокованої нирки, а саме – ультразвукового дослідження з допплерографією, рентгенологічного та радіоізотопного досліджень, визначення рівня реноспецифічних ферментів в сечі. Певним значенням показників обстеження, які відбивали ступінь порушення функціонального стану нирки, присвоювався бал від «0» до «3». При цьому дотримувались принципу зворотньої залежності між станом нирки та величиною тих, чи інших показників. Величина балу зростала по мірі зменьшення ризику несприятливих наслідків, тобто відповідно до ступеню збереження функції нирки. Таким чином, проводилось порівняння частоти несприятливого перебігу у хворих на СКХ при наявності ознаки (показника), що досліджувався. Комплексний підхід з кількісною оцінкою отриманих показників дозволив об’єктивно охарактеризувати стан нирки за допомогою однієї величини – суми балів. На основі цього був складений алгоритм обстеження хворих на СКХ, для якого величина сумарного показника, що розрахована в кожному випадку, була ключовим елементом прогнозуванням подальшої тактики лікування. Розраховані показники чутливості та точності методики вибору тактики лікування хворих з блокованою ниркою.

 Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено за допомогою критерію Ст’юдента. Були обчислені: середня арифметична (М) для кожної групи досліджень, похибка середньої арифметичної (m) і довірчий коефіцієнт (t). Розходження між середніми величинами вважалися достовірними, якщо довірчий коефіцієнт відповідав довірчий імовірності за таблицею Ст’юдента не менше ніж 95% (р<0,05). Оформлення роботи здійснено за допомогою програм  Microsoftâ Word та Excel 2000.

Результати власних досліджень. На першому етапі роботи за результатами обстеження 156 хворих на СКХ з різною локалізацією конкремента були виявлені показники, які є інформативними для оцінки функціонального стану блокованої нирки. Так, за даними ультразвукового дослідження доведено, що у 91,7% хворих товщина паренхіми була збережена і перебувала в межах від 5 до 20мм.  У 7 осіб (4,48%) вона була менш, ніж 5мм, що свідчить про наявність атрофічних і склеротичних змін в паренхімі внаслідок тривалого перебігу захворювання та перенесених раніше хірургічних втручаннь при рецедивних конкрементах. Потовщення паренхіми більш, ніж 20мм спостерігалося у 3,8% хворих (у групі пацієнтів з поодинокими конкрементами нирок), що є результатом набряку як ознаки приєднання запалення.

Збільшення розмірів збиральної системи нирки (миски, чашок) у хворих з конкрементами сечоводів та поодинокими конкрементами нирок узгоджується з даними щодо компенсаторно-пристосувальних змін в нирці при обструкції для збереження паренхіми. У хворих з коралоподібним нефролітіазом та рецидивними коралоподібними конкрементами ділятація миски в більшості випадків була обумовлена наявністю виповнюючого її конкременту, що створював перешкоду для відтоку сечі з чашечок. Ділятація сечоводу була зафіксована лише у пацієнтів з конкрементом в сечоводі, в 30,3% випадках розширення сечоводу становило більш, ніж 10мм.

Показник індексу резистентності (RI), що перевищував межі норми (RI>0,7), був отриманий в 75,6% випадків: в групі хворих з конкрементами сечоводів у 81,8%, з поодинокими каменями нирок – у 75%, з коралоподібними каменями – 66,6%, з рецидивним коралоподібним нефролітіазом – у 66,6%. У хворих з конкрементами нирки (90 осіб) величина RI дорівнювала 0,78±0,04, що вірогідно відрізняється від показника здорової нирки – 0,63± 0,03 (ρ<0,05).

При вивченні індексів резистентності в дольових артеріях нирок у хворих з конкрементами сечоводів в залежності від тривалості обструкції було виявлено, що при обструктивній уропатії RІ збільшується на 0,1 та вище. При обструкції тривалістю менше 6 годин статистично достовірних змін рівня RІ не відзначено. У хворих з колькою, що тривала від 6 годин до 3 діб, має місце чіткий віраж RІ (ΔRІ=0,13±0,04). У випадках ниркової обструкції від 3 до 10 діб резистентність периферічних артерій нирок була найбільш високою (ΔRІ=0,15±0,06). При тривалій нирковій обструкції (понад 10 діб) зміна значення показника була менш виразною (ΔRІ=0,10±0,05), що, імовірно, пов’язано із зниженням кровоплину в судинах блокованої нирки.

Для вивчення залежності ступеню змін RІ від рівня обструкції був проведений порівняльний аналіз результатів обстеження хворих з конкрементами сечоводів з терміном обструкції від 6 годин до 3 діб і від 3 до 10 діб. Одержані результати свідчать, що виражені зміни RІ спостерігаються при високому рівні обструкції у хворих з конкрементом в мисково-сечоводному сегменті (ΔRІ=0,15±0,04). При обструкції на рівні середньої та нижньої третин сечоводу цей показник становив 0,1±0,03 та 0,05±0,02 відповідно.

Таким чином, отримано підтвердження положенню, що при навності обструкції страждає клубочковий та канальцевий апарат нирки з подальшим розвитком нефропатії. Явища нефропатії починаються після 6 годин від початку обструкції та найбільше вони проявляються при її тривалості від 3 до 10 діб, а потім за рахунок зниження фільтраційної функції нирки показник RІ починає  зменшуватись.

 Ступінь змін індексів резистентності дольових артерій нирок та, відповідно, ступінь виразності нефропатії достовірно залежать від рівня обструкції: чим вищий рівень блоку в сечовивідних шляхах, тим більш виражені гемодинамічні зміни в ниркових артеріях.  

При аналізі змін RI у хворих з поодинокими каменями нирок (48 хворих) – RI дорівнював 0,76±0,01; з коралоподібними каменями (первинними та рецидивними) – 42 хворих – RI становив 0,79±0,04. При каменях сечоводів (66 осіб) – RI становил 0,74±0,03.

У 38 хворих (24,4%) з будь-якою локалізацією конкременту виявлено зниження RI до 0,57±0,02, що достовірно нижче від показників здорової нирки, в якій рівень RI становив 0,66±0,02 (ρ<0,05). Зниження показника RI при СКХ, з урахуванням стану паренхіми нирки, може вказувати на прогностично несприятливі умови для подальшого відновлення функції ураженої нирки при видаленні конкременту і відновленні прохідності верхніх сечових шляхів на фоні атрофічних та склеротичних змін в нирці.

Підсумовуючи, слід вказати, що межові параметри наведених вище показників ультразвукового та допплерографічного досліджень є інформативними, оскільки достовірно відбивають характер змін стану нирки, яка страждає внаслідок обструкції. На підставі об’єктивно встановленого співвідношення між станом нирки при обструкції та змінами ультразвукових параметрів, прийшли до висновку про необхідність інтегрального підходу, який можливо забезпечити у разі застосування бальної оцінки ступеню впливу процесів, що відбуваються в блокованій нирці на досліджувані параметри. Така робота була здійснена, а її результат знайшов своє відображення в створеній прогностичній таблиці.

Активність реноспецифічних ферментів в сечі досліджена в залежності від характеру обструкції. В першу групу ввійшли 80 хворих з гострою або хронічною обструкцію нирки конкрементом (тривалість якої була від 6 годин до 30 діб), а саме: при коралоподібному нефролітіазі – 34 хворих, при обструкції на рівні середньої та нижньої третини сечоводу – 22 та 24 пацієнти відповідно. Другу групу склали 76 хворих із конкрементом в нирці без ознак його самостійного відходження та відсутності гострого запального процесу.

Аналіз отриманих даних свідчить, що обструкція сечоводу конкрементом та блокування нирки супроводжується значними змінами активності лізосомних ферментів в сечі. Найбільш виражені зміни активності НАГ та β-Гал зареєстровані при блокованій нирці внаслідок кораловидного нефролітіазу. Зокрема, активність β-Гал в 1,8 рази була вище за показники в групі контролю (19,72±2,34 проти 10,62±1,9 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі, р<0,02) та в 1,5 рази за показники, одержані в групі хворих на СКХ з нормальним відходженням сечі (19,72±2,34 проти 13,48±1,24 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі, р<0,001). Показники активності НАГ в сечі були в 3,6 рази вищими, ніж в контрольній групі (47,91±3,28 проти 13,36±1,68 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі, р<0,001).

Показник відношення активності β-Гал/НАГ, що уточнює зміну ферментурії протягом прогресування захворювання, достовірно зменшується до значення  0,33±0,054 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі проти 0,419±0,029 з контрлатерального боку.

В ході дослідження доведена пряма залежність активності ферментів від тривалості блоку нирки через обструкцію сечоводу конкрементом. Середні показники НАГ та β-Гал у 13 хворих з тривалістю обструкції 6-10 годин майже не відрізнялися як з боку ураження, так і з контралатерального боку (відповідно 22,28±1,73 проти 18,98±2,44 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі для НАГ та 13,05±1,33 проти 8,22±0,9 мкмоль/год/ммоль креатиніну для β-Гал; р<0,02-0,001). Тривалість блоку нирки більше 2 діб супроводжувалась достовірним підвищенням активності НАГ (майже в 1,7 рази) та активності β–Гал (в 2,2 рази) з боку ураження проти показників з контралатеральної нирки (34,66±3,2 проти 20,11±2,5 мкмоль/го/ммоль креатиніну сечі для НАГ та 17,22±1,54 проти 7,65±1,35 мкмоль/год/ммоль креатиніну для β-Гал; р<0,02-0,001). При затримці відтоку сечі з нирки  протягом 4-7 діб активность НАГ була в 1,3 рази вищою, а активность β-Гал в 1,16 рази, ніж величини цих показників у хворих з 2-3 добовою затримкою сечі. При тривалій обструкції нирки (8 діб і більше) мало місце незначне зниження за середніми даними активності ферментів відносно аналогічних показників у хворих при обструкції 5-7 діб.

Порівняльний аналіз між групами хворих показав наявність вираженої залежності підвищення активності ферментурії від тривалості обструкції сечоводу конкрементом, причому ці зміни були більш виражені в активності НАГ та мали менш стрімкий характер в показниках активності β-Гал. 

Порівняльне вивчення показників активності зазначених ферментів в сечі від рівня обструкції сечоводу проводили у 28 хворих з тривалістю блоку нирки від 2 до 7 діб і встановили, що виразність підвищення показників ферментурії пов’язана з рівнем та ступенем обструкції. Найбільшим був зсув цих показників при повній обструкції сечоводу та високому її рівні у хворих з конкрементом в мисково-сечовідному сегменті.

При наявності обструкції на рівні середньої чи нижньої третин сечоводу та його вічка  показники активності НАГ та β-Гал були достовірно вищими, ніж без обструкції сечоводу. Проте, зміни активності лізосомних ферментів нефротелію були нижчими, ніж при повному блокуванні нирки (відповідно дорівнювали 40,26±3,23 і 29,75±2,43 мкмоль/год/ммоль креатиніну для активності НАГ та 18,78±1,46 і 15,22±1,05 мкмоль/год/ммоль креатиніну для активності β-Гал; р<0,02-0,001). Представлені результати дозволяють виявити пряму залежність зміни активності лізосомних ферментів сечі НАГ та β-Гал від тяжкості ураження. Необхідно зазначити, що при блоку нирки внаслідок локалізації конкременту на рівні нижньої третини сечоводу або його вічка на протязі від 2 до 7 діб активність НАГ достовірно перевищувала середні показники у хворих на СКХ без обструкції нирки, що свідчить про наявність ушкодження нефротелію ураженої нирки навіть при її обструкції на рівні нижньої третини сечоводу чи його вічка.

У обстежених 137 хворих виявлено підвищення рівню реноспецифічних ферментів в залежності від часу та повноти блоку нирки. Згідно отриманих даних у 19 хворих виявлено різке зниження показників реноспецифічних ферментів – НАГ=3,26±1,23 мкмоль/год/ммоль креатиніну та β-Гал=1,98±0,95 мкмоль/год/ммоль креатиніну. Низький рівень реноспецифічних ферментів в сечі може бути пов’язаний з хронічним пієлонефритом, нефросклерозом, якій призвів до склерозування паренхіми нирки, канальцевого апарату нефронів і загибелі канальцевого нефротелію. Тому, різке зниження рівня реноспецифічних ферментів в сечі з боку ураженої нирки є прогностично несприятливим показником функціонально-відновних можливостей нирки після видалення конкременту.

Таким чином, отримані результати вказують на значну діагностичну інформативність показників активності НАГ та β-Гал для характеристики патологічного процесу в нефротелії канальцевого відділу нефрону і свідчать, що зміни активності лізосомних гідролаз сечі достовірно відбивають глибину патологічних процесів в нирці за гострої чи хронічної обструкції. Крім того, одержані дані вказують на пряму залежність підвищення показників активності цих ферментів від тривалості і повноти блоку нирки з боку ураження, що безперечно дає підставу вважати показники НАГ і β-Гал як чутливі та специфічні щодо визначення функціонального стану нирки при її обструкції та обумовлює необхідність їх включення до прогностичної таблиці.

В діагностиці гострої чи хронічної обструкції верхніх сечовивідних шляхів у хворих на СКХ оглядова та екскреторна урографія залишається одним з основних джерел інформації. Однак виконання самого обстеження і його інтерпретація часто носять суб’єктивний характер, що може призвести до помилок дігностики і хибній тактиці лікування аж до видалення нирки.

Згідно методики проведено аналіз прогностичної значущості наступних параметрів екскреторної урографії: час початку контрастування збиральної системи нирки, наявність загальних чи сегментарних ектазій чашок, виразність ступеню гідронефрозу чи уретерогідронефрозу. Виявилося, що у 26 хворих (16,7%) була низька імовірність відновлення функції нирки при проведенні органозберігаючої операції; у 130 (83,3%) – збережена можливість відновлення функції нирки при проведенні органозберігаючої операції.

Для об’єктивної оцінки функціонального стану нирок хворим виконана РРГ. Виявилося, що у хворих з порушенням уродинаміки різко домінує венозний відділ кривої, що вказує на переважність уповільненого відтоку венозної крові від нирки над надходженням артеріальної. У хворих з конкрементами нирок та сечоводів показник ефективного ниркового плазмотоку в 2,2 рази (120,6±19,8 проти 280,5±19,2 мл/хвилину; ρ<0,05), а сумарного (389,3±20,0 мл/хвилину) – в 1,5 рази нижче за показники, отримані при обстеженні пацієнтів контрольної групи; клубочкова фільтрація за кліренсом ендогенного креатинину відповідно в 2,3 рази менше (50,9±3,4 проти 92,3±2,9 мл/хвилину; ρ<0,05). Період Т_1/2 – виведення не спостерігається до 20 хвилин. Т_max – складало 4,66±0,55 хвилин (стан паренхіми) та 19,12±0,45 хвилин (миска) при ρ<0,001. При радіоізотопному дослідженні хворих, ниркові функції ураженої нирки були різко пригнічені зі зменшенням клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції різного ступеня, що виглядало на нефросцинтіграмі як надто мале накопичення ниркового ізотопу без піку та розтягнення періоду напіввиведення від 20 хвилин до декількох годин

Таким чином, у хворих на СКХ з явищами блоку нирки з боку ураження відмічались достовірні зміни функціональних процесів, які проявлялись пригніченням показників Т_1/2 (27,15±2,0 проти 10,05±1,02 хвилин; ρ<0,05) та Т_max (19,12±0,45 проти 3,29±0,19 хвилин; ρ<0,05).

Показникам, які отримані під час радіоізотопного дослідження нирок у хворих на СКХ, також надавалась бальна оцінка (за типом ренографічної кривої та значенням показника Вінтера), яка враховувалась в загальну суму балів для прогнозування можливості перспективної органозберігаючої операції блокованої нирки при СКХ.