ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ОПИОИДОВ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ

summary

В основу дисертаційної роботи покладено результати дослідження 180 хворих, яке проведено в період 2004-2007 років на базі Донецького обласного наркологічного диспансеру (ДонОНД). Обсяг проведення дослідження та його спрямованість визначалися метою та завданнями даної роботи. Для їх реалізації нами проведене комплексне соціально-демографічне, клінічне, клініко-психопатологічне та психодіагностичне дослідження 110 хворих чоловіків із опіоїдною залежністю, інфікованих ВІЛ, котрі знаходилися на стаціонарному лікуванні у ДонОНД і склали першу (основну) групу; 70 пацієнтів із синдромом залежності від опіоїдів, але не інфікованих ВІЛ, увійшли до другої групи (порівняльної). Вони систематично вживали опіоїди, мали психічну та фізичну наркотичну залежність і надходили на стаціонарне лікування з вираженими явищами синдрому відміни. Хворі як основної, так і порівняльної групи були у віковому діапазоні від 21 до 30 років, що, відповідно, склало 80,0% і 67,14%. Це пов`язано із великою розповсюдженістю опіоїдної залежності серед осіб молодого віку. Старше 30 років в основній групі було тільки 15,45% пацієнтів, а у порівняльній – 24,29%. Це пояснюється малою тривалістю життя хворих із залежністю від опіоїдів, інфікованих ВІЛ, в яких згодом розвивається СНІД.

Перше вживання ПАР у обстежених пацієнтів було у віці від 11 до 35 років, але у переважній більшості випадків (55,45% – в основній і 41,43% – у порівняльній групах) – у віковому діапазоні 16-20 років. Істотну різницю у причинах, що призвели до вживання наркотиків, у пацієнтів обох груп порівняння не виявлено.

Проаналізовано вживання опіоїдів на момент звернення за медичною допомогою. Максимальне звернення за допомогою відмічалося у хворих з давністю вживання ПАР від 3 до 6 років: в основній групі – 74,55% (82 хворих), у групі порівняння – 78,57% (55 осіб). Цей факт свідчить про низьку мотивацію до лікування на більш ранніх стадіях захворювання. Тривалі ремісії – більше 6 місяців – спостерігалися лише у 5,45% обстежених пацієнтів основної групи та у 7,14% – групи порівняння. У більшості хворих мали місце ремісії тривалістю 2 місяці – в основній та групі порівняння відповідно це склало 45,45% і 40,0%. В цілому, це вказує на вкрай несприятливий характер перебігу опіоїдної залежності.

Рівень освіти у пацієнтів виявився низьким. Вища освіта була тільки у 5,45% хворих основної групи і у 5,71% – групи порівняння. Переважали: середня спеціальна освіта (відповідно у групах 33,64 і 35,72%); середня технічна (відповідно 22,73 і 18,57%); незакінчена середня освіта (відповідно 7,27 і 8,57%). Суттєвої різниці за цим показником у порівняних групах не виявлено.

Таким чином, «знайомство» з ПАР у підлітковому віці призводило не тільки до припинення навчання, а й до формування вираженої дезадаптації, що свідчить про злоякісний перебіг наркотичної залежності в осіб у молодому віці. Також встановлено тісний взаємозв`язок освіти з вихованням. Так, 79,09% хворих основної групи і 65,71% пацієнтів групи порівняння отримали виховання в умовах гіпоопіки з боку батьків.

На момент обстеження 17 (15,45%) хворих основної групи і 13 (18,57%) групи порівняння перебували у шлюбі; 14 (12,73%) і 8 (11,43%) відповідно знаходились у громадянському шлюбі. Неодружених було 34,55% в основній і 32,86% пацієнтів у групі порівняння. ВІЛ-інфіковані наркозалежні пацієнти розривали шлюб в 1,59 раза частіше (при р<0,01). Це пов`язано з побоюваннями зараження статевих партнерів. Разом з тим 26 (23,64%) хворих основної і 20 (28,57%) пацієнтів групи порівняння давали недостовірні дані про їх сімейний стан.

Взаємовідношення, мікроклімат у родинах, де проживали досліджувані, був дуже несприятливим. Усі перелічені соціальні показники знаходилися у протиріччі з побутовими умовами, в яких проживали споживачі опіоїдів.

Правопорушення, що здійснювали наркозалежні, найчастіше були пов`язані з незаконним обігом опіоїдів. Перше правопорушення, як правило, було здійснено у віці до 20 років (44,54 і 41,43% пацієнтів в основній і групі порівняння відповідно). Досліджувані основної групи в 1,34 раза частіше (при р<0,01) здійснювали правопорушення, ніж пацієнти групи порівняння. Із 38 засуджених осіб основної групи одну судимість мали 11 (28,95%), багатократно судимими були 27 (71,05%). У групі порівняння 10 (58,82%) осіб мали одну судимість і тільки 7 (41,18%) – декілька.

Одним із показників якості життя населення є суїциди і суїцидальна поведінка. Найбільша питома вага приходиться на суїцидальну поведінку (29,09% хворих в основній групі, 20,0% – у групі порівняння). У стані відміни випадків суїцидів було 71,43 % в основній групі і 63,16% – у групі порівняння.

Спадковість була обтяжена у 52,73% хворих основної групи і у 48,57% пацієнтів групи порівняння. Оскільки вживання опіоїдів, а також ВІЛ - інфікованість можуть супроводжуватись різними соматичними захворюваннями, було досліджено соматичний стан пацієнтів. Найчастіше в анамнезі на момент обстеження був гепатит С, котрий зустрічався у 1,5 раза частіше (при р<0,01) у ВІЛ-інфікованих осіб – 62,73 і 42,86% відповідно у порівняльній групі.

Отже, освіта, виховання, мікроклімат у сім`ї, спадковість, підвищена криміногенність і преморбід тісно пов`язані. Їх сполучення впливає на розповсюдженість наркозалежності, частоту і характер протиправних дій.

При вивченні клінічних особливостей стану у досліджуваних хворих у перші 8–12 годин після останнього прийому опіоїдів (перша фаза синдрому відміни) відмічалися туга, тривога, понижений настрій, що перетворюється на депресію, порушення сну, внутрішній неспокій, дискомфорт та ін.

У другій фазі синдрому відміни, яка починалася через 30-36 годин після останнього прийому опіоїдів, у пацієнтів спостерігався озноб, який змінювався відчуттям жару, загальною слабкістю, гіпергідрозом. При цьому у них з`являлися різкий біль у суглобах, спині, чхання, сльозотеча, безсоння та емоційна лабільність. Біля 80% усіх обстежених надходили до нас у стаціонар на лікування у першій та другій фазах синдрому відміни, 15% – на другу-третю добу після останнього прийому опіоїдів, тобто у третій фазі цього синдрому. Вони частіше за все пред`являли скарги на больові відчуття в усьому тілі, появу судом в литкових м`язах, діарею, порушення терморегуляції. Всі вони були агресивні або депресивні, але при ясній свідомості. І тільки 5% із тих, хто звертався за медичною допомогою, мали четверту фазу синдрому відміни (четверта–п’ята доба позбавлення опіоїдів).

За допомогою методу В.Д. Менделевича встановлено, що в осіб першої групи частіше за все зустрічалися такі риси дисгармонійної особистості: злобність (32±3,5%), безсоромність (76±4,3%), брехливість (67±1,7%), відсутність визначеної життєвої позиції (54±2,2%), песимізм (65±1,2%) та інші. Хворим групи порівняння більше були притаманні егоїзм (42±3,1%), ненависть (28±2,2%), безсовістність (58±1,8%), брехливість (58±2,5%), невірність (31±5,2%). Серед хворих основної групи в жодного не було виявлено саногенних антиципаційних патернів поведінки.

При дослідженні функціонального стану за методикою САН встановлено, що найнижчі показники категорії самопочуття, активності та настрою були у пацієнтів основної групи, в той час як у групі порівняння вони були знижені неістотно.

Для отримання розгорнутої характеристики системи відносин, пов`язаних із захворюванням, а також ціннісного типу реагування на хворобу, вибору адекватного методу психотерапії нами використаний опитувальник “Тип відношення до хвороби”. При аналізі даних з’ясовано, що у досліджуваних хворих основної групи значно частіше (р<0,01), ніж у групі порівняння, спостерігалися сенситивний (11±0,8%), обсесивно-фобічний (17±2,3%), тривожний (27±2,4%), іпохондричний (15±1,6%), апатичний (5±1,1%) та меланхолічний (7±1,3%) типи реагування на хворобу.

У цілому, результати проведеного дослідження дозволили нам виявити у хворих залежність функціонального стану та відношення до хвороби від їх особистісних особливостей.

При вивченні клініко-психопатологічних особливостей пацієнтів ми керувалися діагностичними критеріями МКХ-10. Для поглибленого дослідження стану тривоги та депресії використовували госпітальну шкалу HADS та суб`єктивну шкалу Ч.Д. Спілбергера – Ю.Л. Ханіна. У результаті обстеження хворих за методикою HADS нами визначено, що рівень тривожності у стані наркотичного сп`яніння у хворих основної та групи порівняння (відповідно 4,23±0,88 і 3,98±0,97 бала) достовірної різниці не має (р>0,05).

У стані відміни цей показник у досліджуваних хворих був найбільшим. У групі ВІЛ-інфікованих він становив 14,78±0,67 бала, а у групі порівняння – 12,59±0,21 бала, при р<0,01. У стані нестійкої ремісії рівень тривоги був значно нижчим, ніж у стані відміни, і становив у групах відповідно 9,34±0,12 і 8,72±0,24 бала, достовірно вище (р<0,05) в основній групі.

Середній рівень тривожності у хворих із синдромом залежності від опіоїдів, інфікованих ВІЛ, в 1,27 раза (при р<0,01) перевищував рівень у пацієнтів з неускладненим синдромом. Цей факт свідчить про значний вплив на психіку усвідомлення «смертельної» хвороби і неможливості впливу на характер її розвитку, що проявляється вираженим тривожним станом.

Протягом синдрому відміни у хворих спостерігалося різке підвищення рівня депресії, а при наркотичному сп`янінні цей рівень був значно нижчим. У хворих основної групи він становив 7,22±0,11 бала, а у порівняльній групі– 6,35±0,02 бала (р<0,05). При нестійкій ремісії показники наростали та становили у групах дослідження відповідно 8,72±0,54 і 5,49±0,31 бала (р<0,05).

При вивченні рівнів тривоги за методикою Ч.Д. Спілбергера –         Ю.Л. Ханіна у пацієнтів із синдромом залежності від опіоїдів виявлена достовірна різниця у групах ВІЛ-інфікованих та неінфікованих хворих. Згідно з отриманими результатами середній рівень ситуативної тривожності у ВІЛ-інфікованих хворих із синдромом залежності від опіоїдів (основна група) дорівнював 46,35±0,22 бала. У пацієнтів групи порівняння показники були в 1,09 раза нижче – 42,41±0,39 бала (р<0,01). У стані наркотичного сп`яніння рівень ситуативної тривожності був достовірно нижчим (відповідно 33,92±1,07 і 31,02±1,75 бала в основній групі і у групі порівняння при р<0,05), ніж середні показники. Це пов`язано з ейфоризуючою дією опіоїдів та неможливістю пацієнтів адекватно сприймати свій стан та захворювання. Найбільш високі показники були у хворих, які знаходилися в стані відміни. Рівень ситуативної тривожності у них був достовірно (р<0,01) вище, ніж середні показники, як в основній групі, так і у групі порівняння: відповідно 49,22±0,31 і 46,15±0,25 бала (у 1-й групі достовірно вищий, р<0,05, ніж у группі порівняння). Показники відрізнялися – в 1,06 раза в основній групі та в 1,08 раза – у групі порівняння від середніх показників. У період нестійкої ремісії показники ситуативної тривожності у хворих із синдромом залежності від опіоїдів як необтяженої, так і обтяженої ВІЛ-інфекцією дещо знижалися – відповідно 45,06±0,55 і 41,37±0,62 бала, достовірно вище у хворих основної групи (р<0,01). Даний факт пов`язаний з усвідомленням хворими свого соматичного стану, медичних та соціальних наслідків залежності від опіоїдів, а також інфікування ВІЛ.

Середній рівень особистісної тривожності у ВІЛ-інфікованих хворих із синдромом залежності від опіоїдів дорівнював 51,57±1,22 бала. У хворих із опіоїдною залежністю без ВІЛ-інфекції показники були в 1,09 раза нижчими– 47,22±0,89 бала (р<0,01). У стані наркотичного сп`яніння рівень особистісної тривожності був достовірно нижчим: в основній групі та у групі порівняння відповідно 34,27±1,15 та 33,28±0,87 бала (р<0,01). Рівень особистісної, як і ситуативної тривожності, був високим у стані відміни: відповідно 54,33±1,07 і 50,01±1,15 бала у досліджуваних групах. У період нестійкої ремісії у ВІЛ-інфікованих хворих із синдромом залежності від опіоїдів рівень особистісної тривожності, був на 5,13 бала вищим, ніж у не інфікованих ВІЛ пацієнтів. Підвищення показників як ситуативної, так і особистісної тривожності у хворих із синдромом залежності від опіоїдів, ускладненим ВІЛ-інфекцією, у порівнянні з показниками у пацієнтів без ВІЛ-інфекції у значній мірі пов’язано з усвідомленням негативних наслідків ВІЛ-інфікування як для здоров’я, так і для соціального статусу. Цей факт ми враховували при застосуванні медикаментозної терапії та проведенні психотерапевтичних заходів.

При розробці системи поетапної психотерапії та психопрофілактики основну увагу було приділено таким факторам, що відображають особистісний преморбід пацієнтів, як мотив першого вживання наркотиків, внутрішньогрупові відносини, психологічні риси (екстраверсія, схильність до протесту, жалість до себе та інші), а також особливості особистості (залежний чи адиктивний тип).

На підставі вищевказаного нами розроблена трьохетапна диференційована система психотерапії та психопрофілактики у поєднанні з медикаментозним лікуванням.

На першому етапі протягом 5-7 діб (купірування стану відміни) використовували індивідуальну та групову, роз`яснювальну, відверту (опосередковану та потенцюючу) сімейну психотерапію, а також гіпноз-відпочинок.

На другому етапі протягом 8-30 діб перебування у стаціонарі (ранній постабстинентний період) використовували: гештальт-терапію, короткострокову психотерапію, емоційно-вольове тренування (за Філатовим А.Т. і Табачніковим С.І.).

Третій етап здійснювали в реабілітаційному амбулаторному центрі (РАЦ) при ДонОНД після виписки хворих із стаціонару (реабілітація, соціально-психологічна адаптація та протирецидивна профілактика). На цьому етапі застосовували психокорекційні заходи та психотерапію (підтримуючу індивідуальну та групову, сімейну, поведінкову та реабілітаційну). Тривалість етапу становила 6-12 місяців.

Враховуючи, що наявність ВІЛ-інфекції передбачає прогресування психічної симптоматики, тому зменшення тяжких форм депресивного реагування на 10,8% розглядається як факт позитивної терапевтичної динаміки (р<0, 01). В той же час у групі порівняння на момент завершення курсу лікування цей показник зменшився на 5,1% (р<0,01).

Ефективність психотерапевтичного підходу підтверджувалася також динамікою кількісних показників госпітальної шкали НАDS та даними тестування за методикою Ч.Д. Спілбергера – Ю.Л. Ханіна.

Розроблена нами система поетапної психотерапії та психопрофілактики в комплексному лікуванні хворих на опіоїдну залежність, інфікованих ВІЛ, є алгоритмом психотерапевтичних інтервенцій з виділенням мішеней, основних її індикаторів і підбір психотерапевтичних модульностей. При цьому фокусом нашої уваги були стадія з визначенням емоційно-поведінкових індикаторів та закономірність їх зміни. Психотерапія, спрямована на процеси прийняття хворими факту невиліковної хвороби – ВІЛ-інфекції, дозволила нам досягти позитивної динаміки депресивної симптоматики та інших афективних розладів.

За даними катамнестичного дослідження ремісія тривалістю до 6 місяців в основній групі спостерігалася у 24,72% хворих, а у групі порівняння – у 18,22% (при р<0,01). Ремісії від 6 місяців до 1 року в основній групі мали місце у 13,27% пацієнтів, а у групі порівняння – у 10,47% (при р<0,01). У групі хворих із залежністю від опіоїдів відмічено зростання частоти шестимісячних ремісій в 1,58 раза (при р<0,01) з 15,68% до 24,72%, а річних ремісій – в 1,59 раза (при р<0,01) з 8,35% до 13,27.

ВИСНОВКИ

1.              У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове рішення проблеми психотерапії та психопрофілактики в комплексному лікуванні хворих із опіоїдною залежністю, інфікованих ВІЛ, з позиції як системного міждисциплінарного та інтегративного підходів, так і вивчення типів відношення пацієнтів до своєї хвороби, функціонального стану і психопатології в результаті вживання опіоїдів.

2.              ВІЛ-інфіковані наркозалежні пацієнти частіше (відносно пацієнтів групи порівняння) розривають шлюб (в 1,59 раза при p<0,01), здійснюють правопорушення (в 1,34 раза при p<0,01), мають гепатит С (в 1,5 раза при p<0,01) і суїцидальну поведінку (в 1,45 раза при p<0,01). Інші фактори, серед яких: наркологічно обтяжена спадковість, виховання в умовах гіпоопіки з боку батьків та низький рівень освіти, однаково притаманні всім залежним від опіоїдів особам.

3.              Наявність ВІЛ-інфекції істотно впливає на спектр рис дисгармонійної особистості наркозалежних – ВІЛ-інфікованим пацієнтам притаманні: злобність (32±3,5%), безсоромність (76±4,3%), брехливість (67±1,7%), відсутність визначеної життєвої позиції (54±2,2%) та песимізм (65±1,2%), в той час як пацієнтам із групи порівняння:  егоїзм (42±3,1%), ненависть (28±2,2%), безсовістність (58±1,8%), брехливість (58±2,5%) та невірність (31±5,2%).

4.              У ВІЛ-інфікованих наркозалежних вірогідно (p<0,01) частіше ніж у групі порівняння спостерігалися сенситивний (11±0,8%), обсесивно-фобічний (17±2,3%), тривожний (27±2,4%), іпохондричний (15±1,6%), апатичний (5±1,1%) та меланхолічний (7±1,3%) типи реагування на хворобу, при цьому середній рівень ситуативної та особистісної тривожності (оцінений за методикою Ч.Д. Спілбергера – Ю.Л. Ханіна) у ВІЛ-інфікованих наркозалежних в 1,09 раза вище (при р<0,01), ніж у пацієнтів групи порівняння.

5.              Розроблена трьохетапна диференційована система психотерапії та психопрофілактики в комплексному лікуванні хворих із залежністю від опіоїдів, інфікованих ВІЛ, передбачає використання: на І етапі (протягом синдрому відміни) – індивідуальної та групової, роз`яснювальної, відвертої (опосередкованої та потенцюючої) сімейної психотерапії, а також гіпнозу-відпочинку; на ІІ етапі (протягом раннього постабстинентного періоду – гештальт-терапії, короткострокової психотерапії, емоційно-вольового тренування (за Філатовим А.Т. і Табачніковим С.І.) і на ІІІ етапі (6-12 місяців) – психокорекційних заходів та психотерапії (підтримуючої індивідуальної та групової, сімейної, поведінкової та реабілітаційної).

6.              Розроблена система поетапної психотерапії та психопрофілактики в комплексному лікуванні осіб, залежних від опіоїдів та інфікованих ВІЛ (за даними катамнестичного спостереження) підвищує частоту шестимісячних ремісій в 1,58 раза (при р<0,01) – з 15,68% до 24,72%, а річних ремісій – в 1,59 раза (при р<0,01) – з 8,35% до 13,27%.