УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ДОБРОЯКІСНУ ГІПЕРПЛАЗІЮ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ, УСКЛАДНЕНУ ПРОСТАТИТОМ, В ДО- ТА В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

summary

Матеріал та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи по­кладені результати клінічного обстеження та лікування 163 хворих на ДГПЗ, котрі піддавалися оперативному лікуванню в клініці урології ЗДМУ в обсязі одномоментної черезміхурової ПЕ. Хворі були розподілені на чотири групи. Перша (I) група була групою порівняння для третьої (III) групи, а друга (II) група являлася групою порівняння для четвертої (IV) групи. Таким чином ос­новними групами виступали третя і четверта.

До першої групи було віднесено 38 хворих, що були госпіталізовані до клініки урології в плановому порядку з ХЗС. До другої групи – 36 хворих, що були госпіталізовані до клініки в ургентному порядку з ГЗС. В третю групу були включені 43 хворих, що були госпіталізовані до клініки з ХЗС, та яким в післяопераційному періоді проводилося трансуретральне низькоенергетичне ЛО ложа видаленої ПЗ. В четверту групу було включено 46 хворих, що були госпіталізовані з ГЗС, яким, як і пацієнтам третьої групи, в післяопераційному періоді проводилося ЛО ложа ПЗ.

Всі хворі були розподілені за віком. До 60 років був 41 пацієнтів, від 60 років до 75 років – 86 пацієнтів, старішими за 75 років – 36 пацієнтів.

Тривалість захворювання складала від одного місяця до 15 років. Вихо­дячи з віку пацієнтів і давності захворювання, нами було встановлено, що пер­ші клінічні прояви ДГПЗ, з’являються у віковому проміжку від 48 років до 60 років.

У більшості пацієнтів були супутні захворювання інших органів і систем. У 75 (46,0 %) хворих були подвійні супутні захворювання, а у 26 (16,0 %) хво­рих було три і більш інтеркурентних захворювань, непов’язаних з основним. Патологією, що часто зустрічається, являлися захворювання серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз, серцева недостатність, гіпертонічна хвороба, інфаркти в анамнезі), хронічний бронхіт, пневмосклероз, хронічний тромбофлебіт, цукровий діабет, захворювання шлунково-кишкового тракту. З ускладнень ДГПЗ, окрім ГЗС, слід зазначити хронічний пієлонефрит, що був наявним у 46 (28,2 %) хворих, серед них ак­тивна фаза була у 17 (37,0 %), латентна спостерігалася у 20 (43,5 %), і у дев’яти (19,5 %) зафіксована стадія ремісії.

Обстеження всіх хворих полягало у вивченні скарг, збиранні анамнезу за­хворювання і життя. Після цього проводилося фізікальне обстеження і пальцеве дослідження ПЗ. Обов’язковою умовою обстеження хворих являлися лабора­торні дослідження: загальний аналіз сечі, крові, вивчення біохімічних показни­ків – білірубін, сечовина, креатинін, електроліти (калій, натрій, кальцій, хлор), загальний білок, глюкоза; коагулограми. З метою вивчення стану верхніх і нижніх сечових шляхів виконувалися рентгенографічні методи дослідження. Для визначення об’єму ПЗ і кількості залишкової сечі проводилося ультра­звукове дослідження органів сечовивідної системи.

Результати дослідження та їх обговорення. У всіх пацієнтів проводи­лося дослідження основних показників гомеостазу як в доопераційному, так і в післяопераційному періоді. При аналізі встановлено, що в групах хворих, котрі поступали з ГЗС, є відмінності по ряду з них, в порівнянні з хворими котрі, мали ХЗС. Основними показниками, що свідчили на користь даної особливості були зміни в клінічному аналізі крові. Якщо на доопераційному етапі в залеж­ності від варіанту затримки сечі відмінностей з боку червоної крові практично не було, то при дослідженні показників білої крові, в залежності від тривалості ГЗС, розпочинаючи з шостої години від її початку, нами було відзначено на­ростання лейкоцитозу, зсув лейкоцитарної формули вліво, що виявляється в збільшенні кількості сегментоядерних та паличкоядерних нейтрофілів, зни­женні кількості еозинофілів. Зменшення кількості лімфоцитів не відображає іс­тинну лімфопенію, а є наслідком підвищення абсолютного числа нейтрофілів. І останнім показником в клінічному аналізі крові, що зазнає значних змін за­лежно від варіанту затримки сечі, була швидкість осідання еритроцитів. Цей показник зростає більш інтенсивно протягом 24 годин від розвитку ГЗС в по­рівнянні з хворими на ДГПЗ, у котрих була наявна ХЗС.

Наступним показником стану гомеостазу, котрий змінювався у хворих всіх груп, незалежно від варіанту затримки сечі, була кількість азотних сполук крові. Загальна кількість креатиніну та сечовини у плазмі крові в дооперацій­ному періоді перебуває в межах допустимої норми, однак у хворих на ДГПЗ, ускладнену ХЗС, відзначені більш високі показники. Навпаки у хворих, котрі мали ДГПЗ з ГЗС, їх кількість варіює залежно від тривалості затримки сечі і за нашими спостереженнями, починаючи з шостої години і закінчуючи однією добою від моменту розвитку ГЗС, прогресивно збільшується. Надалі, не дивля­чись на збільшення даних показників, темп їх приросту значно знижується. При аналізі показників водно-сольового обміну суттєвих змін, залежно від варіанту затримки сечі, виявлено не було, що обумовлено їх більш пізньою реакцією на розвиток ГЗС.

Деяке підвищення в доопераційному періоді було серед показників фун­кціональної здатності печінки у хворих на ДГПЗ, ускладнену ХЗС, що на нашу думку залежало від більш тривалої інфравезікальної обструкції, але також, як і у хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, показники знаходилися у верхніх межах норми.

Найцікавішим із досліджень гомеостазу, на наш погляд, було вивчення стану вегетативної нервової системи. Визначення симпатикотонії або ваготонії, або схильності до них у хворих на ДГПЗ є ключовим моментом в діагностиці ступеня прояву запального процесу у ПЗ.

Виходячи з цього, нами був запропонований і запроваджений в роботу клініки урології ЗДМУ спосіб прогнозування перебігу запального процесу в ПЗ (Патент на корисну модель № 22620 від 25.04.2007 року).

Новим в цьому способі є те, що у хворих прогнозується розвиток гострого запального процесу в ПЗ та зміни стану інших органів та систем орга­нізму під впливом ГЗС, що не завжди можливо своєчасно спрогнозувати завдяки лише загальноприйнятим методам дослідження. Для досягнення по­ставленої задачі проводиться визначення варіабельності серцевого ритму, що дозволяє констатувати наявність симпатикотонії або ваготонії.

Така можливість дозволяє підвищити ефективність діагностики, дає більш повну картину про стан організму загалом і його реакції на запальний процес в ПЗ. Як наслідок надає можливість призначити своєчасне лікування в більш повному обсязі або вдатися до хірургічних методів.

Для оцінки стану вегетативної нервової системи в доопераційному пері­оді і прогнозування перебігу післяопераційного періоду проводилася комп’ютерна інтервалокардіометрія з використанням електрокардіографічної діагностичної системи CardioLab-2000 по стандартній методиці з врахуванням наступних показників:

1)       SdRR мс² (середньоквадратична девіація R-R інтервалів в мілісекун­дах (мс)), норма 13,31-41,4;

2)       PNN 50% (відсоток сусідніх R-R інтервалів, які відрізняються один від одного більш ніж на 50 мс), норма 0,110-8,1;

3)       LF/HF – індекс вегетативного балансу (відображення переваг симпа­тичних або парасимпатичних відділків вегетативної нервової системи) норма 1,5-2,0, де LF – потужність в діапазоні 0,04-0,15 герц (Гц), норма 1170±416;
НF – потужність в діапазоні 0,15-0,4 Гц, норма 975±203.

Вивчення цих показників дозволяє судити про ступінь адаптаційних та компенсаторних реакцій організму на запальні процеси у передміхуровій залозі. Зниження показників SdRR, PNN та підвищення співвідношення LF/HF за межі нормальних показників є ознакою сімпатикотонії – різкого підвищення актив­ності симпатичної нервової системи та являється адекватною відповіддю на гострий простатит. Треба вважати, що у хворого йде прогресування гострого запального процесу у ПЗ, на фоні котрого, особливо обтяженого ГЗС, відбу­ваються зміни функціонального стану інших органів та систем, котрі пов’язані не з самою ПЗ, а є наслідком порушенням сечовипускання. Навпаки підви­щення показників SdRR, PNN, та зниження співвідношення LF/HF свідчить про низьку активність симпатичної нервової системи – ваготонію – та являється ознакою одужання або переходу гострого простатиту у хронічну форму без суттєвого впливу на інші органи та системи організму.

Нами було відзначено різке підвищення активності симпатичної нервової системи, більше ніж у половини або схильність до неї у залишившийся частини пацієнтів, у яких не було самостійного сечовипускання. На цьому фоні у хворих з ХЗС в більшості випадків була відзначена низька активність симпатичної нервової системи або схильність до неї.

Наші спостереження вказують, що ГЗС у хворих на ДГПЗ викликає в організмі зміни не тільки в органах сечовивідної системи, доказом чому слу­жить зниження функціональної спроможності нирок, але й включення захисних механізмів. Одним з таких клінічних проявів є поява і наростання лейкоцитозу, зсув лейкоцитарної формули вліво, симпатикотонія. Слід зазначити, що ГЗС, є ускладненням ДГПЗ, не спричиняє сама по собі даних змін в клініко-лабораторних дослідженнях і (або) в стані вегетативної нервової системи. Зміни показників білої крові і симпатикотонія, котрі присутні в більшій кількості ви­падків, описані вище, є наслідком гострого запального процесу в організмі, що дозволяє нам зробити висновок, спираючись на проведені морфологічні до­слідження, про ключову роль в патогенезі ГЗС саме гострого запального про­цесу, що протікає в ПЗ на фоні гіперплазії.

Виходячи з того, що функціональна спроможність нирок, більша у хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, на підставі наших досліджень, встановлено, що ри­зик розвитку такого стану, вищій на ранніх стадіях ДГПЗ, а саме у пацієнтів з ДГПЗ другої стадії, коли ще не спостерігається значного погіршення функції нирок.