Вегетативна та ендотеліальна дисфункція у хворих на фіброміалгію: зв’язок з клінічними проявами та ефективністю лікування

summary

Матеріал і методи дослідження. У відповідності до мети дослідження нами було обстежено 94 хворих на ФМ та 32 практично здорові особи. Критеріями виключення з дослідження були вагітність, цукровий діабет, онкологічні та гострі інфекційні захворювання, важкі захворювання внутрішніх органів з декомпенсацією.

Клінічне обстеження включало детальний збір скарг з боку кістково-м’язової, дихальної, серцево-судинної, травної, сечостатевої та нервової систем та об’єктивну оцінку стану хворого з визначенням позитивних чутливих точок (ЧТ) методом долориметрії. Діагноз ФМ встановлювали за діагностичними критеріями Американської колегії ревматологів (1990).

Комплексну оцінку важкості ФМ проводили за опитувальником Fibromyalgia impact questionnaire (FIQ) (Burckhardt C.S. et al., 1991) та ревматологічним індексом дистресу (РІД) (Wolfe F., 1997). Виразність депресії та тривоги визначали згідно Аrthritis impact measurement scales (AIMS) (Hawley D.J., Wolfe F., 1993). Функціональний статус пацієнтів оцінювали за Health Assessment Questionnaire (НAQ) (Fries J.F. et al., 1980).

Поріг больової та тактильної чутливості оцінювали методом електросенсометрії шкіри тильної сторони передпліччя з використанням нашкірних електродів та генератора імпульсного струму (апарат «Стимул-1») з частотою 300 імпульсів на хвилину, тривалістю імпульсу 10 мс.

Стан вегетативної регуляції визначали на основі аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР) відповідно до рекомендацій робочої групи Європейського товариства кардіологів та Північно-Американського товариства електрофізіологів (1996) за допомогою системи аналізу ВСР «HRV», яка входить до складу холтерівських систем моніторування ЕКГ «Діа Кард» («Сольвейг», Україна). ЕКГ реєстрували протягом 5 хв. в положенні хворого лежачи на спині, у спокої, в тихій затемненій кімнаті після не менше 10 хвилин адаптації, натщесерце або через 1,5–2 години після їжі, з 9 до 12 години.

Наявність сенсибілізації до дії симпатоміметиків виявляли за допомогою evoke-тесту (Martinez-Lavin M. et al., 2002): підшкірно в праве передпліччя вводили 0,1 мл 0,01% розчину норадреналіну, в ліве передпліччя – 0,1 мл фізіологічного розчину NaCl. Інтенсивність максимально викликаного болю оцінювали протягом 5 хвилин за ВАШ. При виявленні асиметрії больових відчуттів тест вважали позитивним, а біль – індукованим введенням розчину норадреналіну.

Ехокардіографічне дослідження проводили за стандартною методикою на апараті «SIM 7000 Challenge» (Італія).

Ендотелійзалежну (проба з реактивною гіперемією) та ендотелійнезалежну (нітрогліцеринові проба) вазодилятацію плечової артерії оцінювали за методикою, розробленою Celermajer D.S. et al. (1992).

Забір крові для біохімічних досліджень проводився натщесерце із ліктьової вени через 12-14 годин після останнього прийому їжі.

Вміст загального холестерину (ЗХС) і тригліцеридів (ТГ) визначали на автоаналізаторі. Рівень холестерину (ХС) в ліпопротеїдах високої щільності (ЛПВЩ) досліджували в супернатанті після осадження ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) гепари-ном в присутності іонів марганцю. Вміст ХС в ЛПДНЩ обчислювали за фор-мулою Friedewald: ХС ЛПДНЩ = ТГ х 0,457 (ммоль/л), а ХС ЛПНЩ за форму-лою: ХС ЛПНЩ = ЗХС - (ХС ЛПДНЩ + ХС ЛПВЩ).

Рівень ЕТ-1 в плазмі визначали імуноферментним методом (Moreau P. et al., 1997).

Стан кровопостачання в ділянці чутливих точок у хворих на ФМ вивчали за допомогою методу комп’ютерної фотоплетизмографії шляхом реєстрації відбитого світлового потоку від мікроциркуляторного русла чутливих та контрольних точок (Павлов С.В. та співав., 2003). Було визначено наступні показники: рівень кровонаповнення, рівень швидкого кровонаповнення, рівень повільного кровонаповнення, час кровонаповнення, час швидкого кровонаповнення, час повільного кровонаповнення, рівень інцизури, рівень діастолічного відтоку. Світлові відображені сигнали реєстрували над ЧТ, для контролю були взяті ділянки поруч (на відстані 2 см від ЧТ), які вважались контрольними точками. По кожному з фотоплетизмографічних показників обраховували їх чутливість та специфічність щодо визначення позитивних чутливих точок у хворих на ФМ. Чутливість визначали як відсоток правильно ідентифікованих позитивних тестів, а специфічність – частку правильно ідентифікованих негативних тестів.

Статистичну обробку даних виконували за допомогою пакету прикладних програм Excel. Дані представлені у вигляді середніх величин та стандартного відхилення (М±σ). Для оцінки міжгрупових відмінностей незалежних вибірок використовували t-критерій Стьюдента. Достовірними вважали відмінності при р<0,05.

В залежності від призначеної терапії було сформовано 2 репрезентативні групи хворих. До першої групи увійшли 43 пацієнти з ФМ, які отримували тра-диційне лікування – анальгетик та антидепресант. В другій групі було 51 хворих на ФМ, яким до традиційної терапії (ТТ) додавали карведилол («Корвазан», корпорація «Артеріум», Україна; реєстраційне посвідчення № UA/1371/01/01, № UA/1371/01/02; затверджено Наказом МОЗ України від 13.04.06 №222) в дозі 12,5-25 мг/доб. Тривалість фармакотерапії становила 4 тижні.

Всі учасники дослідження надали інформовану згоду на проведення діаг-ностичних та лікувальних процедур. Протокол дослідження був затверджений комісією з питань етики Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Результати власних досліджень. Згідно шкали самооцінки ВАШ (візуальна аналогова шкала) виразність больових відчуттів в обстеженій групі хворих на ФМ коливалась від 2,1 до 8,5 балів і в середньому склала 5,1 ± 1,5 бали. Виразність втоми оцінено на рівні 6,5 ± 1,7 бали, порушень сну – 6,3 ± 2,7 бали.

Більшість обстежених пацієнтів (81,9%) скаржились на наявність вранішньої скутості, середньою тривалістю 27,1±17,1 хвилин. Втомлюваність скелетної мускулатури зустрічалась у 76,6% хворих. Парестезії та відчуття набряків (не підтверджене об’єктивними даними) спостерігались у кожного третього з опитаних (31,9%), судоми були у 18,1% пацієнтів.

При визначенні величини больового порогу в ділянці чутливих точок (ЧТ) методом долориметрії виявилось, що як пацієнти з ФМ, так і здорові особи контрольної групи продемонстрували наявність певної кількості ЧТ, специфічних для ФМ. Їх кількість в групі контролю зареєстровано на рівні від 1 до 6, в середньому 3,1 ± 1,7 ЧТ. Число позитивних точок, спонтанні больові відчуття в яких виникали при натисканні долориметром з зусиллям меншим за 4 кг/см², у хворих на ФМ зареєстровано вп’ятеро більшим (15,1 ± 2,3 ЧТ). При кількісному аналізі показників долориметрії у хворих на ФМ та осіб контрольної групи нами виявлено достовірні розбіжності по кожній з 18 обстежених точок. Максимальну різницю зареєстровано між показниками, отриманими при дослідженні лопаткових, колінних та трохантерних точок (t=21,9; t=19,5; t=19,5, відповідно). Середня величина больового порогу в ЧТ у хворих на ФМ в порівнянні з особами групи контролю була достовірно нижчою (2,8 ± 0,5 кг/см² та 4,6 ± 0,2 кг/см², відповідно).

В ході дослідження для вивчення сенсорних порушень у хворих на ФМ було застосовано електродіагностику. Визначено середні величини порогу тактильної чутливості (ПЧ), больового порогу (ПБ) та співвідношення ПБ/ПЧ у хворих на ФМ та пацієнтів групи контролю. При повільному збільшенні сили току перші відчуття під електродом в групі контролю виникали в середньому на позначці 1,4 ± 0,3 мА, тоді, як в досліджуваній групі цей показник був на 17% нижчим. Больовий поріг хворих на ФМ був меншим на 40%. Величина індексу, що характеризує співвідношення тактильних та больових відчуттів у хворих на ФМ була меншою на чверть (25%).

В обстеженій групі хворих на ФМ, окрім типових клінічних проявів діагностовано значну кількість мультилокальних функціональних розладів. Найчастіше зустрічалась симптоматика з боку нервової (92,6%) та серцево-судинної (89,4%) систем. Також поширеними були порушення сну (85,1%), синдром подразненого кишечника (59,6%), гіпервентиляційний синдром (59,6%), пролапс мітрального клапана (54,3%). Згідно даних проведеного дослідження, частота виникнення функціональних розладів не виявляла тісної асоціації з інтенсивністю больового синдрому.