Євтушенко, Денис Олександрович Клініко-морфологічне обґрунтування профілактики та хірургічного лікування хворих спайковою хворобою очеревини та її ускладнень : Евтушенко, Денис Александрович Клинико-морфологическое обоснование профилактики и хирургического лечения больных спаечной болезнью брюшины и ее осложнений Yevtushenko, Denys Oleksandrovych Clinical and morphological substantiation of prevention and surgical treatment of patients with peritoneal adhesive disease and its complications

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
на правах рукопису

ЄВТУШЕНКО ДЕНИС ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.381 - 007.274 - 06 - 036 - 091 - 084 - 089

КЛІНІКО - МОРФОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ СПАЙКОВОЮ ХВОРОБОЮ ОЧЕРЕВИНИ ТА ЇЇ УСКЛАДНЕНЬ
(Клініко - морфологічне дослідження)
14.01.03 - Хірургія
Дисертація на здобуття
наукового ступеня доктора медичних наук

Науковий консультант:
Директор ДУ "ІЗНХ
ім. В.Т. Зайцева НАМНУ",
завідувач кафедри хірургії №1
ХНМУ, д.мед.н., професор
Бойко Валерій Володимирович

Харків 2016
ЗМІСТ
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ..6
ВСТУП ..........................................................................................................8
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ................................................................16
1.1. Історія вивчення стану проблеми спайкової хвороби очеревини.......................................................................................................16
1.2. Сучасні методи діагностики та лікування спайкової хвороби очеревини.......................................................................................................24
1.3. Причини незадовільних результатів лікування і профілактики спайкової хвороби очеревини ...............29
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ ....................................32
2.1. Загальна характеристика клінічних спостережень ..................................32
2.2. Методи клініко-лабораторних та інструментальних досліджень........................................................41
РОЗДІЛ 3. ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ОЧЕРЕВИНИ..................................................................................................49
3.1. УЗД органів черевної порожнини хворих спайковою хворобою очеревини.......................................................................................................49
3.2 Оцінка ступеню виразності спайкового процесу в черевній порожнині по даним комп’ютерної томографії......56
РОЗДІЛ. 4. ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ОЧЕРЕВИНИ ПРИ ЛІКУВАННІ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ОЧЕРЕВИНИ..........................................................66
4.1 Патоморфологічні особливості очеревини хворих спайковою хворобою очеревини, ускладненої гострою кишковою непрохідністю...66
4.2 Патоморфологічні особливості очеревини хворих абдомінальною патологією на тлі спайковой хвороби очеревини......73
4.3 Патоморфологічна характеристика змін очеревини хворих спайковою хворобою очеревини, ускладненої гострою кишковою непрохідністю, в динаміці..79
РОЗДІЛ 5. ІМУНОГІСТОХІМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ОЧЕРЕВИНИ У ХВОРИХ СПАЙКОВОЮ ХВОРОБОЮ ОЧЕРЕВИНИ ...............................85
5.1 Імуногістохімічні особливості очеревини у хворих спайковою хворобою очеревини, ускладненої гострою кишковою непрохідністю...85
5.2 Імуногістохімічна характеристика очеревини хворих, оперованих на органах черевної порожнини на тлі спайкової хвороби очеревини..93
5.3 Імуногістохімічні зміни очеревини у хворих спайковою хворобою очеревини, ускладненої гострою кишковою непрохідністю, на тлі проведеного лікування..100
РОЗДІЛ 6. УЛЬТРАСТРУКТУРНІ ЗМІНИ ОРГАНЕЛ МЕЗОТЕЛІАЛЬНИХ КЛІТИН ХВОРИХ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ОЧЕРЕВИНИ ....................108
6.1 Ультраструктура мезотеліальних клітин хворих спайковою хворобою очеревини, ускладненої гострою кишковою непрохідністю.108
6.2 Ультраструктура мезотеліальних клітин очеревини хворих, оперованих на органах черевної порожнини на тлі спайкової хвороби очеревини.115
6.3 Ультраструктура мезотеліальних клітин очеревини у хворих спайковою хворобою очеревини, ускладненої гострою кишковою непрохідністю, на тлі проведеного лікування..............................................123
РОЗДІЛ 7. ГЕНЕТИЧНІ І ІМУНОЛОГІЧНІ МАРКЕРИ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ОЧЕРЕВИНИ............................................................................128
РОЗДІЛ 8. ЗАСТОСУВАННЯ КОНСЕРВАТИВНОЇЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА УСКЛАДНЕНУ СПАЙКОВУ ХВОРОБУ ОЧЕРЕВИНИ..............................................................................................150
8.1. Прогнозування ефективності консервативної терапії у хворих з ускладненою спайковою хворобою очеревини............................................154
8.2. Консервативна терапія, яка спрямована на профілактику розвитку спайкової хвороби очеревини у післяопераційному періоді.........................................................................................................160
РОЗДІЛ 9. ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОЇ АНАТОМІЇ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СПОСОБУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ .............................................................................................160
9.1 Сінтопія спайок після апендектомії.160
9.2 Хірургічна анатомія черевної порожнини після холецистектомії167
9.3 Сінтопія спайок після висічення виразки шлунку та дванадцятипалої кишки....174
9.4 Хірургічна анатомія черевної порожнини після резекції шлунка Більрот І та Більрот ІІ..179
РОЗДІЛ 10. МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ СПАЙКОВОЮ ХВОРОБОЮ ОЧЕРЕВИНИ...............................................187
10.1. Особливості техніки хірургічного лікування хворих спайковою хворобою очеревини ..................................................................................187
10.2. Застосування методу лапароскопічного адгезіолізиса з використанням протиспайкових бар'єрних засобів .............................................................199
10.3. Роль інтраопераційної декомпресії шлунково-кишкового тракту в лікуванні хворих спайковою хворобою очеревини.....................................219
10.4. Особливості відновлювальних етапів у хворих з кишковими стомами на тлі спайкової хвороби очеревини ..............................................................222
РОЗДІЛ 11. РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ РОЗВИТКУ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ОЧЕРЕВИНИ ....................................................231
11.1 Найближчі результати хірургічного лікування....231
11.2 Віддалені результати хірургічних втручань.236
АНАЛІЗ І ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.....239
ВИСНОВКИ ..............................................................................................263
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ .................................................................268
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ ............................................................................269

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
Ig імуноглобуліни
ГАГ глікозаміноглікани
ГК гіалуронова кислота
ДНК дезоксірібонуклеінова кислота
ДПК дванадцятипала кишка
ШКТ шлунково-кишковий тракт
ІФА імунофлюоресцентний аналіз
КМЦ карбоксіметілцелюлоза
КТ комп’ютерна томографія
ЛДГ лактатдегідрогеназа
ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації
ЛС лапароскопія
ЛСА лапароскопічний адгезіолізіс
МРТ магнітно-резонансна томографія
МЦР мікро-циркуляторне русло
ОЧП органи черевної порожнини
ГСКН гостра спайкова кишкова непрохідність
ПВХ - полівінілхлорид
ПОВГ післяопераційна вентральна грижа
ПСМВ - пептиди середньої молекулярної ваги
ПСЗ противоспайковий засіб
ПЛР полімеразна ланцюгова реакція
ПЕГ поліетіленгликоль
РНК рібонуклеінова кислота
СХО спайкова хвороба очеревини
СРБ С-реактивний білок
УЗД ультразвукове дослідження
ФЗД функція зовнішнього дихання
ФГДС фіброезофагогастродуоденоскопія
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ЧКН часткова кишкова непрохідність
ЕНІІ ендоскопічна назоінтестинальна інтубація
ВХШ виразкова хвороба шлунка
ВХД виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

ВСТУП
Актуальність теми. Спайкова хвороба очеревини продовжує залишатися однією із складних і до кінця невирішених проблем абдомінальної хірургії. Її значимість зростає у зв'язку з постійним збільшенням числа й обсягу операцій на органах черевної порожнини. [12, 108, 183, 215].
За даними літератури, у 55 - 70% пацієнтів після абдомінального хірургічного втручання у черевній порожнині розвивається спайковий процес, здатний спричинити таке загрозливе ускладнення, як ГСКН [19, 28, 322, 403]. Загальна кількість розвитку ГСКН становить 4,6% [10, 101, 217, 345]. Післяопераційна летальність при несприятливому перебігу ГСКН сягає 16 - 25% [49, 99, 177, 234].
Серед тяжких післяопераційних ускладнень, які вимагають проведення термінових релапаротомій, рання післяопераційна спайкова непрохідність посідає друге місце після перитоніту [43, 104, 187, 370]. Це ускладнення розвивається в 0,1 - 13,3% хворих, яким було виконано операції на органах черевної порожнини [88, 201, 260, 300].
Одним з основних клінічних проявів СХО є хронічний абдомінальний больовий синдром, спайкова кишкова непрохідність [96, 156, 279, 405].
Етіологія і патогенез розвитку спайок очеревини досі недостатньо вивчені, а більшість із запропонованих протиспайкових методів і засобів профілактики не знаходять застосування в клінічній практиці через низьку ефективність або складність застосування. Найбільш складним завданням у клініці є профілактика рецидиву ГСКН, який досягає 60 70% [26, 115, 131, 179, 244]. Тому пошук надійних засобів профілактики розвитку СХО залишається актуальною проблемою абдомінальної хірургії [56, 185, 264, 381].
Серед всесвітньо відомих заходів, спрямованих на профілактику СХО, одне з провідних місць зайняло застосування різних хімічних сполук [52, 114, 135, 393].
Найбільш ефективними методами профілактики СХО вважається використання малотравматичних хірургічних технологій під час операцій, а також лікарських засобів, що дозволяють попереджати розвиток очеревинних спайок в післяопераційному періоді [32, , 272, 365, 408].
Існує необхідність визначення в передопераційному періоді специфічних маркерів для виявлення групи пацієнтів, схильних до розвитку СХО, й визначення тактики проведення профілактичних інтраопераційних заходів [76, 194, 220, 283].
Таким чином, з огляду на вищевикладене, дослідженню спайкового процесу очеревини на сьогодні присвячено багато робіт, але, незважаючи на накопичений експериментальний і клінічний матеріал, знання в цій галузі залишаються неповними.
Дотепер немає єдиної точки зору на геномні та епігеномні чинники спайкоутворення у черевній порожнині, морфологічні критерії ефективності попередження розвитку спайкового процесу у післяопераційному періоді. Питання прогнозування, профілактики та вибору хірургічної тактики й методів лікування у хворих СХО містять низку невирішених питань, які визначають перспективу подальшого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургії №1 Харківського національного медичного університету: «Розробка сучасних методів хірургічного лікування й профілактики ускладнень захворювань і травм грудної клітки й черевної порожнини у хворих з високим операційним ризиком» (номер державної реєстрації 0113U002537). Здобувач є виконавцем фрагмента даної теми.
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих спайковою хворобою очеревини шляхом вивчення механізмів спайкоутворення на підставі геномних, епігеномних, імунологічних даних і морфологічних особливостей з розробкою на цій основі принципів профілактики і лікування.
Завдання дослідження:
1. Вивчити зв'язок генетичних дефектів заміни основ в гені клітинних інтегринів ITGA 2; поліморфізму генів HLA 1 класу з ризиком спайкоутворення в черевній порожнині.
2. Визначити епігеномні критерії прогнозування ризику розвитку спайкової хвороби.
3. Визначити діагностичну значимість сучасних методів дослідження в виборі методу лікування хворих спайковою хворобою очеревини.
4. Вивчити патоморфологічні, імуногістохімічні, електронно-мікроскопічні особливості очеревини у хворих спайковою хворобою очеревини з ускладненим перебігом.
5. Вивчити гістоморфологічні зміни очеревини хворих з абдомінальною патологією на тлі спайкової хвороби очеревини.
6. Визначити гістоморфологічні критерії ефективності комплексного лікування хворих спайковою хворобою очеревини, спрямовану на профілактику адгезіогенезу в післяопераційному періоді.
7. Розробити оптимальні критерії вибору лікувальної тактики та об'єктивної оцінки результативності консервативного лікування хворих спайковою хворобою очеревини, ускладненою гострою кишковою непрохідністю.
8. Виявити вплив особливостей анатомії черевної порожнини після операцій на органах черевної порожнини на вибір хірургічної тактики при лікуванні хворих спайковою хворобою очеревини.
9. Розробити і впровадити в практику комплекс лікувальних заходів з використанням нових і вдосконалених відомих методів профілактики й хірургічного лікування хворих спайковою хворобою очеревини та її ускладнень.
10. Вивчити ефективність підходу у виборі хірургічної тактики й методів лікування хворих спайковою хворобою очеревини, ускладненою гострою кишковою непрохідністю.
11. Провести аналіз результатів розроблених методів лікування хворих на абдомінальну патологію на тлі спайкової хвороби очеревини.
Об'єкт дослідження: спайкова хвороба очеревини.
Предмет дослідження: ефективність прогнозування, профілактики та комплексного лікування спайкової хвороби очеревини на підставі вивчення геномних і епігеномних факторів спайкової хвороби очеревини, морфологічних особливостей очеревини, імунологічних характеристик із застосуванням удосконалених і розроблених відкритих і мініінвазивних хірургічних методів лікування, ближні і віддалені результати.
Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, генетичні, імунологічні, гістологічні, імуногістохімічні, електронномікроскопічні, обстеження для оцінки загального стану хворого і наявних порушень гомеостазу, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні дослідження, спіральна комп'ютерна томографія. Аналіз отриманих результатів проводився з використанням сучасних методів статистики.
Наукова новизна проведених досліджень. На підставі проведеного автором аналізу результатів досліджень розроблено науково-теоретичні положення, які в своїй сукупності визначають формування нового напряму в рішенні проблеми прогнозування, профілактики та лікування спайкової хвороби очеревини з використанням як вдосконалених, так і вперше розроблених автором технологій.
Вперше виявлено взаємозв'язок між наявністю диплоїдних і гаплоїдних точкових мутацій гена ітегріна ITGA 2, поліморфізму лейкоцитарних антигенів гістосумісності 1 класу - HLA А9, А33, В56, В13 у хворих спайковою хворобою очеревини, які є геномними факторами ризику розвитку спайкової хвороби очеревини.
На підставі вивчення безпосередніх і віддалених результатів лікування доведено доцільність контролю рівня хондроітинсульфатів, оксипроліна з метою прогнозування визначення ступеню ризику утворення спайок після операцій на органах черевної порожнини.
Доповнені наукові дані про епігеномні фактори, асоційовані з ризиком розвитку спайкової хвороби очеревини, збільшення концентрації гострофазових білків - церулоплазміну, гаптоглобіну, С-реактивного білка, С3-фрагмента білків системи комплементу, зміни експресії генів молекул адгезії (СD31 збільшувався на 10%, CD54 збільшувався до 24,1%), і наявність аутоантитіл до колагену, еластину, тонкої і товстої кишки.
Вдосконалені методики мінінвазивних та відкритих оперативних втручань в поєднанні з використанням протиспайкових засобів, які забезпечують профілактику розвитку спайок в черевній порожнині, що підтверджується зниженням рівня сполучнотканинних метаболітів.
Доповнені наукові дані про те, що на тлі проведення протиспайкових заходів морфологічні зміни очеревини в динаміці характеризуються зниженням інтенсивності склеротичних процесів, відсутністю ішемічних ушкоджень очеревини, що проявляється компенсаторною реакцією МЦР, за рахунок зменшення площини судин та їх діаметру, збільшенням рівня молодого колагену ІІІ типа, зниженням кількості цитокінпродукуючих клітин.
Розроблені положення мають важливе наукове значення при визначенні прогнозу перебігу та потенційної небезпеки виникнення несприятливих наслідків СХО.
Практичне значення отриманих результатів. Виконане дослідження дозволило розробити нові та удосконалити існуючі методи й способи діагностики, лікування пацієнтів спайковою хворобою очеревини.
У результаті дослідження розроблені науково-теоретичні положення щ

bibliography

ВИСНОВКИ
Спайкова хвороба очеревини є актуальною проблемою абдомінальної хірургії та спостерігається у 55 - 70% пацієнтів після абдомінального хірургічного втручання. Загальна кількість розвитку ГСКН сягає 4,6%. Існуючі теорії розвитку СХО містять лише окремі аспекти розвитку захворювання. Отже вивчення ролі геномних та епігеномних чинників виникнення СХО, морфологічних критеріїв ефективності лікування і розробка нового напряму в комплексному лікуванні хворих є сучасною проблемою хірургії.
1. Генетичним фактором ризику розвитку СХО є наявність диплоїдних і гаплоїдних точкових мутацій гена інтегрина ITGA 2. Наявність мутантного диплотипу Т-Т і гаплотипу С-Т гена ITGA 2 є фактором ризику розвитку СХО. У 65,2% обстежених хворих з абдомінальною патологією виявлено наявність точкових мутацій гена ITGA 2. Виявлено взаємозв'язок поліморфізму лейкоцитарних антигенів гістосумісності 1-го класу - HLA А9, А33, В56, В13 з високим ризиком розвитку СХО.
2. До епігеномних чинників, асоційованих з ризиком розвитку СХО, відносяться збільшення концентрації гострофазових білків - церулоплазміну, гаптоглобіну, С-реактивного білка, С3-фрагмента білків системи комплементу, зміни експресії генів молекул адгезії (СD31 збільшився на 10%, CD54 збільшився до 24,1% у зіставленні з групою порівняння - 13,25%), наявність аутоантитіл до колагену, еластину, тонкої й товстої кишки. Рівень CD4 відновлюється до 430,7х106/л, CD8 -256,6 х106/л у зіставленні з групою порівняння - CD4 - 240,0 х106/л, CD8 - 175,0 х106/л; в основній групі вдалося знизити рівень екскреції оксипроліну до 15 мг/добу у зіставленні з групою порівняння - 40,4 мг/добу, що підтверджує ефективність проведеного комплексу лікувальних заходів.
3. Встановлено, що застосування УЗД, КТ, ЛС з використанням зазначених методологічних підходів має високу інформативність у діагностиці СХО та її ускладнень і може бути додатковим критерієм визначення оптимальної тактики лікування. УЗД і КТ в клінічній практиці дозволяє визначити ознаки СХО, акустичні вікна для введення троакара при виконанні мініінвазивних втручань, що забезпечує своєчасну діагностику та попередження ятрогенних пошкоджень внутрішніх органів. УЗД і ЛС в динаміці дозволяє контролювати і своєчасно визначати показання для оперативного лікування та його ефективність.
4. Виявлено патоморфологічні зміни очеревини хворих з ускладненим перебігом СХО, що характеризуються наявністю персистуючого хронічного процесу, який проявляється збільшенням діаметра отвору судин МЦР 32,09±0,32х10-6м (р<0,05), площі судин МЦР 527,51±34,92х10-6 м2 (р<0,05). В очеревині переважає колаген I типу. Концентрація колагену III типу знижена. Вміст колагену IV типу становив 0,89±0,06 (ум.од) (р<0,05). Ступінь експресії ендотеліоцитами рецепторів до CD34 (0,18±0,04 (ум.од)) (р<0,05) підвищений. При електронно-мікроскопічному дослідженні мезотеліальних клітин очеревини виявлено порушення внутрішньоклітинної біоенергетики, що призводить до зниження біоенергетичного забезпечення рівня активності репаративних і синтетичних процесів, що структурно підтверджується розширенням цистерн ЕПР і вогнищевим лізисом його мембран.
5. Морфологічна картина очеревини у групі хворих, оперованих з приводу абдомінальної патології на тлі спайкової хвороби очеревини, характеризується наявністю спайкового склерозу, фіброзу і зниженням ступеня реакції МЦР. Переважає в стромі очеревини колаген I типу (6,0±0,44 (ум.од)) (р<0,05). Вміст молодого колагену III типу збільшився, в основній групі (2,67±0,25 (ум.од)) (р<0,05). Зниження рівня колагену IV типу (0,82 ± 0,08 (ум.од)) (р<0,05) сприяє поліпшенню метаболізму ендотеліоцитів. У субмікроскопічній архітектоніці мезотеліальних клітин очеревини виявлено активацію катаболічних внутрішньоклітинних процесів, що підтверджується наявністю вогнищ лізису мембран ЕПР і мітохондрій, а також появою вторинних лізосом і включень ліпідів у цитоплазмі.
6. Морфологічні зміни очеревини в динаміці на тлі проведення протиспайкових заходів в основній групі хворих СХО, ускладненою ГСКН, при проведенні повторних ЛС, характеризуються зниженням інтенсивності склеротичних процесів за рахунок менш вираженої компенсаторної реакції МЦР, відсутністю виражених ішемічних ушкоджень очеревини за рахунок зменшення площі судин на 90,13 х 10-6 м2, їх діаметра на 8,0 х10-6 м; підвищенням вмісту молодого інтерстиціального колагену III (3,19±0,11 (ум.од)) (р<0,05); зниженням рівня колагену IV типу (0,72±0,03 (ум.од)) (р<0,05). Ступінь експресії ендотеліоцитами рецепторів до CD34 збільшилася до (0,26±0,01 (ум.од)) (р<0,05). Виявлено активацію компенсаторно-адаптаційних механізмів, що сприяють відновленню типової ультраструктурної архітектоніки очеревини за рахунок гіпертрофії пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі, гіперплазії мембран ЕПР, розширення цистерн зі збільшенням кількості рибосом на його мембранах.
7. Визначення групи ризику результативності консервативних заходів у хворих СХО, ускладненою ГСКН, забезпечує об'єктивний вибір виду та обсягу лікування. На підставі розробленої нами бальної системи прогнозування визначили обґрунтованість та обсяг консервативних заходів з використанням ендоскопічної назоінтестинальної інтубації шлунково-кишкового тракту. Терміни розрішення ГСКН в групі малого ризику становили 9,8±3,4 год. (р<0,05); в групі середнього ризику - 18,6±4,4 год. (р<0,05); а всі хворі групи високого ризику повинні бути оперовані в ургентному порядку після короткочасної передопераційної підготовки. Проведення консервативних методів призвело до підвищення ефективності лікування хворих СХО, ускладненої ГСКН, з 37% до 56,6%.
8. Спайковий процес в черевній порожнині залежить від характеру раніше виконаної операції й ступеня залучення очеревини; вісцеро-парієтальні спайки переважно розвиваються в зоні операції між органами, які займають межове положення по відношенню до післяопераційного рубця; найбільш часто після відкритих хірургічних операцій зустрічаються сальникові зрощення. Унаслідок спайкових процесів у черевній порожнині після операцій на ОЧП утворюються нові серозні порожнини і значно змінюється топографія верхнього та нижнього поверхів. За наявності перехідних і келоїдних форм післяопераційних рубців на передній стінці живота в черевній порожнині в більшості випадків відзначається більш високий рівень спайкового процесу.
9. У результаті використання розроблених методів профілактики та лікування хворих СХО в основній групі досягнуто зниження післяопераційних ускладнень, що обумовлено використанням розроблених способів прогнозування СХО, застосуванням в передопераційній підготовці протеолітичних ферментів, антиагрегантів, удосконалених методик інтубації кишечника, накладення анастомозів, використання різних ПСЗ, лапароскопічного адгезіолізису із застосуванням розробленого інструментарію, упровадження лапароскопічного адгезіолізису по типу «second look», та покращення результатів у віддаленому післяопераційному періоді.
10. Тактика лікування хворих СХО у ранньому післяопераційному періоді, оперованих у зв’язку з ГСКН, із застосуванням розроблених підходів до прогнозування, діагностики, лікування та профілактики спайкового процесу, в основній групі дозволила знизити ризик розвитку ранньої ГСКН з 5,4% до 2,2%, розвитку неспроможності анастомозу - з 3,8% до 1,5%, перфорації гострих виразок тонкої кишки - з 4,6% до 3,0%, післяопераційну летальність - з 3,8% до 1,5%. У віддаленому післяопераційному періоді частота клінічних проявів СХО у вигляді больового синдрому знижена з 11,4% до 8,6%, порушення пасажу ШКТ з 4,8% до 2,8%.
11. Застосування розроблених підходів профілактики спайкоутворення у хворих з абдомінальною патологією на тлі СХО дозволило у ранньому післяопераційному періоді зменшити ризик розвитку ранньої ГСКН до 0,8%, розвитку неспроможності анастомозу - до 1,7%, знизити післяопераційну летальність до 0,8%. У віддаленому післяопераційному періоді частота больового синдрому знижена з 5,9% до 3,2%, порушення пасажу ШКТ - з 3,5 % до 2,4 %, виключений ризик повторних оперативних втручань.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для поліпшення діагностики СХО на всіх етапах надання медичної допомоги лікарям серед пацієнтів рекомендовано виділяти групи ризику, якщо можливо, розвитку спайкової хвороби очеревини, враховуючи геномні та епігеномний чинники схильності.
2. Для виключення або підтвердження діагнозу спайкової хвороби очеревини рекомендовано використовувати активну лікувально-діагностичну тактику, у тому числі діагностичну лапароскопію.
3. У післяопераційному періоді рекомендовано проведення терапії, спрямованої на посилення функції ферментів фолатного циклу обміну метіоніну; замісну терапію за допомогою препаратів хондроїтину; пригнічування експресії молекул адгезії та інтегринів за допомогою моноклональних антитіл; активацію диференціювання Т-лімфоцитів; сорбційну терапію та гемофільтрацію при надмірній концентрації факторів деструкції тканин; застосування цитостатиків у пізньому післяопераційному періоді після загоєння ран.
4. Для контролю стану органів черевної порожнини рекомендовано використовувати в ранньому післяопераційному періоді програмовану лапароскопію на зразок «second look», показання до них повинні бути висунуті ще при первинній операції.