Баскаков Петро Миколайович. Релапаротомії при акушерських кровотечах (причини, прогнозування, профілактика та реабілітація)

brief description

Баскаков Петро Миколайович. Релапаротомії при акушерських кровотечах (причини, прогнозування, профілактика та реабілітація): Дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Кримський держ. медичний ун-т ім. С.І.Георгієвського. - Сімф., 2002. - 312арк. - Бібліогр.: арк. 270-312

Баскаков П.М.
Релапаротомії при акушерських кровотечах: причини, прогнозування, профілактика та реабілітація.
Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук.
Спеціальність 14.01.01 акушерство та гінекологія.
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2002.
Дисертація присвячена проблемі акушерських кровотеч, а саме: зниженню материнської смертності та захворюваності при даній патології. Метою роботи є зниження ускладнень в ранньому та віддаленому післяпологовому періодах у жінок, які перенесли релапаротомії при акушерських кровотечах на основі підвищення ефективності прогностичних лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів. На підставі отриманих результатів розроблена та впроваджена нова математична модель прогнозування акушерських кровотеч, а також їх профілактики на основі корекції рівня плазменого фібронектину та рецепторів лімфоцитів до тромбіну, урокінази, плазміногену та тканинного активатора плазміногену. На підставі встановлених взаємозвязків між клінічними, ендокринологічними та імунологічними показниками у віддаленому післяпологовому періоді у жінок, які перенесли релапаротомії з приводу акушерських кровотеч, розроблена та впроваджена нова методика реабілітації постгеморагічних ускладнень з використанням спрямованої та заступної гормональної та імунологічної корекції, а також танакану. Все це в сукупності дозволило розробити та впровадити поетапні практичні рекомендації та алгоритм дії лікаря щодо зниження материнської смертності та захворюваності у жінок з акушерськими кровотечами.

У дисертації наведені дані і нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства релапаротомії при акушерських кровотечах шляхом вивчення причин релапаротомій, стану системи гемостазу та розробки методів профілактики, лікування та прогнозування маткових кровотеч.

Основними причинами релапаротомій з летальним закінченням в акушерстві є кровотечі (70,4%) та перитоніт (29,6%) після кесарева розтину. Частота кесаревих розтинів у жінок з наступними релапаротоміями з приводу акушерських кровотеч складає 77,9%, при цьому в структурі показань до абдомінального розродження переважає передчасне відшарування плаценти (30,3%), тяжкі форми пізніх токсикозів (18,3%) та аномалії пологової діяльності (12,8%).
Показанням до релапаротомій у жінок з акушерськими кровотечами в 79,3% випадків є кровотеча, що продовжується та в 20,7% - наростання лабораторних проявів ДВЗ-синдрому.
Серед основних джерел кровотечі, що продовжується, та наростання ДВЗ-синдрому при акушерських кровотечах є в 26,4% випадків залишені яєчники чи придатки, а в 12,9% - кукса шийки матки чи їх поєднання, що потребує проведення релапаротомій.
Материнська смертність серед жінок, які перенесли релапаротомії з приводу акушерських кровотеч, в 37,9% випадків відбувається від геморагічного шоку на фоні масивної крововтрати, в 27,9% - внаслідок прогресуючої ниркової недостатності, в 12,1% - від гострої серцево-судинної та дихальної недостатності на фоні дистрес-синдрому, в 5,0% - від емболії навколоплідними водами та в 4,2% - тромбоемболії легеневої артерії.
Акушерські кровотечі супроводжуються достовірним зниженням рівня фібронектину (до 211,0±11,7мкг/мл; р<0,05) при одночасному збільшенні його кріопреципітуючої активності (до 45,4±4,3%; р<0,05), а також підвищенням числа лімфоцитів з рецепторами до тромбіну (до 4,2±0,2%; р<0,05) на фоні зниження кількості цих клітин з рецепторами до урокінази (до 12,3±0,8%; р<0,05), тканинного активатора плазміногену (до 16,1±1,3%; р<0,05) та кровяному активатору плазміногену (до 2,1±0,1%; р<0,05), що супроводжується переходом гіперкоагуляції в гіпокоагуляцію з підвищеною кровоточивістю тканин.
Основними нейроендокринними симптомами у жінок, які перенесли релапаротомії внаслідок акушерських кровотеч, через 2 роки після розродження є: неспання (66,0%), депресії (66,0%), зайва маса тіла (52,0%), порушення ламкості волосся та нігтів (46,0%), гарячі” приливи (46,0%), диспареунія (46,0%), остеопороз з переломом кінцівок (20,0%) та порушення функції мязів тазового дна у вигляді цисто- та ректоцеле (20,0%).
Ендокринологічний статус жінок, які перенесли релапаротомії внаслідок акушерських кровотеч, через 0,5 року після розродження характеризуються достовірним зниженням вмісту естрадіолу (до 210,4±12,5 нмоль/л; р<0,05), ЛГ (до 44,7±3,3 нмоль/л; р<0,05) та ТТГ (до 1,02±0,10 мМО/л; р<0,05) на фоні підвищення рівня ФСГ (до 137,2±11,4 нмоль/л; р<0,05), пролактину (до 22,8±1,4 мкг/л; р<0,01), кортизолу (до 432,7±29,5 нмоль/л; р<0,05), альдостерону (до 587,5±30,4 пмоль/л; р<0,05), Т3 (до 2,61±0,14 нмоль/л; р<0,05) та Т4 (до 170,5±12,1 нмоль/л; р<0,05). Крім того, через 1 рік достовірно знижується вміст прогестерону (до 0,6±0,01 нмоль/л; р<0,05), а через 1,5 року - і тестостерону (до 0,8±0,1 нмоль/л; р<0,05).
Рецепторний апарат моноцитів та лімфоцитів у жінок, які перенесли релапаротомії внаслідок акушерських кровотеч, вже через 0,5 року після розродження характеризуються достовірним зниженням числа моноцитів з рецепторами до Fc фрагменту IgG (до 33,1±2,8%; р<0,05) та С3-компонента комплементу (до 30,3±1,5%; р<0,05), а також зменшенням CD3+ (до 53,2±3,9%; р<0,05) та CD4+ (до 39,2±2,8%; р<0,05) при одночасному збільшенні CD8+ (до 36,1±1,2%; р<0,05).
Для прогнозування акушерських кровотеч з імовірністю наступних релапаротомій найбільш інформативним є вивчення преморбідного фону (10,8%), перенесена генітальна (7,5%) та екстрагенітальна патологія (10,8%), ускладнення вагітності (43,2%), спосіб розродження (24,6%) та показання до абдомінального розродження (від 2,4 до 9,0%).
У жінок з акушерськими кровотечами та прогресуванням ДВЗ-синдрому можна розширити обєм оперативного втручання, крім тотальної екстирпації та перевязки магістральних судин, до тотальної оваріоектомії при наступних ситуаціях: підвищеній кровоточивості листків широких звязок або безпосередньо яєчників, наявності значних крововиливів (більше 50% від усієї поверхні) на яєчниках, варикозному розширенні вен широких та воронко-тазових звязок, а також підвищеній кровоточивості всіх тканин малого тазу, в тому числі й лігованих звязок.
Використання розробленої нами профілактичної методики (оптимальний обєм операції, а також кореляція рівня плазменого фібронектину та рецепторного апарата лімфоцитів) дозволяє знизити частоту релапаротомій у жінок з акушерською кровотечею від 40,0% до 12,0% (р<0,01), на фоні нормалізації гемостазіологічних показників.
Використання у комплексі реабілітаційних заходів заступної спрямованої гормонотерапії, а також танакан та імунокорекція дозволяє знизити ступінь виразності нейроендокринної патології в 3-5 разів, ризик розвитку нової соматичної захворюваності - в 3-4 рази, а також нормалізувати рецепторний апарат моноцитів та лімфоцитів і зупинити прогресуючі зміни ендокринологічного статусу.