Блинков, Юрий Юрьевич Патогенетическое обоснование способов комплексного лечения распространенного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

brief description

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
05201350170
Блинков Юрий Юрьевич
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.17- хирургия
диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научные консультанты:
д.м.н., профессор Б.С. Суковатых д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ А.И. Конопля
Курск - 2012
Список сокращений
АГП - ацилгидроперекиси АД - артериальное давление АФК - активные формы кислорода ВБГ - внутрибрюшная гипертензия ВБД - внутрибрюшное давление ГН - гипохлорит натрия
ДАД - диастолическое артериальное давление ИАГ - интраабдоминальная гипертензия ИАФ - индекс активности фагоцитов, абс.
ИБП - индекс брюшной полости ИЛ - интерлейкин, пкг/мл ИФА - имму но ферментный анализ

геле

ИФГН - иммобилизированная форма гипохлорита натрия карбоксиметилцеллюлозы
КМЦ - карбоксиметилцеллюлоза
КОЕ - колониеобразующая единица
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МДА - малоновый диальдегид
МИЛ - Маннгеймский индекс перитонита
МСМ - молекулы средней массы
НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия, %
ОАА - общая антиокислительная активность сыворотки крови, % ПВЭС - программированная видеоэндоскопическая санация ПОЛ - перекисное окисление липидов ПСР - программированная санационная релапаротомия
РП - распространенный перитонит
САД - систолическое артериальное давление СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии
СИР - степень иммунных расстройств СКН - синдром кишечной недостаточности СОД - супероксиддисмутаза
ССВР - синдром системной воспалительной реакции
ФИ - фагоцитарный индекс, %
ФМИ - формула мишеней иммунокоррекции
ФНО - фактор некроза опухоли
ФРИС - формула расстройства иммунной системы ФЧ - фагоцитарное число NO - оксид азота
з
ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1

стр.
Обзор литературы 18
1.1. Современные аспекты патогенеза распространенного 18 перитонита
1.1.1. Синдром системной воспалительной реакции и 18 абдоминальный сепсис
1.1.2. Синдром кишечной недостаточности при 24 распространенном перитоните
1.1.3. Синдром интраабдоминальной гипертензии в 30 патогенезе распространенного перитонита
1.2. Современные способы оценки тяжести течения и 33 прогноза заболевания
1.3. Хирургическое лечение распространенного 42 перитонита
1.4. Иммунные и оксидантные нарушения и способы их 53 коррекции при распространенном перитоните

ГЛАВА 2

Материалы и методы исследования 61
2.1. Экспериментальные исследования 61
2.1.1. Изучение эффективности иммобилизированных 63 форм гипохлорита натрия при лечении экспериментального распространенного перитонита.
2.1.2. Влияние мексикора на течение синдромов 69 эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса и внутрибрюшное давление при экспериментальном распространенном перитоните.
2.1.3. Методы морфологического исследования 74
2.2. Клинические исследования 76
2.2.1. Общая характеристика больных 76
2.2.2. Характеристика методов обследования 80
2.2.3. Характеристика методов лечения 85
2.3. Статистическая обработка результатов 95

ГЛАВА 3

Изучение эффективности использования 97
иммобилизированной формы гипохлорита натрия для
санации брюшной полости при лечении экспериментального распространенного перитонита

3.1. Динамика показателей эндотоксикоза 98
3.2. Бактериологическое исследование 99
3.3. Оценка выраженности спаечного процесса в 100 брюшной полости
3.4. Результаты гистологического исследования 101
3.4.1. Гистологические изменения в тканях и органах 101 животных контрольной группы
3.4.2. Гистологические изменения в тканях и органах 107 животных опытных групп
3.4.3. Сравнительная характеристика структурных 119 изменений
3.5. Анализ летальных исходов 124
3.6. Исследование динамики концентрации гипохлорита 126 натрия в брюшной полости при распространенном перитоните
3.7. Исследование концентрации гипохлорита натрия в 127 геле карбоксиметилцеллюлозы методом инфракрасной спектроскопии
ГЛАВА 4 Исследование нарушений ВБД, микроциркуляции, 131 процессов перекисного окисления липидов и их коррекция при экспериментальном перитоните
4.1. Оценка гемодинамических показателей 131
4.2. Оценка динамики ВБД в эксперименте 133
4.3. Оценка микроциркуляторных нарушений 134
4.4. Динамика биохимических показателей 135
4.5 Результаты гистологического исследования 139
4.5.1. Патогистологическое исследование в контрольной 139 группе
4.5.2. Патогистологическое исследование в основной 144 группе
4.5.3. Сравнительная характеристика структурных 149 изменений
4.6. Анализ летальных исходов 151
ГЛАВА 5 Оптимизация полузакрытого способа лечения 154 распространенного перитонита
5.1. Характеристика больных 155
5.2. Оценка результатов ближайшего 160 послеоперационного периода
ГЛАВА 6 Оптимизация комбинированного способа лечения

171

bibliography

ВЫВОДЫ
1. Разработанная экспериментальная модель распространенного гнойного перитонита путем введения 10% каловой взвеси в брюшную полость в сочетании с одновременным созданием дубликатуры апоневроза передней брюшной стенки позволяет изучать течение основных патогенетических синдромов: системной воспалительной реакции,
энтеральной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и интраабдоминальной гипертензии.
2. При смешивании 0,12% водного раствора гипхлорита натрия и геля Na- карбоксиметилцеллюлозы в соотношении 1:3 не создается новой лекарственной формы, а происходит иммобилизация антисептика, что пролонгирует его действие в брюшной полости до 3-х часов и сохраняет противоспаечную активность геля.
3. Иммобилизированная форма гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в условиях экспериментального перитонита достоверно снижает к 4-м суткам после операции степень бактериальной контаминации брюшной полости в 1,8 раза, уровень эндотоксикоза в среднем в 1,9 раза, к 14-м суткам выраженность спаечного процесса в 2,4 раза и способствуют уменьшению летальности по сравнению с водным раствором гипохлорита натрия.
4. Применение мексикора в условиях экспериментального перитонита с интраабдоминальной гипертензией к 7-м суткам эксперимента вызывает снижение показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида в 1,8 раз, ацилгидроперекисей в 4,3 раза), концентрации конечных стабильных метаболитов оксида азота в 1,6 раза, уменьшает степень ишемических и дистрофических изменений в органах брюшной полости, приводит к увеличению микроциркуляции в стенке тонкой кишки в 2,2 раза, что способствует снижению ВБД по сравнению с группой без введения препарата.
5. Оптимизация полузакрытого способа лечения больных с распространенным перитонитом путем введения в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия позволяет в ближайшем послеоперационном периоде ускорить нормализацию показателей эндогенной интоксикации и купирование воспалительных явлений в брюшной полости, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2,5 раза, снизить количество послеоперационных осложнений на 13,8%, летальность на 7,8%.
6. Оптимизация комбинированного (хирургическо-эндоскопического) способа лечения больных с распространенным перитонитом путем применения программированных видеолапароскопических санаций с использованием пульсирующей струи антисептика и введением в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия в ближайшем послеоперационном периоде способствует ранней деконтаминации брюшной полости, снижению показателей эндотоксикоза в 1,5 раза (по данным МСМ на 3-й сутки), улучшению моторно- эвакуаторной функции кишечника в 2,1 раза, уменьшению количества послеоперационных осложнений на 16,8%, летальности на 9,4%.
7. Декомпрессионная лапаростомия с использованием крупноячеистого полипропиленового эндопротеза и введением в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия у больных с распространенным перитонитом предупреждает развитие реперфузионных повреждений внутренних органов, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к более быстрому купированию эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, нормализации внутрибрюшного давления и восстанавлению моторно- эвакуаторной функции кишечника, снижению послеоперационных осложнений на 19%, летальности на 10,4%.
8. Комплексное применение разработанных способов хирургического лечения больных с распространенным перитонитом позволило в

ближайшем послеоперационном периоде уменьшить количество послеоперационных осложнений на 15,4%, летальность - на 8,2%.
9. Выбор способа хирургического лечения распространенного гнойного перитонита должен основываться на выраженности проявлений абдоминального сепсиса. Полузакрытыйй способ лечения перитонита целесообразно применять у больных без проявления абдоминального сепсиса, комбинированный хирургическо-эндоскопический - при абдоминальном сепсисе без или в сочетании с моноорганной дисфункцией, полуоткрытый способ лечения перитонита с многоэтапными санациями брюшной полости показан больным с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью.
10. При поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом отмечается супрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активация системы комплемента, повышение уровня провоспалительных цитокинов, стабильных метаболитов оксида азота и снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, активности супероксиддисмутазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови. Операционно-анестезиологическая агрессия усугубляет данные нарушения. При этом на фоне стандартной комплексной терапии количество отличных от уровня нормы показателей иммунного и оксидантного статусов снижается с 77,4% до 51,6%.
11. Применение в комплексном лечении больных распространенным перитонитом миелопида и мексикора позволяет нормализовать большинство измененных показателей иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов, снижая их общее количество до 9,7%, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Экспериментальную модель распространенного гнойного перитонита следует создавать путем внутрибрюшного введения экспериментальным животным 10% каловой взвеси из расчета 0,5 мл на 100 граммов массы тела и созданием дубликатуры апоневроза передней брюшной стенки шириной 1 см.
2. Для быстрого приготовления иммобилизированной формы гипохлорита натрия следует использовать следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого ООО «Линтекс» (СПб, «Гель противоспаечный рассасывающийся») добавить 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия.
3. При использовании полузакрытой технологии лечения у больных с распространенным перитонитом после санации и дренирования брюшной полости необходимо перекрыть дренажи и ввести в брюшную полость 200 мл иммобилизрованной формы гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы. Дренажи следует открыть через 3 ч после ушивания брюшной полости
4. У больных с комбинированной технологией лечения распространенного перитонита в ходе лапароскопической санации целесообразно применять пульсирующую струю водного раствора антисептика для более полного удаления фибринозных наложений, а по окончании санации вводить в брюшную полость иммобилизированную форму гипохлорита натрия. Оптимальная частота пульсации для отделения рыхлых наложений фибрина - 8-10 Гц и давление - 5-6 кг/см2. В случае плотной фиксации фибрина к брюшине оптимальными параметрами являются 15-20 Гц и 7-8 кг/см2. Струю направляют на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния около 1-2 см. Далее струя направляется на петли кишки с расстояния 4-6 см круговыми движениями для более качественной санации и осуществления ее гидромассажа.
5. У больных с полуоткрытой технологией лечения распространенного перитонита для временного закрытия лапаротомной раны следует использовать крупноячеистый эндопротез (типа «Линтекс») с суммарным размером ячеек не менее 70% от общей площади с оставлением диастаза между краями раны, при котором внутрибрюшное давление, измеренное по общепринятой методике, должно оставаться менее 15 мм рт. ст. При выполнении санационных вмешательств необходимо вводить в брюшную полость иммобилизированную форму гипохлорита натрия. Окончательное закрытие лапаротомной раны следует производить под контролем ВБД, ушивая края лапаротомной раны край в край или оставляя диастаз между краями апоневроза и непрерывным швом сшивая края сечатого эндопротеза полипропиленовой нитью таким образом, чтобы величина внутрибрюшного давления не превышала критический уровень в 15 мм рт. ст.
6. Полузакрытый способ лечения следует использовать у больных с распространенным гнойным перитонитом без проявления абдоминального сепсиса, выраженности маннгеймского индекса перитонита до 20 баллов, индекса брюшной полости - до 10 баллов, с показателями общего состояния пациентов по шкале APACHE-1I - до 10 баллов. Комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения предпочтительно применять у больных с распространенным гнойным перитонитом при наличии признаков абдоминального сепсиса без или с моноорганной недостаточностью, при выраженности маннгеймского индекса перитонита от 20 до 29 баллов, индекса брюшной полости - от 10 до 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале АРАСНЕ-И до 15 баллов. Полуоткрытый способ лечения перитонита следует применять у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью при выраженности маннгеймского индекса перитонита более 29 баллов, индекса брюшной полости - более 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-II более 15 баллов.
7. В комплексную терапию больным с распространенным перитонитом следует включать миелопид (6 мг внутримышечно один раз в сутки в течение 5 дней) и мексикор (100 мг три раза в сутки в течение 14 дней).

273
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абакумов, М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного
давления в хирургической практике / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр // Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 66-72.
2. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и
ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы / И.А. Ерюхин [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т. 5, № 1. — С. 6-12.
3. Абдоминальный компартмент-синдром в экстренной хирургии /
B. М. Тимербулатов [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 7. - С. 33-35.
4. Аверко-Антонович И. Ю., Бикмуллин Р. Т. Методы исследования
структуры и свойств полимеров: Учеб. пособие. — Казань: КГТУ, 2002. - 604 с.
5. Аксенова, Н.Н. Маннгеймский перитонеальный индекс в
прогнозировании послеоперационных осложнений у больных перитонитом / Н.Н. Аксенова, Ф.Р. Ахмеров, М.В. Малеев // Общая реаниматология. - 2009. - Т. 5, № 1. - С. 32-36.
6. Алешин, Д.А. Роль нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки
в развитии острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Д.А. Алешин. - Астрахань, 2009. - 23 с.
7. Алиев, С.А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и
нефармакологические методы её коррекции при гнойном перитоните /
C. А. Алиев, Г.А. Султанов, М.А. Эфендиев // Вестн. интенсив, терапии. - 2003. - № 2. - С. 20-27.
8. Амбарян, О.В. Результаты исследования ультразвуковой кавитации в
лапароскопическом лечении различных форм перитонита /
О.В. Амбарян // Материалы VII Всерос. съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 16-19 февр. 2004 г.). - М., 2004 - С. 2-4.
9. Бактериальная транслокация при релапаротомии в условиях
распространенного перитонита / К.А. Апарцин [и др.] // Бюл. СО РАМН. - 2009. - № 2. - С. 95-99.
10. Банин, И.Н. Применение гетеротермических режимов санации брюшной полости в комплексе лечения острого перитонита : дис. ... канд. мед.наук / И.Н. Банин. - Воронеж, 2003. - 141 с.
11. Баранов, А.В. Экспериментальное обоснование ультразвуковой послеоперационной санации брюшной полости в лечении острого перитонита / А.В. Баранов // Вестн. эксперим. и клин, хирургии. - 2009. - Т. 2, № 3. - С. 242-247.
12. Барсуков, А.А. Нейтрофил - сенсорная клетка иммунной системы, новые данные о функциональных свойствах фагоцита / А.А. Барсуков // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 16.
13. Бенисевич, В.И. Образование перекисей непредельных жирных кислот в оболочке эритроцитов при болезни Маркиафава-Микели /
В.И. Бенисевич, Л.И. Идельсон // Вопр. мед. химии. - 1973. - Т. 19, вып. 6. - С. 596-599.