Бойчук Тетяна Вячеславівна. Артеріальна гіпертензія при нефропатіях неімунного генезу: особливості патогенезу, діагностики, лікування

brief description

Бойчук Тетяна Вячеславівна. Артеріальна гіпертензія при нефропатіях неімунного генезу: особливості патогенезу, діагностики, лікування: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.02 / Івано- Франківська держ. медична академія. - Івано-Франківськ, 2002. - 422арк. - Бібліогр.: арк. 342-395.

Бойчук Т.В. Артеріальна гіпертензія при нефропатіях неімунного генезу: особливості патогенезу, діагностики, лікування. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 внутрішні хвороби.
Івано-Франківська державна медична академія; ІваноФранківськ, 2002.
У дисертації систематизовано погляди щодо визначальних факторів виникнення й патогенетичних механізмів становлення артеріальної гіпертензії на тлі нефропатій неімунного генезу первинного і вторинного хронічного пієлонефриту й діабетичної нефропатії. На підставі дослідження варіабельності серцевого ритму констатовано, що ключовим фактором становлення й прогресування артеріальної гіпертензії в такого контингенту пацієнтів є дисбаланс механізмів забезпечення серцево-судинного гомеостазу з порушенням співвідношення між симпатичними й парасимпатичними впливами і суттєвою перевагою гуморальних чинників.
Подано детальну характеристику добових профілів артеріального тиску і клінічного перебігу гіпертензивного синдрому у хворих на нефропатії неімунного генезу. Досліджено стан центральної й регіонарної (ниркової й церебральної) гемодинаміки і зміни структурно-функціональних властивостей міокарда лівого шлуночка. Встановлено взаємозвязки контрольованих ниркою гомеостатичних показників з параметрами центральної й регіонарної гемодинаміки. Виділено діагностичні, диференційні критерії і прогностичні детермінанти гіпертензивного синдрому.
Оцінено роль системної й локальних ренін-ангіотензин-альдостеронових систем у виникненні ураження органів-мішеней, аргументовано доцільність пригнічення синтезу ангіотензинуІІ при такій патології. Встановлено значний антигіпертензивний і органопротекторний ефект тривалого застосування еналаприлу малеату, подано режими його дозування залежно від важкості артеріальної гіпертензії. Обгрунтовано необхідність врахування характеру основного патологічного процесу при встановленні доцільності включення еналаприлу малеату до схем лікування нефрогенної артеріальної гіпертензії.

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, яке полягає в диференціюванні патогенетичних механізмів вторинної нефрогенної артеріальної гіпертензії при нефропатіях неімунного генезу, розробці інформативних діагностичних критеріїв, обгрунтуванні диференційованого застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту в цієї групи хворих, прогнозуванні критичного контингенту хворих на неімунні нефропатії щодо виникнення артеріальної гіпертензії, що дозволить поліпшити профілактичну роботу та підвищити якість їхнього життя.
Успадкування артеріальної гіпертензії, нефропатій неімунного генезу і ЦД має незалежний характер і здійснюється переважно за материнською лінією (явище генетичного імпринтингу). Наявність у хворих обтяженої спадковості стосовно нефропатій неімунного генезу за материнською лінією збільшує вірогідність виникнення артеріальної гіпертензії (при ПХПН в 7 разів, при СКХ в 6,7 разу, при АРН в 4,9 разу, при ДНП в 3 рази), що пояснюється плейотропною і модулюючою дією детермінуючих генів.
Основою реалізації обтяженої спадковості у хворих на нефропатії неімунного генезу є пригнічення функціонального стану геному, яке полягає в порушенні узгодженості між механізмами, які беруть участь у реалізації спадкової інформації на клітинному рівні, а саме в підвищенні активності транскрипційних процесів, порушенні регуляції експресії генів, розладах процесів трансляції і внутрішньоклітинного метаболізму.
Добові профілі АТ хворих на нефропатії неімунного генезу характеризуються станом стійкої гіпертензії під час нічного періоду доби, переважно за типами non-dipper i night-peaker. Ступінь перевищення границі нормотензії величинами діастолічного компоненту превалює над відповідними показниками систолічної складової як впродовж пасивного інтервалу доби, так і при епізодах раптових стрімких підвищень АТ під час передранкових годин. Міра порушень циркадних ритмів АТ в такої категорії хворих визначається ступенем АГ.
Порушення структурно-функціональних властивостей міокарда ЛШ у хворих з мякою й помірною АГ характеризуються зміною його геометричної конфігурації (у 57% хворих на ПХПН, у 52% пацієнтів з ХПН на тлі СКХ, у 55% осіб з ХПН на тлі АРН і у 47% хворих на ДНП), що в поєднанні з великою питомою вагою осіб з ознаками концентричної гіпертрофії створює високий ризик виникнення ускладнень. При важкій АГ в усіх групах збільшилася питома вага пацієнтів з концентричною гіпертрофією (до 39%, 28%, 25%, 18%). Особливо несприятливим є поєднання вищевказаних ознак зі зниженою ВСР, що особливо притаманне для хворих на ДНП. Предикторами анатомічних змін ЛШ у хворих на неімунні нефропатії є середньонічні показники АТ, причому ММЛШ й ІММЛШ корелюють з середньонічними рівнями САТ, а товщина стінок ЛШ залежить від середньонічних параметрів ДАТ. У хворих на нефропатії неімунного генезу вже при мякому й помірному ступенях АГ сукупність показників кардіогемодинаміки вказує на розвиток серцевої недостатності.
Формування АГ при хронічних пієлонефритах характеризується суттєвими патогенетичними відмінностями. По мірі наростання ступеня АГ збільшується рівень симпатикотонії, що поєднується з активацією гуморальних факторів. Наявність важкого ступеня АГ в такого контингенту пацієнтів характеризується поєднанням надмірної симпатичної активації, росту впливу гуморальних чинників і недостатністю ефектів парасимпатичної ланки ВНС. Для систем регуляції серцево-судинної діяльності у хворих на хронічний пієлонефрит з АГ притаманне значне підвищення ступеня напруги, що відображає стан значної мобілізації адаптаційних резервів. Провідним механізмом тут слід вважати вплив РААС, особливо у хворих на АГ при ПХПН, в яких генерування імпульсів у діапазоні дуже низьких частот на 80-82% перевищує рівень контрольної групи, в той час як при вторинному ХПН тільки на 26-32%. Розвиток АГ на тлі ПХПН є особливо несприятливим. Добовий профіль АТ у цих хворих є відповідним до типів non-dipper i night-peaker, а ремоделювання міокарда характеризується високою частотою розвитку прогностично загрозливої концентричної гіпертрофії.
Артеріальна гіпертензія при діабетичній нефропатії в більшості випадків характеризується відносно низькими ступенями прояву, менше вираженим ремоделюванням лівого шлуночка і меншою мірою відхилень добового ритму АТ. Про несприятливий прогноз у такого контингенту хворих свідчать різке обмеження адаптаційного резерву і низька варіабельність серцевого ритму.
Функціонування нирок у хворих на нефропатії неімунного генезу з синдромом АГ характеризується проявами антидіурезу, що повязано зі збільшенням канальцевої реабсорбції натрію, кальцію й осмотично вільної води. Вказані процеси сприяють збільшенню обєму позаклітинної рідини, виникненню й прогресуванню гіпертензивного синдрому. Рівень натріємії визначає стан регіонарного судинного опору в ниркових, внутрішній сонній та хребтовій артеріях.
У хворих на нефропатії неімунного генезу наявне поєднання порушень канальцевих і клубочкових процесів. Аргументованим доказом першого слугують розлади іоно- й осморегулювальної функцій, а підтвердженням останнього є високий відсоток хворих з наявними мікроальбумін- та протеїнурією. Питома вага хворих з мікроальбумін- і протеїнурією збільшувалися з наростанням ступеня АГ.
Провідним механізмом формування АГ при ХПН є порушення регіонарної ниркової гемоциркуляції, які маніфестуються структурними змінами судинної стінки, збільшенням інтенсивності пульсації судин, підвищенням регіонарного судинного опору. Збільшення градієнтів індексів резистивності між НА і дуговими ВНА, а також значне сповільнення пікових систолічних швидкостей кровотоку на рівні дугових артеріол в поєднанні з наявними змінами структури цих судин, вказують на наявність у таких хворих синдрому артеріолярної вазодилатації підгрунтя внутрішньоклубочкової гіпертензії й гіперфільтрації. Це стверджується також прямими кореляційними звязками між швидкістю КФ і градієнтами резистивних індексів та пікових систолічних швидкостей кровоплину. Виразність вказаних розладів ниркової гемодинаміки визначає важкість АГ. Підвищений рівень ЗПСО перебуває в прямій залежності з показниками кальціємії. Відсутність його звязку з показниками резистивних індексів вказує на провідну роль локальних РААС у виникненні регіонарних гемодинамічних порушень.
Гіпертензивні кризи у хворих на нефропатії неімунного генезу з АГ, як правило, перебігають у вигляді їх церебральних варіантів. Порушення гемодинаміки головного мозку при нефрогенній АГ характеризуються спазмом артерій, їх гіперпульсацією і підвищеним рівнем регіонарного судинного опору. Вказані зміни у каротидному басейні виразніші, ніж у вертебро-базилярному. Для венозної системи таких хворих притаманна артеріалізація кровотоку. Це стверджено значним збільшенням швидкості останнього й наближенням параметрів допплерівської кривої до артеріальної, що свідчить про артеріо-венозне шунтування. Гіперпульсація венозної стінки слугує відображенням наявності в такого контингенту хворих внутрішньочерепної гіпертензії.

Встановлені нами порушення системної, внутрішньосерцевої, ниркової і церебральної гемодинаміки, структурно-функціональних властивостей міокарда ЛШ повязані з активацію системної й локальної РААС, що аргументує патогенетичну обгрунтованість пригнічення синтезу АІІ при такій патології. Доцільність тривалого застосування ЕМ для лікування гіпертензивного синдрому у хворих на неімунні нефропатії обгрунтована його виразними антигіпертензивним та органопротекторним ефектами, а також значним розширенням функціональної здатності організму такого контингенту пацієнтів, що є вагомим критерієм покращання якості їхнього життя.