Чайка Андрій Володимирович. Комплексна діагностика, лікування та реабілітація репродуктивної функції у жінок з синдромом полікістозних яєчників

brief description

Чайка Андрій Володимирович. Комплексна діагностика, лікування та реабілітація репродуктивної функції у жінок з синдромом полікістозних яєчників: дисертація д-ра мед. наук: 14.01.01 / Національний медичний ун-т ім. О.О.Богомольця. - К., 2003

Чайка А.В. Комплексна діагностика, лікування та реабілітація репродуктивної функції у жінок з синдромом полікістозних яєчників. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2003.
Дисертацію присвячено питанням діагностики, лікування та реабілітації репродуктивної функції при СПКЯ. На підставі вивчення клінічних, ехографічних, відеоскопічних, гормональних, імунологічних, оваріальних гістоструктурних особливостей при СПКЯ патогенетечно обґрунтовані та запропоновані нозологічний термін двосторонні гіперандрогенні пухлиноподібні захворювання яєчників”(ДГПЗЯ) та клініко-морфологічна класифікація ДГПЗЯ. Розроблені схеми патогенезу порушень овуляції при ДГПЗЯ та формування його різних форм. Запропонована комплексна схема діагностики ДГПЗЯ та його форм. Розроблено спосіб комбінованої диференційованої стимуляції овуляції в залежності від клініко-морфологічної форми ДГПЗЯ та результатів гістологічного дослідження операційних матеріалів. Основні результати праці знайшли клінічне впровадження при відновленні репродуктивної функції у безплідних пацієнток з ДГПЗЯ.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми СПКЯ, яке виявляється в розробці концепції патогенезу захворювання, його дефініції, патогенетичному обґрунтуванні термінології й клініко-морфологічної класифікації, у розробці й впровадженні комплексної схеми його діагностики та комбінованої диференційованої стимуляції овуляції в залежності від клініко-морфологічної форми та результатів гістологічного дослідження резектованих частин яєчників.
1. Чисельність безплідних жінок дітородного віку складає 14,7-21,6 %. СПКЯ зустрічається у 0,611,0 % пацієнток, що звернулися з приводу безплідності в шлюбі, та у 30,0-60,7 % жінок, прооперованих з приводу безплідності лапароскопічним доступом. Відновлення овуляторної функції після ендохірургічної стимуляції овуляції у кломіфен-резистентних хворих на СПКЯ відбувається у 75,6 % випадків, репродуктивної лише у 43,3 %.
2. Клінічними особливостями перебігу СПКЯ є хронічна ановуляція (100 %), нерегулярний менструальний цикл (48,05 %), первинна (64,79 %) та вторинна (35,21 %) безплідність, вірогідно підвищені масо-ростовий індекс (на 10,67 %) та гірсутне число (на 132,74 %), надлишковий ріст волосся в зонах підборіддя, плеча, задньої поверхні стегон, попереку (гірсутний профіль за шкалою Ферімана-Галвея BFGI).
3. Виявлено, що загальними ехоструктурними особливостями СПКЯ є збільшення усіх розмірів обох яєчників з підвищенням яєчниково-маткового індексу (6,83±0,41, у контролі 1,71±0,09 см2). Товщина білочної оболонки, ехогенність строми, наявність і розміри кістозних включень варіюють при різних формах СПКЯ.
4. Для гормонального статусу жінок з СПКЯ характерна гонадотропна та оваріальна дисфункція з підвищенням на 5-7-й день менструального циклу рівнів лютеїнізуючого гормону, тестостерону, андростендіону, 17a-гідроксіпрогестерону, прогестерону, співвідношень лютеїнізуючого гормону до фолікулостимулюючого і зниження тиреотропного гормону, стероїдзв’язуючого білка та співвідношення естрадіол до прогестерону. Виявлена вірогідна кореляційна залежність між цими гормонами та порушеннями менструального циклу, вираженістю гірсутного синдрому, наявністю в яєчниках склеротичних та пухлиноподібних процесів, пригніченням фолікулогенезу. Гіперінсулінемія спостерігається лише у 25,70 % пацієнток, інсулінорезистентність у 30,05 % жінок.
5. Імунний статус при СПКЯ характеризується збільшенням загальної чисельності лейкоцитів, CD25+, зниженням CD16+, CD4+ та CD8+, CD4+/CD8+, CD22+, дисімуноглобулінемією (зниженням рівня IgG при підвищенні IgА та IgМ), зниженням активності комплементу і мононоцитарно-макрофагальної системи та підвищенням рівня циркулюючих імунних комплексів, підвищенням вмісту інтерлейкіну-4, a-інтерферону, g-інтерферону, фактору некрозу пухлин-a . За автоімунні процеси свідчать підвищені рівні антитіл IgG та IgМ до фосфоліпідів та b2-глікопротеїну-1.
6. В якості переважних гістоструктур при СПКЯ спостерігаються двосторонні гіперандрогенні пухлиноподібні процеси, такі як стромальний текоматоз (у 67,80 % пацієнток), полікістозні зміни у вигляді фолікулярних кіст (62,23 %) та атретичних тіл (43,34 %), а також функціонально активна текатканина (47,70 %) і склероз (30,99 %), тоді як в контролі білі тіла (92,68 %), функціонально активна текатканина (90,24 %), хілюсні клітини (63,41 %).
7. Полікістозні зміни в яєчниках при СПКЯ формуються внаслідок гальмування процесів дозрівання фолікулів і їх регресивної трансформації через утворення атретичних тіл (84,99 %) і фолікулярних кіст (86,92 %). Серед виявлених форм атретичних тіл при СПКЯ переважаютькістозні, фіброзні, фіброзно-кістозні, а в контролі - лютеїнізовані. У 41,78% пацієнток з СПКЯ спостерігаються фолікулярні кісти округлої форми, що пов’язано з відкладенням колагену в їх стінках, тоді як в контролі вони звичайно щілиноподібної форми. Лише у 34,87 % хворих є жовті тіла, в яких переважають лютеоцити з нерівномірним розподілом ліпідів. Білі тіла реєструються у 49,88 % випадків.
8. Розроблена концепція патогенезу СПКЯ, основу якої складають гіперандрогенія та пухлиноподібні процеси в яєчниках, значну роль грають спадковість, порушення активності цитохромів та ферментів, імунний дисбаланс, порушення апоптозу, що у сукупності приводить до склерозування яєчників, пригнічення фолікулогенезу та регресивної трансформації фолікулів, ановуляції та безплідності. Запропоновано патогенетично обґрунтований нозологічний термін для дефініції захворювання двосторонні гіперандрогенні пухлиноподібні захворювання яєчників (ДГПЗЯ).
9. За еховідеоморфологічними даними ДГПЗЯ можна класифікувати на:
мегалокістозну форму з множинними кістозними включеннями від 9 до 30 мм на протязі усього зрізу яєчника у вигляді «шовковичної ягоди»;
дрібнокістозну форму з поодинокими або множинними кістозними включеннями до 8 мм на протязі усього зрізу у вигляді «швейцарського сиру»;
синдром Штейна-Левенталя з множинними (більше 10) кістозними включеннями до 8 мм по периферії яєчника у вигляді «намиста».
10. Співставлення клінічних проявів різних форм ДГПЗЯ виявило, що особливостямимегалокістозноїформи є найбільш регулярний, короткий і приближений до контролю менструальний цикл, частіша вторинна безплідність (39,54 %), найменші масо-ростовий індекс (24,12±0,27 кг/м2) і гірсутне число (4,45±0,17), гірсутний профіль FGHI;дрібнокістозної форми найбільший масо-ростовий індекс (25,99±0,44 кг/м2) і гірсутний профіль BFG;синдрому Штейна-Левенталя найбільш нерегулярний і тривалий менструальний цикл, частіша первинна безплідність (75,93 %), найбільше гірсутне число (9,54±0,34), гірсутний профіль BEG.
11. Гормональний профільмегалокістозної формивідрізняється найбільшим рівнем лютеїнізуючого гормону (3,83±0,28 mкг/л), співвідношення лютеїнізуючого гормону до фолікулостимулюючого (3,08±0,18), 17a-гідроксіпрогестерону (6,91±0,45 нмоль/л), індексу інсулінорезистентності (1,78±0,13), найнижчим - тестостерону (2,66±0,34 нмоль/л);дрібнокістозної форми самим низьким вмістом андростендіону (11,37±0,60 нмоль/л), 17a-гідроксіпрогестерону (4,16±0,32 нмоль/л) і дегідроепіандростерону (6,58±0,36 mмоль/л);синдрому Штейна-Левенталя найменшим рівнем лютеїнізуючого гормону (2,15±0,22 mкг/л), співвідношення лютеїнізуючого гормону до фолікулостимулюючого (2,04±0,14) та індексом інсулінорезистентності (0,97±0,08), самим високим вмістом тестостерону (3,47±0,31 нмоль/л), андростендіону (16,06±0,88 нмоль/л), дегідроепіандростерону (8,60±0,41 mмоль/л).
12. Примегалокістознійформі відмічаються найбільш виражені імунні зміни: зниження CD16+, CD4+ та CD8+, CD4+/ CD8+, CD22+, збільшення вмісту CD25+, Ig М, интерлейкіну-2, інтерлейкіну-4, фактору некрозу пухлин-a.Дрібнокістознаформа характеризується найменшим дисбалансом в імунній системі: зниженням IgG і IgМ, підвищенням рівнів IgА, a-інтерферону та g-інтерферону, антитіл IgG і IgМ до фосфоліпідів та b2-глікопротеїну-1. Присиндромі Штейна-Левенталявідмічається помірний імунний дисбаланс: зниження CD4+, CD8+, CD4+/ CD8+, IgG та IgЕ, підвищення CD25+, IgА, IgМ, найбільші концентрації антитіл до фосфоліпідів та b2-глікопротеїну -1.
13. В якості переважних оваріальних гістоструктур примегалокістознійформі найчастіше зустрічаються фолікулярні кісти, стромальний текоматоз, придрібнокістозній склероз, стромальний текоматоз, функціонально активна текатканина, присиндромі Штейна-Левенталя атретичні тіла, стромальний текоматоз, функціонально активна текатканина. На фоні склерозування та різноманітних гіперандрогенних пухлиноподібних процесів в яєчниках пацієнток з ДГПЗЯ формується картина патологічного перерозподілу метаболітів і зміна їх топохімії.
14. Диференційована ендохірургічна стимуляція овуляції у порівнянні з традиційною підвищує частоту відновлення овуляторних менструальних циклів на 13,96 %, репродуктивної функції на 25,22 %. Комбінована диференційована стимуляція овуляції в порівнянні з ізольованою ендохірургічною підвищує ефективність відновлення овуляторної функції на 12,62 %, репродуктивної на 26,14 %.