Чернуха Лариса Михайловна. Комплексное лечение больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей

brief description

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ
ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ И ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

на правах рукописи

ЧЕРНУХА ЛАРИСА МИХАЙЛОВНА

УДК 616.147.3002007.64085089

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.03 хирургия

Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант:
заведующий отделом микрососудистой и
пластической хирургии
Института хирургии и трансплантологии
АМН Украины
доктор медицинских наук
профессор Н. Ф. ДРЮК

Киев 2004

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

5

ВВЕДЕНИЕ ....

6

РАЗДЕЛ 1. ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Обзор литературы

15

1.1.

Патогенетические аспекты возникновения трофических нарушений при тяжелых формах хронической венозной недостаточности нижних конечностей ...

15

1.2.

Классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей ...

34

1.3.

Лечение тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей .

41

РАЗДЕЛ 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ..

66

2.1.

Общая характеристика клинических наблюдений .

66

2.2.

Характеристика методов исследования ..

76

РАЗДЕЛ 3. ПАТОГЕНЕЗ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

92

3.1.

Клинические данные и характеристика групп больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей .

92

3.2.

Функциональные нарушения венозной гемодинамики и лимфооттока у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей ...

109

3.2.1.

Изменения регионарной гемодинамики, микроциркуляции и обмена кислорода в тканях нижних конечностей у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей ...

109

3.2.2.

Состояние системы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей .

145

3.2.3.

Морфологические нарушения трофическиизмененных тканей и трофической язвы у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей ..

160

3.2.4.

Бактериологические исследования микрофлоры трофических язв у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей ...

179

3.3.

Рентгеноанатомические изменения венозной и лимфатической систем нижних конечностей у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей

181

3.4.

Диагностический алгоритм обследования больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей ..

198

РАЗДЕЛ 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ..

201

4.1.

Общая концепция хирургического лечения больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей ...

201

4.1.1.

Показания к оперативному лечению ..

206

4.1.2.

Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение ...

206

4.2.

Хирургическая коррекция венозной гемодинамики у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей .

210

4.3.

Хирургическая коррекция лимфатического оттока у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей .

245

4.4.

Хирургическая коррекция язвенного дефекта у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей .

271

4.5.

Послеоперационная реабилитация больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей

288

РАЗДЕЛ 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

304

5.1.

Ближайшие результаты хирургического лечения

304

5.2.

Отдаленные результаты хирургического лечения

322

РАЗДЕЛ 6. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ...

356

ВЫВОДЫ

381

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы ХВН симптомокомплекс, который характеризует состояние, возникающее вследствие заболевания вен, а именно, ВБ, ПТБ или ВАД, обусловленный наличием венозной гипертензии, клиническими признаками которой являются тяжесть, усталость в нижних конечностях, отек флебэдема, судороги, венозная боль, телеангиэктазии, варикозное изменение вен, трофические нарушения и язвы [165, 230, 232, 241, 253, 317]. По данным Международного флебологического союза (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у 50% населения развитых стран. Столь высокая частота выявления позволяет называть ХВН «болезнью цивилизации» [106, 330, 339]. Прогрессирующим и чреватым осложнениями течением характеризуются тяжелые формы ХВН (С 4 6, в соответствии с классификацией СЕАР, 1994), клинически проявляющиеся трофическими нарушениями, в т.ч. трофическими язвами, а также развитием нарушений лимфооттока [107, 272, 422].
Трофические язвы нижних конечностей выявляют у каждого пятого больного с ХВН, нередко они рецидивируют, что обусловливает ухудшение качества их жизни [285, 290, 291]. По данным Международного флебологического союза (1998), трофические язвы выявляют у 0,2% населения планеты при ВБ у пациентов в возрасте до 50 лет и у 2,6% старше 50 лет. В Российской Федерации венозные трофические язвы выявляют не менее чем у 2,5 3 млн. пациентов [24].
С точки зрения современной базисной теории патогенеза, тяжелые формы ХВН возникают вследствие клапанной несостоятельности различных отделов венозного русла нижних конечностей, в результате которой формируется и прогрессирует флебогипертензия. Последняя не вызывает прямой деструкции тканей, а действует через патологические изменения на молекулярном, клеточном, микроциркуляторном и тканевом уровнях. Большинство положений этой теории являются дискуссионными [238]. В то же время, несмотря на достигнутый прогресс в диагностике и лечении ХВН в последние десятилетия, вопросы, касающиеся патогенетической обоснованности существующих методов лечения, преимущества или целесообразность использования того или иного метода у больных с тяжелыми формами, остаются в сфере дискуссий и нерешенными. Как отмечают В.Я.Васютков и соавт. (1993), Skene A.L. и соавт. (1992), а также И.И.Бутыло (2003) у большинства больных, вследствие развития необратимых трофических изменений в мягких тканях голени, сложно достичь хороших результатов существующими традиционными методами, и даже при положительном результате лечения сохраняется довольно высокая опасность рецидива 30-78%. Дискуссионен вопрос о возможности одномоментного выполнения операций на венозной системе и вмешательства на открытой трофической язве в связи с возможностью возникновения гнойно-септических осложнений [19, 227]. Большинство авторов придерживаются тактики обязательного достижения заживления или перехода в фазу эпителизации трофической язвы консервативными средствами с последующей оперативной коррекцией венозного оттока.
В свою очередь, продолжительность предоперационной подготовки с применением консервативных методов при наличии язв малых и средних размеров составляет в среднем от 1 до 3 4 мес, больших более 12 мес, без достижения их заживления [3, 30, 48, 145, 161, 163]. Применение существующих методов хирургического вмешательства на трофической язве обеспечивает приживление аутодермотрансплантата у 65 69% больных, у 25 30% возникает его лизис [57, 155, 179], у 11% рецидив в сроки до 12 мес. даже у больных с малыми и средними трофическими язвами [54]. Отсутствуют данные о тактике лечения больных с тяжелыми трофическими нарушениями при синдроме ХЛВН как наиболее тяжелой форме ХВН, а также у больных с КС, объективно являющимся причиной образования «инкурабельных» трофических язв. Не разработана четкая система реабилитационного лечения больных с тяжелыми формами ХВН в послеоперационном периоде.
Таким образом, проблема лечения больных с тяжелыми формами ХВН актуальна и требует детального изучения.
Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертация выполнена в соответствии с планом научноисследовательских работ Института хирургии и трансплантологии АМН Украины и является фрагментом научноисследовательской работы по теме: «Изучение состояния регионарной лимфогемодинамики при дефектах тканей голени и стопы и разработка методов их лечения» (номер госрегистрации 01.98У001096).
Цель и зачади исследования Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с тяжелыми формами ХВН нижних конечностей на основании определения ведущего патогенетического компонента трофических расстройств и применения дифференцированной хирургической тактики, включающей усовершенствованные и разработанные методы коррекции нарушений вено и лимфодинамики и резекционнопластические операции.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие основные задачи исследования.
1. Усовершенствовать диагностическую программу при тяжелых формах ХВН нижних конечностей.
2. Определить ведущие патогенетические механизмы трофических расстройств на основании данных функциональных и рентгенологических методов исследования.
3. Изучить патогенетические аспекты ХВН нижних конечностей с использованием морфологических и цитологических методов.
4. Изучить роль КС при ХВН (ХЛВН) и его значение в возникновении тяжелых трофических нарушений.
5. Оптимизировать тактику хирургического лечения больных с тяжелыми формами ХВН с учетом ведущего патогенетического механизма трофических нарушений.
6. Определить роль нарушений венолимфообращения у пациентов с ХЛВН нижних конечностей и разработать тактику их хирургического лечения.
7. Разработать методы корригирующих и реконструктивных операций у больных с ВАД.
8. Разработать тактику хирургического лечения гигантских трофических язв у больных с ХВН и ХЛВН.
9. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий для больных с тяжелыми формами ХВН.
10. Изучить результаты лечения больных с тяжелыми формами ХВН.
Объект исследования ХВН нижних конечностей.
Предмет исследования 254 больных с тяжелыми формами ХВН нижних конечностей, ретроспективный анализ историй болезни 59 оперированных пациентов с тяжелыми формами ХВН и 29 больных, леченых консервативно.
Методы исследования:
антропометрические, определение внутритканевого давления на голени для представления характера поражения мягкотканных структур нижних конечностей;
ультразвуковые (ЛДФ для представления нарушений тканевой микроциркуляции; УЗИ мягких тканей голени, ЦДС);
рентгеноконтрастные (РФГ, РЛГ) для представления полной анатомической картины поверхностного и глубокого венозного и лимфатического русла;
для обоснования патогенетической направленности оперативного лечения применены морфологические, цитологические, морфометрические и радионуклидные методы.
При статистической обработке результатов использовали методы вариационной статистики, многофакторного корреляционнорегрессионного анализа с помощью прикладных пакетов статистических программ: Statistica, Excel, Multifac.
Научная новизна полученных результатов Диссертационная работа содержит новый подход к решению научной проблемы, предусматривающей улучшение результатов лечения больных с тяжелыми формами ХВН нижних конечностей.
Впервые сформулированы и обоснованы принципы современной хирургической тактики у больных с тяжелыми формами ХВН с учетом как анатомических изменений венозного русла, так и его функционального состояния. Разработана универсальная схема тактических решений у больных с тяжелыми формами ХВН, учитывающая форму поражения венозной системы, оптимальный способ лечения и место его реализации.
Получены результаты, подтверждающие ведущую роль ЦДС в диагностике тяжелых форм различных проявлений ХВН нижних конечностей, и данные, свидетельствующие о неполном соответствии результатов общепринятого физикального обследования истинным изменениям периферического венозного русла при данном состоянии.
По результатам УЗИ подкожно-жировой клетчатки нижних конечностей впервые выявлены критерии состояния мягких тканей, которые позволили дифференцировать у больных лимфэдему, флебэдему, липэдему и сочетанные формы нарушений.
Впервые на основании изучения с использованием морфологических и цитологических морфометрических исследований изменений местных (тканевых) и общих (клеточных) реакций у больных с тяжелыми формами ХВН получены данные, подтверждающие патогенетическую обоснованность применяемой хирургической тактики.
Впервые на основании собственных исследований получены данные, подтверждающие возможность одновременного выполнения оперативных вмешательств, предусматривающих коррекцию нарушений венозной гемодинамики и осуществление этапного закрытия трофических язв, в том числе гигантских. Установлено, что наличие трофической язвы не является противопоказанием к проведению оперативного лечения, обоснована целесообразность одномоментной коррекции нарушений венозной гемодинамики и вмешательства на трофической язве.
Впервые доказана возможность сохранения естественных путей венозного оттока у больных с ВАД при выполнении реконструктивных и корригирующих операций. Усовершенствованы методики веносохраняющих реконструктивных операций у больных с ВАД.
Определена роль КС в возникновении тяжелых форм ХВН (ХЛВН) нижних конечностей, разработана и обоснована тактика хирургического лечения больных с КС.
Усовершенствовано и получило дальнейшее развитие применение сочетанных операций коррекции нарушений венозного и лимфатического оттока у больных с ХЛВН нижних конечностей, а также впервые обоснована целесообразность ранней коррекции нарушений венозной гемодинамики у пациентов с ВБ в целях предупреждения некорригируемого лимфатического отека.
Разработаны новые методы хирургического лечения пациентов с трофическими язвами при сочетанной лимфовенозной недостаточности.
Впервые доказана целесообразность сочетанного использования хирургической коррекции нарушений венозного оттока и склеротерапии у больных с трофическими язвами.
Практическое значение полученных результатов На основе оценки непосредственных и отдаленных результатов операций доказано, что хирургическое вмешательство является эффективным методом лечения больных с тяжелыми формами ХВН, особенно с активными трофическими язвами. Основным принципом хирургического лечения больных является одномоментная коррекция нарушений вено- и лимфодинамики и вмешательство на трофической язве ее иссечение и этапное закрытие. Применение дифференцированного подхода и распределение больных по ведущему патогенетическому компоненту, поддерживающему существование и прогрессирование трофических расстройств и/или язвы, позволило повысить эффективность хирургического лечения. В практику здравоохранения внедрены эффективные методы лечения тяжелых форм ХВН нижних к

bibliography

ВЫВОДЫ

Диссертационная работа содержит новый подход к решению научной проблемы, которая предусматривает улучшение результатов лечения больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей на основании определения ведущих патогенетических механизмов трофических расстройств, дифференцированного выбора методов хирургического вмешательства, выполнения сочетанных операций, включающих коррекцию нарушений вено и лимфодинамики, резекционнопластические операции, а также реабилитационное лечение.
1. Тяжелые формы хронической венозной недостаточности возникают вследствие прогрессирования заболевания вен нижних конечностей и клинически проявляются трофическими нарушениями и образованием трофических язв. Наиболее тяжелое прогрессирующее течение заболевания с быстрым увеличением площади трофических нарушений и образованием гигантских трофических язв наблюдают у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной нарушениями лимфооттока. Традиционные методы лечения больных с тяжелыми формами направлены на обязательное достижение заживления трофической язвы путем консервативного лечения с последующей хирургической коррекцией венозного оттока.
2. Ведущими макрогемодинамическими причинами возникновения трофических нарушений у пациентов с варикозной болезнью являются вертикальный рефлюкс крови несостоятельность клапанов большой и/или малой подкожной вен, а также горизонтальный рефлюкс сочетанная или самостоятельно существующая несостоятельность клапанов перфорантных вен. У пациентов с посттромботической болезнью, а также венозной ангиодисплазией, сочетающейся с патологией глубокой венозной системы, поражение глубокой венозной системы обусловливает поражение перфорантных вен и несостоятельность клапанов подкожных вен, что способствует возникновению венозной гипертензии и потенцированию трофических расстройств.
3. Ведущую роль в прогрессировании трофических нарушений тканей при хронической венозной недостаточности играют изменения микроциркуляторного русла, проявляющиеся нарушением его реактивности, о чем свидетельствует достоверное (Р < 0,05) снижение показателей температурной пробы до (8,96 ± 1,27)% и пробы с реактивной гиперемией до (43,28 ± 16,51)%; а также нарушениями показателей тканевого кровотока, о чем свидетельствует увеличение периода полувыведения радионуклида (Na131I) от (23,5 ± 2,9) мин (Р < 0,001) при хронической венозной недостаточности, варикозной болезни до (35,7 ± 2,4) мин при хронической лимфовенозной недостаточности (Р < 0,001).
4. Консервативное лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности малоэффективно в связи с морфологическими изменениями тканей в зоне трофической язвы, характеризующимися негармоничным течением репаративной реакции с неполноценным заполнением тканевого дефекта, неравномерной неоваскуляризацией, отеком, воспалительной инфильтрацией.
5. До операции у 45% больных с активными трофическими язвами отмечаются морфофункциональные нарушения в системе нейтрофильных гранулоцитов крови III степени, что свидетельствует о снижении репаративной функции организма и бесперспективности длительного консервативного лечения.
6. У больных с открытыми трофическими язвами по данным бактериологических исследований выявляются возбудители кокковая микрофлора (у 47,3%), в первую очередь, стафилококки (у 36,5%); при сочетании хронической венозной недостаточности с нарушениями лимфооттока присоединяются также грамотрицательные палочки синегнойная, кишечная, протей. При механическом удалении некротизированных тканей с иссечением трофической язвы и ее этапным закрытием, назначением адекватной антибактериальной терапии угроза возникновения гнойносептических осложнений сводится до минимума, обеспечивается возможность одномоментного выполнения оперативных вмешательств на венозной системе и трофической язве.
7. Хирургическое лечение больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности должно быть дифференцированным, направленным на коррекцию основного патогенетического звена, обусловившего возникновение трофических нарушений и/или поддерживающего трофическую язву. У пациентов с варикозной болезнью и венозной ангиодисплазией (без патологии глубокой венозной системы) хирургическое лечение направлено на устранение вертикального и/или горизонтального рефлюкса путем выполнения корригирующих операций на поверхностной венозной системе.
8. У большинства пациентов с посттромботической болезнью в стадии трофических нарушений уже сформированы коллатеральные пути венозного оттока с вовлечением глубокой и поверхностной венозных систем. Целью хирургической коррекции является устранение венозной гипертензии путем ликвидации поперечной флотации крови и вертикального рефлюкса по поверхностной венозной системе (при проходимости глубокой) и по глубоким венам (при их полной реканализации).
9. При хронической венозной недостаточности, осложненной нарушениями лимфооттока, первым этапом лечения осуществляют коррекцию нарушений венозной гемодинамики с последующим назначением комплексной консервативной терапии; при их неэффективности показано выполнение реконструктивных операций на лимфатических путях нижней конечности. У больных с первичными формами лимфэдемы в сочетании с нарушениями венозного оттока, а также с лимфэдемой, возникшей вследствие травматического повреждения лимфатических коллекторов при хронической венозной недостаточности, показано выполнение коррекции нарушений венозного и лимфатического оттока.
10. У пациентов с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности, возникшими вследствие венозной ангиодисплазии, выполнение корригирующих операций на венозной системе должно обеспечивать достаточный венозный отток; при гипо или аплазии глубокой венозной системы пораженной конечности показано выполнение венозной реконструкции, направленной на сохранение поверхностных венозных магистралей, в целях замещения отсутствующей глубокой венозной системы.
11. У 12,2% больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности трофические изменения тканей голени или фиброз глубоких фасциальных структур обусловливают возникновение компрессионных синдромов, при которых фиброзносклеротическое перерождение мягкотканного кожноподкожнофасциального футляра голени (у 3,9% больных сопровождающееся повышением внутритканевого давления) является основным патогенетическим механизмом образования длительно незаживающих, «инкурабельных» язв голени. Обязательным компонентом хирургического лечения таких больных является устранение сдавливающего мягкотканного агента путем выполнения фасциотомии (фасциэктомии).
12. Лечение средних, больших и гигантских трофических язв, обусловленных хронической венозной недостаточностью, предусматривает проведение одномоментной коррекции нарушений венозной гемодинамики с обязательным иссечением трофической язвы (установлением дренажей на голени для обеспечения оттока межтканевой жидкости при хронической лимфовенозной недостаточности), с последующим этапным закрытием раневой поверхности синтетическим тканевым покрытием и путем аутодермопластики. При отсутствии условий для проведения коррекции нарушений вено и лимфодинамики заживления трофической язвы можно достичь путем применения резекционно-пластического метода.
13. Применение активной хирургической тактики с коррекцией нарушений венозной гемодинамики (лимфооттока), иссечением патологически измененных тканей с трофической язвой и временным закрытием раневой поверхности синтетическим покрытием обеспечивает рост нормальной грануляционной ткани и возможность оптимального приживления аутодермотрансплантата, а также восстановление системы нейтрофильных гранулоцитов крови (на 21ые сутки после операции морфофункциональная недостаточность III степени наблюдается лишь у 11% больных).
14. Применение разработанной тактики хирургического и реабилитационного лечения больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей позволило повысить эффективность лечения, достичь хороших и удовлетворительных результатов у 96,5% пациентов с тяжелыми формами варикозной болезни, у 78,1% посттромботической болезни, удовлетворительных результатов в течение периода наблюдения у всех больных с венозной ангиодисплазией. Частота послеоперационных осложнений заживления операционной раны снизилась до 18,5%, продолжительность лечения больных после операции уменьшилась до (8,0 ± 1,4) сут при малых трофических язвах, (17,0 ± 1,5) сут при язвах средних и больших размеров, (28,5 ± 1,5) сут при гигантских трофических язвах.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Кузовкина А.В. и др. Анатомофункциональные особенности венозного каскада нижих конечностей: 7й Всерос. съезд сердеч.сосуд. хирургов // Бюл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания. 2001. Т. 2, № 6. С. 81.
2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М: Медицина, 1990384 с.
3. Азизов Г.А., Джумабаев Э.С. Пути повышения эффективности лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной травматическими язвами // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 199.
4. Айтаков Э.Н. Аутодермопластика, как один из методов амбулаторного лечения трофических язв нижних конечностей // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 34.
5. Алуханян О.А., Аристов Д.С., Мартиросян Х.Г. Отдаленные результаты реконструкции клапанов бедренной вены при варикозной болезни: 7й Всерос. съезд сердеч.сосуд. хирургов // Бюл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания. 2001. Т. 2, № 6. С. 81.
6. Алуханян О.А., Сердюченко И.Д., Мартиросян Х.Г. Влияние микрохирургической реконструкции несостоятельных атипичных клапанов бедренной вены на отдаленные результаты лечения варикозной болезни // Там же. С. 98.
7. Алуханян О.А., Сердюченко И.Д., Мартиросян Х.Г. и др. Реконструкция несостоятельных клапанов магистральных вен в лечении трофических язв при посттромбофлебитической болезни // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 67.
8. Альтман И.В., Дрюк Н.Ф., Чернуха Л. М. Рентгеноваскулярные методы лечения больных с ангиодисплазиями различной локализации // Материалы конф. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии». Ярославль, 2002. С. 78.
9. Альтман І.В., Дрюк М.Ф., Чернуха Л. М. Можливості методу рентгеноендоваскулярної оклюзії в лікуванні ангіодисплазій різної локалізації // Практ. медицина. Львів, 2003. С. 99101.
10. Анисимов В.Н., Дергунов Ю.И., Куранов А.А. Пенополиуретановая повязка в лечении больных с трофическими язвами и ожогами // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 197.
11. Анисимов В.Н., Шульц А.А., Шестопалова О.Г., Блинов Д.В. Комплекс лечебных мероприятий у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей III степени // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 89.
12. Аристов Д.С., Алуханян О.А., Сердюченко И.Д. и др. Реконструкция несостоятельного клапана бедренной вены в комбинированном лечении трофических язв при варикозной болезни // Там же. С. 9.
13. Асамов Р.Э., Шукуров Б.И., Резонтова Е.Ю., Ходжаева И.А. Консервативная коррекция венозной гипертензии в лечении трофических язв // Там же. С. 1314.
14. Атанов Ю.П., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. и др. Аутодермопластика в лечении венозных трофических язв нижних конечностей // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 186.
15. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.А. Комплексная терапия длительно не заживающих язв // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 18.
16. Баешко А.А., Ширяева И.С., Юшкевич В.А. Результаты хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей в поликлинике // Сердеч.сосуд. заболевания. 2001. Т. 2, № 6. С. 110.
17. Баешко А.А., Попченко А.Л., Бирюлин А.П. и др. Оптимизация лечебной тактики при остром тромбофлебите // Там же. С. 109.
18. Батвинков Н.И. Лимфангиэктомия при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей // Хирургия. 1978. № 8. С. 7680.
19. Баулин Н.А. Опыт лечения трофических язв голени // Актуальные проблемы современной хирургии: Междун. хирург. конгр. М., 2003. С. 196.
20. Бебуришвили А.Г., Шаталов А.В., Шаталов А.А. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантов (SEPS) и склерохирургия в лечении открытых трофических язв венозной этиологии // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 2122.
21. Бельков Ю.А., Дудник А.В., Кытымов С.А., Богданова М.Г. Оптимизация тактики хирургического лечения больных варикозной болезнью с ХВН III степени // Сердеч. сосуд. заболевания. 2001. Т. 2, № 6. С. 110.
22. Бесчастнов В.В. Лечение упорно незаживающих варикозных язв нижних конечностей раствором никотиновой кислоты с пролонгированным действием // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 5051.
23. Бирюлин А.П., Баешко А.А. Флебогемодинамика при варикозной болезни нижних конечностей по данным дуплексного сканирования: 7й Всерос. съезд сердеч.сосуд. хирургов // Бюл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания. 2001. Т. 2, № 6. С. 100.
24. Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы // 50 лекций по хирургии / Под ред. акад. В.С. Савельева. М.: Media Medica, 2003. С. 122130.
25. Богданец Л.И., Богачев В.Ю., Журавлёва О.В. Местное лечение венозных трофических язв // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 29.
26. Бубнова Н.А. Диагностика и лечение хронической лимфовенозной недостаточности // Амбулат. хирургия. 2001. №2 (2). С. 3942.
27. Бубнова Н.А., Прокопец А.И. Традиционные и новые методы компрессионой терапии при лимфэдеме // Ангиология и сосуд. хирургия. 2001. Т. 7, № 3. С. 4648.
28. Бульба Н. К. Чернуха Л. М. Изменения лимфатической системы при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей // Клін. хірургія. 2002. № 56. С. 73.
29. Бурлёва Е.П., Беленцов С.М., Веселов Б.А. и др. Лечение больных с 4 стадией (по классификации СЕАР) хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 3031.
30. Бурлева Е.П., Беленцов С.М., Веселов Б.А. и др. Лечение больных с варикозными трофическими язвами нижних конечностей // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 192.
31. Буткевич А.Ц., Чадаев А.П., Тягунов А.Е. и др. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей: Междунар. конф. Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии” // Ангиология и сосуд. хирургия. 1995. № 2. С. 92.
32. Бутыров И.И. Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии // Там же. 2002. № 3. С. 3334.
33. Васильев А.А., Соболь А.А., Соболь Р.А. Комплексное лечение венозных трофических язв // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 190.
34. Васютков В.Я. Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 3536.
35. Васютков В.Я., Галичев К.В. Новые способы лечения язв голени, обусловленных хронической венозной недостаточностью: Междунар. конф. Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии” // Там же. 1995. № 2. С. 18.
36. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М.: Медицина, 1993. 160 с.
37. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.: Медицина. Ленингр. отдние, 1986. 240 с.
38. Винник Ю.С., Петрушко С.И., Евдокименко В.В. Применение озонотерапии в лечении трофических язв венозного происхождения // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 3738.
39. Волков А.Н., Ворончихин В.В., Сергеева О.С. Местное лечение венозных трофических язв куриозином // Там же. С. 38.
40. Воробьев В.В., Новиков К.В., Бутыло И.И. Комплексное лечение активных трофических язв при хронической венозной недостаточности в дневном хирургическом стационаре // Амбулат. хирургия. 2001. № 2 (2). С. 4852.
41. Гавриленко А.В., Скрылёв С.И., Кузубова Е.А., Коробков В.В. Альтернативная методика хирургической ликвидации патологического рефлюкса крови из глубоких вен у больных с трофическими язвами нижних конечностей // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 4041.
42. Гавриленко А.В., Скрылёв С.И., Радкевич Ф.А., Жидков И.Л. Перспективы реконструктивной хирургии клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей // Там же. С. 40.
43. Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С., Аллахвердиев М.Ш. Сравнительное лечение венозных язв нижних конечностей // Там же. С. 4142.
44. Галич С. П., Чернуха Л. М.. Бульба Н. К. и др. Коррекция лимфооттока у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии декомпенсации венозной гемодинамики // Материалы конф. белорус. хирургов. Гродно, 1995. Т. 2. С. 285.
45. Гаштов Х.Х., Мизаушев Б.А., Сахтуева Л.М. Лечение хронической венозной недостаточности в стадии декомпенсации с нарушением трофики // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 42.
46. Гостищев В.К., Хохлов А.М. Патогенез варикознотрофических язв нижних конечностей: Междунар. конф. Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии” // Ангиология и сосуд. хирургия. 1995. № 2. С. 93.
47. Градусов Е.Г., Константинова Г.Д., Дудкин Б.П. и др. Комплексное лечение венозных трофических язв в поликлинике // Там же. С. 4344.
48. Гудгалите И., Трипонене Д., Вилькевичюс Г., Трипонис В. Интенсивное антирефлюксное и местное лечение хронической венозной недостаточности с трофическими язвами // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 187.
49. Гуч А.А., Чернуха Л.М. Применение цветного дуплексного сканирования в диагностике патологии венозной системы нижних конечностей // Клін. хірургія. 1997. № 3. С. 3742.
50. Гуч А.А., Чернуха Л.М. Ультразвуковая диагностика патологии глубоких вен нижних конечностей // Нові технології в хірургії. Ужгород, 1997. С. 138139.
51. Гуч А.А., Чернуха Л.М. Варикозная болезнь. Классификация, ультразвуковая диагностика // Клін. хірургія. 2004. № 3. С. 4651.
52. Гуч А.А., Чернуха Л.М. Критерии оценки «ультразвуковой морфологии» подкожной основы нижних конечностей // Там же. № 4 5. С. 7980.
53. Дабижа А.Ю., Дрюк Н.Ф., Альтман И.В., Чернуха Л.М. Лечение больных с артериовенозными мальформациями терминальных отделов конечностей // Серце і судини. 2004. № 1. С. 3132.
54. Давидовский И.А., Авдей П.П., Голубович Л.А. и др. Пути оптимизации хирургического лечения венозных трофических язв // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 199.
55. Дарвин В.В., Корженевский В.К., Лысак М.М. Куриозин и светотерапия поляризованными электромагнитными волнами (Биоптрон) в лечении трофических язв венозной этиологии // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 4647.
56. Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Верткина Н.В. Выбор метода лечения трофической язвы у больных пожилого и старческого возраста // Там же. С. 4748.
57. Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Верткина Н.В. Лечение трофических язв у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 194.
58. Доброгаев О.И., Курашвили Д.Н. Хирургическое лечение венозных трофических язв нижних конечностей // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. № 3. С. 4950.
59. Доброквашин С.В., Терещенко В.Ю., Измайлов С.Г. и др. Лечение упорно не заживающих варикозных язв нижних конечностей раствором никотиновой кислоты с пролонгированным действием // Там же. С. 5051.
60. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Новые возможности хирургического лечения тяжелых форм лимфэдемы и лимфовенозной недостаточности конечностей // Материалы ХI съезда белорус. хирургов. Гродно, 1995. Т. 2. С. 252.
61. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Тактика хирургического лечения трофических нарушений у больных с хронической венозной и лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей // Зб. наук. робіт ІІ конгр. хірургів України. Донецьк, 1998. С. 323324.
62. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Лимфатические осложнения у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: определение тактики лечения // Тез. Докл. V Всерос. съезда сердеч.сосуд. хирургов. М., 1999. С. 124.
63. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Некоторые аспекты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Зб. наук. статей: Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України. Х., 2000. С. 194195.
64. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Хирургическое лечение варикозной болезни // Тез. докл. ІІІ конф. Ассоциации флебологов России. Ростов н/Д, 2001. С. 4950.
65. Dryuk N.F., Chernukha L.M. Integrated treatment of venous and lymphatic forms of lower limbs angiodysplasia // XII Mediterranean Congr. of Angiology and Vascular Surgery. Paphos (Cyprus), 2002. P. 44.
66. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Компрессионные синдромы в патогенезе и лечении тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Клін. хірургія. 2003. № 45. С. 46.
67. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. К вопросу о номенклатуре и классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей // Серце і судини. 2003. № 3. С. 913.
68. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Венозные трофические язвы. Хирургическое решение проблемы? // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. конгр. хирургов. М., 2003. С. 42.
69. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Реконструктивная хирургия вен в лечении больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности // Клін. хірургія. 2004. № 4 5. С. 8586.