Даниелян Шаген Николаевич. Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди

brief description

Даниелян Шаген Николаевич. Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди: диссертация ... доктора медицинских наук: 14.01.17 / Даниелян Шаген Николаевич;[Место защиты: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского].- Москва, 2014.- 316 с.

ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.»
На правах рукописи УДК 617.54-07-08-002.3-06
Даниелян Шаген Николаевич
Диагностика и лечение гнойных осложнений повреэадений груди
(14.01.17 - Хирургия)
Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Научный консультант - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ Абакумов М.М.
Москва - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений 4
Введение 6
Г лава 1. Г нойные осложнения повреждений груди
(обзор литературы) 15
Г лава 2. Характеристика клинических наблюдений и
методов исследования 56
2.1. Характеристика пострадавших с гнойными торакальными
осложнениями после ранений и закрытой травмы груди 56
2.2. Методы исследования 68
Глава 3. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями повреждений груди 80
3.1. Ранения груди 80
3.2. Закрытая травма груди 93
Глава 4. Структура гнойных осложнений. Факторы, способствующие развитию гнойных осложнений. 109
4.1. Структура гнойных осложнений 109
4.2. Закономерности локализации, распространенности и течения гнойного процесса 112
4.3. Сроки развития гнойных осложнений 122
4.4. Анализ длительности течения осложнений и летальности 124
4.5. Факторы, способствующие развитию гнойных осложнений 128
4.5.1. Ранения груди 128
4.5.2. Закрытая травма груди 145
Глава 5. Значение инструментальных методов в диагностике гнойных осложнений повреждений груди 161
5.1 .Рентгенологическое исследование 161
5.2. Ультразвуковое исследование 178
5.3. Спиральная компьютерная томография 182

5.4. Сцинтиграфия 202
5.5. Алгоритм лучевой диагностики 207
5.6. Микробиологическое исследование 209
Глава 6. Лечение гнойных осложнений 222
6.1 .Эмпирическая антибактериальная терапия 222
6.2. Хирургическое лечение гнойных осложнений 225
6.2.1 .Эмпиема плевры 225
6.2.2. Гнойные легочные осложнения 234
6.2.3. Гнойный медиастинит 241
6.2.4. Перикардит 247
6.2.5.Остеомиелит груди (хондрит) 253
6.3. Алгоритм лечения гнойных осложнений 261
6.3.1. Результаты внедрения разработанного алгоритма 264
Заключение 270
Выводы 286
Практические рекомендации 288
Список литературы 290
3

bibliography

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди следует прогнозировать развитие гнойных осложнений и предпринимать профилактические меры при наличии таких факторов, как: ранение пищевода и полых органов живота, открытые повреждения костно¬хрящевого каркаса груди, перелом грудины, кровоизлияния в легкое и средостение, позднее обращение за медицинской помощью, свернувшийся гемоторакс, многократное и длительное дренирование плевральных полостей, длительная ИВЛ и нарушения сознания.
2. Все пострадавшие с травмой груди и клиническими признаками системной воспалительной реакции в посттравматическом периоде должны быть обследованы на предмет гнойных торакальных осложнений. Учитывая низкую чувствительность рентгеновского метода, независимо от рентгенологической картины, в диагностический комплекс следует включить УЗИ плевральных полостей и перикарда, СКТ груди, рентгеноконтрастное исследование пищевода при подозрении на гнойный медиастинит, остеосцинтиграфию при подозрении на остеомиелит (хондрит), микробиологическое исследование содержимого, полученного из очагов гнойного воспаления. Для оценки течения гнойно-воспалительного процесса, в зависимости от характера осложнения, необходимо выполнить рентгеноконтрастную плеврографию (абсцессографию, медиастинографию, перикардиографию, фистулографию), СКТ и остеосцинтиграфию в динамике, микробиологическое исследование раз в 7-10 дней.
3. В качестве эмпирической антибактериальной терапии гнойных осложнений до микробиологической верификации следует назначить препараты широкого спектра, покрывающие как грамположительный, так и грамотрицательный спектр. При наличии легочно-плевральных осложнений после закрытой травмы груди к терапии необходимо добавить противогрибковые препараты, при медиастините, независимо от характера повреждения — препараты, покрывающие, в том числе, анаэробный спектр.
288

4. Лечение гнойных осложнений необходимо начать с дренирования гнойных очагов с промыванием и постоянной аспирацией. При эмпиеме плевры и отсутствии противопоказаний следует выполнить раннюю торакоскопическую санацию. При легочной деструкции к трансторакальному дренированию следует прибегнуть в случае неэффективности трансбронхиального дренажа. При легочной деструкции, осложненной эмпиемой плевры и бронхоплевральными свищами необходимо выполнить как дренирование плевральной полости, так и клапанную бронхоблокацию. При гнойном перикардите и медиастините следует произвести дренирование внеплевральными доступами.
5. При хронизации легочно-плевральных осложнений необходимо выполнить остеосцинтиграфию для исключения остеомиелита (хондрита), в том числе при отсутствии клинических и СКТ - признаков. Независимо от характера сочетания хронических осложнений, необходимо выполнить радикальную операцию с одномоментной санацией всех очагов нагноения: при эмпиеме плевры - плеврэктомия с декортикацией легкого и иссечением бронхо-плевральных свищей, при легочных абсцессах - анатомическая резекция легкого, при остеомиелите - резекция костей в пределах здоровых тканей, а при деструкции хрящевой ткани - удаление всего пораженного реберного хряща.