Диагностика и комплексная коррекция синдрома острого повреждения легких при закрытых травмах грудной клетки

brief description

Министерство здравоохранения Украины
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

На правах рукописи

Ахмед К.А. Салимиа

УДК: 616.329-003.6-089.878:617.54/55-541-001-07

Диагностика и комплексная коррекция синдрома
острого повреждения легких при закрытых травмах грудной клетки

14.01.03 хирургия

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
профессор М.И. Покидько
доктор мед. наук

Винница 2008

Содержание
Введение..............6
Глава 1. Закрытая травма грудной клетки (обзор литературы).15
1.1. Концепция травматической болезни..........15
1.2. Современные организационные принципы диагностики и лечения закрытых травм грудной клетки..........................................................20
1.3. Профилактика осложнений при закрытых повреждениях груди....23
1.4. Современные представления о патогенезе синдрома острого повреждения легких..................................................................................................25

Глава 2. Материалы и методы исследования с клинической характеристикой больных.................................32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений....32
2.2. Лабораторные методы исследования.................................................32
2.3. Инструментальные методы исследования.........................................33
2.3.1. Рентгенологические методы............................................................34
2.3.2. Эндоскопические методы................................................................34
2.3.3. Пункция плевральной полости........................................................34
2.4. Изучение кислородотранспортной функции крови. Пульсокси-метрия.....................................................................................................................35
2.5. Методы патоморфологического исследования................................35
2.6. Методы биохимического исследования.............................................37
2.7. Методы математическо-статистического анализа результатов исследования..............................................................................................................40

Глава 3. Клиника и диагностика осложнений травм грудной клетки у обследованых Больных.....................42
3.1. Анализ возрастной и гендерной характеристики ретроспективного контингента пострадавших с ЗТГК.....................................................................42
3.1.1. Анализ распределения пострадавших по причинам и видам травматизма ретроспективной группы...............................................................45
3.1.2. Анализ структуры ЗТГК и тяжести состояния пострадавших.....47
3.2. Клинические особенности течения ранних осложнений травм грудной клетки проспективной группы......................................................................53
3.2.1. Анализ клинической симптоматики больных проспективной группы исследования с ЗТГК...............................................................................54
3.3. Анализ гемограммы больных с ЗТГК....60
3.4. Анализ изучения ЛИИ и ГПИ у больных основной группы...........63
3.5. Анализ изучения белкового спектра у больных основной группы.63
3.6. Анализ результатов мониторинга сатурации крови кислородом основной группы...................................................................................................66

ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЯ ДИСАДДАПТАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ СИНДРОМОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ..........70
4.1. Результаты гистологического изучения структуры легких при развитии СОПЛ.................70
4.2. Результаты электронно-микроскопического изучения структуры легких при развитии СОПЛ....75

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МАРКЕРОВ И МЕДИАТОРОВ ССВО ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.............................................89
5.1. Анализ результатов исследования уровня содержания метаболитов оксида азота89
5.2. Анализ результатов исследования динамики содержания маркеров оксидативного стресса..92
5.3. Анализ изучения результатов динамики экспрессии медиаторов воспаления..97

глава 6. КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ СИДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С зтгк.......................................................105
6.1. Комплексное лечение СОПЛ при закрытой травме грудной клетки...........................................................................................................................105
6.2. Выбор хирургического вида лечения.................................................112
6.3. Комплексное лечение и профилактика СОПЛ у больных с ЗТГК..115

ГЛАВА 7. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ....129
ВЫВОДЫ.............148
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............151
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........154

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГБ аэрогематический барьер
АМ - альвеолярные макрофаги
АФК активные формы кислорода
ГКС глюкокортикостероиды
ГПТ гемопневмоторакс
ГПИ - гематологический показатель интоксикации
ДПР двухсторонний перелом ребер
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ФПР флотирующие переломы ребер
ЗТГК- закрытая травма грудной клетки
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИТГ изолированная травма груди
IL-1β интерлейкин 1 β
IL-10 интерлейкин 10
IL-6 - интерлейкин 6
TNF фактор некроза опухоли
МПР множественные переломы ребер
ОРДС- острый респираторный дисстрес-синдром
СГ свернувшийся гемоторакс
СОПЛ синдром острого повреждения легких
ССВО синдром системного воспалительного ответа
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ТЭЛА тромбоэмболия легечной артерии
ОПТ осмиофильные пластинчатые тельца
ПОЛ перекисное окисление липидов
ЧСС частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. В настоящее время прогрессивный рост травматизма во всем мире влечет за собой увеличение торакальной травмы. [1,2,3, 71,204]. Это связано с социально-экономическими факторами, сложившимися как в нашем обществе, так и стихийными бедствиями, авариями на транспорте и в промышленности, а также с увеличением ранений, связанных с ведением боевых действий в горячих точках [24,28]. Число пациентов с этой патологией ежегодно возрастает в соотношении 5 на 100 человек [1,14,2,71, 24,28,40]. А тот факт, что этой травме подвержены главным образом мужчины самого трудоспособного возраста, определяет социальную значимость проблемы [2,28].
Клинический опыт, накопленый торакальной хирургией показал, что в современных условиях появилось много особенностей, мало или недостаточно изученых до настоящего времени. Эти особености изменили структуру торакальной травмы как в количественном, так и в качественном отношении.
Во-первых, резко увеличилось число пострадавших с изолированной травмой груди. Во-вторых, значительно чаще стали наблюдаться повреждения жизненно важных органов, сопровождающиеся геморрагическим и травматическим (гиповолемическим) шоком. В-третих, неуклонно увеличивается доля пострадавших с сочетанной торакальной травмой, имеющих множественные повреждения. В-четвертых, больше стало регистрироваться случаев массового поступления пострадавших в результате стихийных бедствий, крупных катастроф на транспорте, промышленности или террористических актов.
Особенностю осложненной и сочетанной травмы груди является развитие синдрома компрессии легкого с острой сердечно-легочной недостаточностью и кровотечением в плевральную полость, а также в полость перикарда. Главная отличительная черта этого синдрома нарушение работы жизненно важных органов, в первую очередь легких и сердца, приводящие к изменению гомеостаза, возникновению гипоксии и полиорганной недостаточности. Тяжесть и разнообразие повреждений, характерных для современной торакальной травмы, требуют вовлечения многих специалистов и дополнительных методов исследования. Это вызывает большие трудности в своевременной диагностике повреждений, возникающих при этом осложнений, а также этапности и тактике лечения.
В настоящее время установлено, что успешное лечение большинства пострадавших с осложненной травмой грудной клетки возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют по-синдромное лечение, противошоковая терапия и дренирование плевральной полости. Такая лечебная тактика, по данным специальной литературы, оказывается оправданной у 75-94 % раненых [24,29,219,225]. Широкие торакотомии для устранения тяжелых внутригрудных повреждений должны выполняються лишь по строгим обоснованым показаниям, примерно у 10-15% пострадавших [31]. Подтверждением этому, как показывает практика, является заметное снижение общей летальности и уменьшение числа инвалидов среди таких травмированых [31,28,2,1].
Количество тяжелых осложнений, возникающих в различные периоды травматической болезни, колеблется от 13 до 21 % [36,219]. Большая часть из них проявляется в первые сутки после травмы и принадлежит к числу реанимационных (острая сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательные расстройства).
Расстройства дыхательной функции при травмах органов грудной клетки могут быть связаны с резко выраженным болевым синдромом, что ведет к снижению глубины дыхания, ограничению дыхательных экскурсий, неэффективности кашля, задержке трахеобронхиального секрета, что приводит к повышению внутрибронхиального сопротивления и увеличению работы дыхательных мышц. В последние десятилетия все чаще специалистами многих направлений стал использоваться синдром острого повреждения легких (син.: «болезнь гиалиновых мембран», «постперфузионный синдром», «посттравматическое легочное повреждение», «влажное легкое», «легкое Дананга»). Этот синдром встречается при большинстве критических состояниях, вызываемых разными заболеваниями, интоксикациями и травмами. Однако изучение литературы по данной проблеме показывает, что при травме органов грудной клетки этому синдрому было уделено, на наш взгляд, недостаточное внимание. Однако, лишь при условии комплексного подхода к лечению осложненных травм органов грудной клетки с начальных этапов диагностики, возможно добиться прогресса в решении проблемы лечения торакальной травмы [30,33,35,45,47,48,52,65,66,70,74,81,86,89,114,116,124,129,134, 176,177,196].
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в рамках НИР кафедры госпитальной хирургии Винницкого государственного медицинского университета «Разработка новых и усовершенствование известных методов комплексного лечения легких и плевры с использованием современных антимикробных и сорбционных композиций», № госрегистрации 0198U002711.
Цель исследования повысить эффективность комплексного хирургического лечения и профилактики ранних осложнений у больных с закрытой травмой грудной клетки на основе оптимизации выбора хирургической коррекции и комплексной терапии синдрома острого повреждения легких.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-эпидемиологическую и клинико-нозологическую характеристики возникновения непрямых легочных осложнений при закрытых травмах грудной клетки.
2. Определить и оценить риск возникновения непрямых легочных осложнений в зависимости от масштабности повреждения конкретного органа грудной клетки и нарушений газообмена.
3. Определить, оценить и проанализировать манифестацию клинических и биохимических предикторов развития синдрома острого повреждения легких при травме грудной клетки.
4. Изучить биохимические изменения крови и морфологические легких при СОПЛ у больных с ранними осложнениями травм грудной клетки при использовании малоинвазивных и радикальных хирургических вмешательств.
5. Разработать научно обоснованную схему комплексного лечения травм грудной клетки с учетом глубины поражения легкого, профилактики синдрома острого повреждения легкого, выбора оптимального способа хирургического лечения в ранний посттравматический период.
6. Изучить эффективность разработанной лечебно-диагностической и профилактической схемы лечения при оказании помощи больным с высоким риском развития СОПЛ при закрытой травме грудной клетки.
Обьект исследования. Закрытая травма грудной клетки и ее осложнения.
Предмет исследования. Патоморфология синдрома острого повреждения легких, факторы риска развития нарушений гемоперфузии легких, медиаторы синдрома системного воспалительного ответа, иммунокоррекция, хирургические методы лечения торакотравмы.
Методы исследования:
─ общеклинические методы исследования больных с травмами грудной клетки с определением физикальными методами механизмов повреждения, степени тяжести и факторов риска развития легочных осложнений;
─ инструментальные методы: рентгенологичекий (обзорная ретгенография ОГК, томография ОГК, бронхография), торакоскопический;
─ специальные: электронная микроскопия для изучения ультраструктурных повреждений альвеолоцитов и микроциркуляции в легких у травмированых больных; гистологические; биохимические; иммунноферментные;
─ методы математическо-статистической обработки полученных результатов для определения достоверности результатов исследования.
Научная новизна полученых результатов. Впервые изучены факторы риска возникновения ранних непрямых легочных осложнений (СОПЛ) при закрытых травмах грудной клетки, учитывая возрастной, профессиональный критерии, механогенез травмы распространенность повреждения легких, сопутствующий соматический фон, который предшествовал нанесению травмы. Установлено, что двухстороннее повреждение легких увеличивает риск развития СОПЛ в 3,6 раза, независимо от сложности повреждения реберного каркаса.
Впервые изучены изменения состояния газообмена легких в ранний посттравматический период при двухсторонних поражениях ЗТГК для определения ранних непрямых легочных осложнений. Установлено достоверное снижение уровня SрО2 у всех пациентов с двухсторонним повреждением легких. Особенно низким данный показатель был при двухстороннем повреждении легких с его ушибом и разрывом, составляя величину 77,0 ± 2,0% и 72,4 ± 1,9% соответственно при норме 96,0 ± 2,0%. Односторонние ФПР также сопровождаются значительными нарушениями сатурации крови, патогенез которого связан не только с повреджением паренхимы легких, но, в большей степени, с рестриктивными нарушениями дыхания.
Впервые определены основные уровни маркеров и медиаторов системного воспалительного ответа, которые на доклиническом этапе достоверно указывают на возможность развития СОПЛ как предвестника ОРДС.
Патоморфологически изучены дисаддаптационные структурные изменения легких, погибших в ранний посттравматический период при ЗТГК. Выявлены ультраструктурные и микроструктурные изменения, которые проявляются в первые дни в виде гиперемии сосудов и геморрагий, отека стромы и паренхимы, дистелектаза альвеол, а в более поздние сроки (на 5-7 сутки) гистиолимфоцитарной реакцией и фиброзом.
На основе полученых результатов исследования разработана комплексная система использования неинвазивных методов респираторной поддержки, препаратов-корректоров иммуногенеза и детоксикантов (метилтионина хлорид и Имунофана) для предупреждения развития иммунометаболических нарушений (СОПЛ).
Практическая ценность работы состоит во внедрении в клиническую практику методов ранней диагностики нарушений гемосорбционной системы легких. Определены прогностические и диагностические биохимические предикторы развития СОПЛ, как основы ранних дыхательных осложнений. Получены новые данные о развитии синдрома острого повреждения легких при закрытых травмах грудной клетки осложненных распространенным поражением легочной ткани (> 50%). Установлено патогенетическое значение повреждения эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол, нарушения реологических свойств крови под действием медиаторов и маркеров воспаления (IL-1β IL 6, TNF- α, IL 10, метаболитов оксида азота и продуктов оксидативного стресса), которые определяют активность и длительность иммунного ответа, тяжесть течения осложненных травм грудной клетки с повреждениями легких, развитием патологических морфофункциональных процессов в легких, степень нарушений транспорта кислорода и степень эндогенной интоксикации. Исследования уровня провоспалительных и противовоспалительных маркеров дает возможность на ранних стадиях посттравматической болезни прогнозировать развитие синдрома острого повреждения легких и проводить коррекцию комплексных хирургических мероприятий.
Личный вклад соискателя. Диссертантом самостоятельно проанали­зирована научная литература и патентная информация, касающаяся проблем лечения закрытых травм грудной клетки с повреждением легких, патогенеза нарушений газообмена и метаболизма иммунного ответа, применения с терапевтической целью медикаментозной коррекции ССВО.
Автор совместно с руководителем разработал и внедрил в клиническую практику методику комплексной прогностической оценки нарушений при ранних травматических осложнениях легких, а также изучил сдвиги физических параметров газообмена легких у больных с этой патологией.
Автор совместно с руководителем разработал схему комплексного лечения СОПЛ с применением метилметионинсульфония и метиленового синего с целью коррекции нарушений метаболизма, который возникает в раннем периоде при ЗТГК с двухсторонним повреждением легких, осложненным гемопневмотораксом и множественными переломами ребер.
Диссертантом выполнена исследовательская часть работы, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, написаны все разделы диссертации, сформулированы выводы и практические реко­мен­дации. Соискатель внедрил научные положения и практические рекомен­дации работы в практику общехирургического и специализи­ро­ванного торакального отделения, а также в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии и клинической фармакологии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
В публикациях результатов исследования в научных изданиях с участием соавторов диссертанту принадлежит основная часть вклада.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационной работы докладывались и обсуждались на клинических конференциях Винницкого научно-практического областного общества хирургов (2006, 2007, 2008), конференции молодых ученых Винницкого национального медицинского университета (Винница, 2007), на 12-м конгрессе пульмонологов России (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии», Харьков, 2007.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 7 статьи в специализированных изданиях, рекомендованных ВАК Украины.
Положения, выносимые на защиту. При закрытых травмах грудной клетки, осложненных обширным двухсторонним повреждением легких (контузиях, разрывах) обнаруживаются значительные повреждения эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол, что приводит активации собственных медиаторов агрессии организма при условии нарушенной ауторегуляции. Отек интерстициальной и альвеолярной ткани, явления экссудативного воспаления, ателектаз, дисателектаз, легочная гипертензия, снижение уровня насыщения капиллярной крови кислородом являются субстратом для развития синдрома острого повреждения легких у больных с ЗТГК.
1. Структурный анализ ЗТГК, их причин, анамнестических, хронометрических параметров показывает, что количество таких больных имеет тенденцию к росту; чаще получают травму мужчины среднего и молодого возраста (максимально трудоспособного), а процент постравматических осложнений раннего периода значительный больше 30%.
2. Эффективность лечения ЗТГК зависит от сроков доставки пострадавших в хирургический стационар, тяжести травмы (двухстороннее повреждение, ФПР), массивности кровопотери и эффективности ранней профилактики развития легочных осложнений.
3. Синдром острого повреждения легких развивается в 15,7% случаев ЗТГК через 24-48 часов после травмы, более выражен при тяжелых двухсторонних травматических повреждениях легких, с морфологическим нарушением целостности легочной паренхимы больше 50 %, по сравнению с закрытыми травмами грудной клетки с минимальными повреждениями паренхимы легких (до 50 %).
4. При развитии СОПЛ у больных с ЗТГК при повреждении > 50% легочной ткани значительно повышается уровень провоспалительных цитокинов: TNFα уже на 2 сутки после травмы составлял 59,98 ± 1,67 мг/мл (в среднем на 43,5% от контроля, р < 0,05); IL 1β через 48 часов составлял 49,3 ± 3,19 мг/мл (в среднем на 36,8% от контроля, р < 0,05) и достоверно произошла гиперекспрессия IL6 128,4 ± 32,1 мг/мл (в среднем в 3,6 раз от контроля, р < 0,001). Их эффект связан патологическим ремоделированием структуры легочной ткани и сосудов посредством регулирования степени апоптоза, с нарушением микроциркуляции, возникновением тканевой гипоксии, альвеолярного и интерстициального отека, повреждении метаболических функций легких.
При развитии острого травматического повреждения легких в следствии резкой экспрессии медиаторов воспаления резко возрастает уровень и активность NO в легочной ткани. Уровень метаболитов оксида азота в первые сутки болезни был зафиксирован у больных с двухсторонним повреждением легких и составил 0,29 ± 0,02 мкмоль/л. Содержание нитратов и нитритов в сыворотке крови этих больных по сравнению со здоровыми и больными с неосложненной травмой грудной клетки было на 70,0% и 53,0% больше, соответственно.
5. Накопление метаболитов оксида азота приводит к вазодилятации капилляров, наростанию отека легких и их патологической альтерации, нарушению газообмена у всех больных с ЗТГК. Сатурация О2 снижается в первые сутки до 75-80%, а при двухстороннем поражении легких с контузией и разрывом до 77,0 ± 2,0% и 72,4 ± 1,9% соответственно.
6. Контроль за уровнем повышения провоспалительных цитокинов (IL 1α , IL-6, TNF альфа), метаболитов оксида и маркеров процессов пероксидации и окислительной модификации белков, а также ранний мониторинг сатурации кислорода у больных с обширными повреждениями легких (> 50%) при ЗТГК может быть применен в клинической практике для ранней диагностики развития СОПЛ.
7. Хирургическая тактика для профилактики СОПЛ при ЗТГК состоит в ранних торакотомиях при средних, больших и свернувшихся гемотораксах, отсутствии аэростаза после 72 часов от дренирования плевральной полости, санационных бронхоскопиях в ранний период после операции и активной оксигенации с неинвазивной респираторной поддержкой в группе высокого риска развития СОПЛ.
8. Для профилактики развития СОПЛ у больных с ЗТГК и высоким риском развития в комплексной терапии патогенетически обосновано применение метилтионина хлорид, являющегося акцептором и донатором ионов водорода и иннактиватором оксида азота, как основного метаболического фактора развития СОПЛ, и иммуномодулятора нового поколения Имунофана для усиления продукции белков антиоксидантов, уменьшающих пероксидацию липидов, восстанавливающего клеточный и гуморальный иммунитет; ранний перевод больных на неинвазивную респираторную поддержку с параллельной антидотной терапией и пролонгированной оксигенотерапией.

bibliography

ВЫВОДЫ
В диссертационной работе на основе комплекного научного исследования представлены теоретическое обобщение и новое решение научной задачи улучшение непосредственных результатов оказания помощи пострадавшим с закрытой травмой грудной клетки и ее ранних осложнений на основе разработки и внедрения лечебно-диагностического алгоритма прогнозирования, диагностики и профилактики развития синдрома острого повреждения легких.
1. Двухсторонние повреждения легких наблюдаются при множественных преломах ребер 16,5% от всех ЗТГК и 42,1% от общего числа переломов, флотирующих переломах - 1,3% от всех ЗТГК, 45,8% от числа всех флотирующих переломов и 3,7% от числа всех переломов) с ушибами 19,5% от всех ЗТГК, 28,9% от всех ушибов легких и разрывами легких 1,3% всех ЗТГК, 4,9% от количества всех разрывов. У пострадавшие с ЗТГК при двухсторонних повреждениях легких (повреждении легких > 50%) и ФПР риск развития СОПЛ увеличивается в 3,6 раза.
2. Определение развития синдрома острого повреждения легких имеет конкретное морфологическое выражение: повышение проницаемости эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол (транссудация); быстро развивающиеся дегенеративные изменения альвеолярной мембраны; явления воспаления (присоединение экссудации); пневмонии и ателектазы; легочная гипертензия; отек легких.
3. Содержание и динамика изменений медиаторов воспаления: метаболитов оксида азота, продуктов оксидативного стресса, ИЛ-1ß, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови больных c СОПЛ при ЗТГК имеет прямую корреляционную зависимость с распространенностью повреждения легких, сложностью травматического повреждения и сроками травматической болезни. Наиболее ранними (на 1 сутки) и достоверными есть изменения экспрессии ИЛ-1ß (41,4 ± 2,69 нг/мл), ФНО-α (46,48 ± 1,91 нг/мл), ИЛ-6 (31,68 ± 1,66 нг/мл), уровень которых соответственно в 1,5; 2,8 и 2,4 раза выше аналогичных показателей в группе контроля (p < 0,001).
4. При СОПЛ достоверно ранними есть изменения показателей уровня метаболитов оксида азота нитратов и нитритов, которые превышают аналогичные показатели в группе без СОПЛ на 63% и на 73,9% уровня контроля, составляя в среднем 0,25 ± 0,01 и 0,29 ± 0,02 мкмоль/л (р < 0,001).
5. Усиление процессов пероксидации и окислительной модификации белков происходит лишь к концу раннего периода травматической болезни, поэтому не могут служить достоверными критериями развития СОПЛ.
6. В комплексных профилактике и лечении СОПЛ при ЗТГК достоверно положительный результат вызывает применение в ранний посттравматический период 1% раствора метилтионина хлорида, обладающего сильными окислительно-восстановительными способностями и снижающего уровень провоспалительных медиаторов воспаления. Повышение иммунно-биологи-ческих функций при СОПЛ способствует лекарственный препарат «Имунофан», обладающий антиоксидантным, иммунопротекторным и иммуномодулирующим свойствами.
7. Применение предложенной схемы лечения позволяет уже на 7 сутки снизить уровни экспрессии ИЛ-1β с 46,9 ± 2,33 до 47,7 ± 2,24 нг/мл (на 0,4%), ФНО-α с 46,5 ± 1,72 до 49,8 ± 1,94 нг/мл (на 6,4%), ИЛ-6 с 31,6 ± 1,20 до 38,8 ± 1,26 нг/мл (на 18,8%), тогда как в группе сравнения этот рост достоверно значительный и соответствует увеличению уровней в 1,7; 2,5 и 1,5 раза. от начальных уровней (р < 0,001). В последующем, к 14 дню лечения, содержание ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6 несколько снизился, однако существенным является достоверное увеличение ИЛ-10 (в 2,4 раза, р < 0,001) на фоне постепенного снижения предыдущих маркеров. Такая динамика изменений интерлейкинов свиделельствует о стабилизации воспалительных реакций в ранний посттравматический период и включении защитно-компесаторных механизмов регуляции.
8. Комплексное лечение пострадавших с ЗТГК с использованием адекватной хирургической коррекции в сочетании с предложенной схемой иммунокоррекции, детоксикации и фракционной оксигенацией улучшает показатели иммуноанализа воспалительной реакции организма, сокращает сроки лечения и предупреждает развитие посттравматического СОПЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Основным компонентом комплексной терапии больных с закрытой травмой груди является консервативное лечение, которое включает в себя ряд лечебных мероприятий, направленных на профилактику возникновения CОПЛ.
Успех и эффективность терапевтических мероприятий зависит от общего состояния больных, возраста, характера повреждения, сроков от начала лечения, а также состояния клинико-функциональных, лабораторных, биохимических и газообменных данных исследования больного. Исходя из этого, набор консервативных методов лечения легких включает следующие алгоритмы:
1. Двухстороннее повреждение легких при ЗТГК (ушиб, разрыв) увеличивают риск развития СОПЛ в 3,6 раза.
2. Геморрагический шок ІІІ и IV степени при ЗТГК увеличивают риск развития СОПЛ в 1,9 раза.
3. Такой группе пострадавших необходим постоянный мониторинг респираторной функции для контроля сатурации крови. Динамическое наблюдение за состоянием дыхательной функции и состояния газообмена по уровню рО2, который наиболее обьективно свидетельствует о возможном развитии СОПЛ.
4. Иммуноанализ сыворотки крови (содержание и динамика изменений медиаторов воспаления: метаболитов оксида азота, продуктов оксидативного стресса, ИЛ-1ß, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови) пострадавших с высоким риском развития СОПЛ на уже на 2 сутки позволяет выявить значительные воспалительные изменения в ткани легких еще до клинических и рентгенологических проявлений, а по уровнях и соотношению IL1α, IL6 и IL10 прогнозировать динамику развития СОПЛ.
5. Биохимическими критериями посттравматического СОПЛ при ЗТГК в ранний период (в 1 сутки) являются: экспрессии
· ИЛ-1ß 41,4 ± 2,69 нг/мл (N = 12,7 ± 2,22)
· ФНО-α 46,48 ± 1,91нг/мл, (N = 16,6 ± 1,91)
· ИЛ-6 (31,68 ± 1,66нг/мл) (N = 13,2 ± 1,66)
· метаболитов оксида азота нитратов и нитритов 0,29 ± 0,02 мкмоль/л (N = 0,17 ± 0,01 мкмоль/л)
6. Обеспечение эвакуации экссудата из плевральной полости торакотомией (при больших, свернувшихся гемотораксах и продолжающимся плевральным кровотечении) или пункционно с параллельным расправлением легкого в случае прямых плевральных осложнений.
7. Обеспечение максимальной эвакуации крови и секрета эндоскопически из трахеобронхиальных путей с последующим эндобронхиальным введением антибиотиков, антисептиков и других препаратов бронхосанациями или ендотрахеальной аспирацией.
8. Повышение иммунно-биологических и защитных функций организма, используя с этой целью лекарственный препарат нового поколения «Имунофан», обладающий антиоксидантным, иммунопротекторным и иммуномодулирующим свойствами.
9. Коррекция нарушенных функций органов и систем организма, а также симптоматическое лечение, для снижения эндогенной интоксикации организма. С этой целью в комплекс лечения необходимо включать применение метилтионина хлорид 1% раствор в 25% растворе глюкозы по 50-100 мл в/в медленно в течение 3-7 дней, начиная с первых суток после травмы.
10. Коррекция СОПЛ фракционной оксигенотерапией и неинвазивной респираторной поддержкой.
11. Аддекватное обезболивание при множественных и флотирующих переломах ребер, избегая назначения наркотических препаратов, которые подавляют дыхательный центр и не обеспечивают достаточной экскурсии легких.
12. Пострадавшие с ЗТГК с высоким риском развития СОПЛ должны проходить лечение в ОИТ в течение раннего посттравматического периода (7-14 суток) с участием торакальных хирургов и врачей- реаниматологов.
13. Развитие СОПЛ в 35,5% может перейти в ОРДС, летальность при котором составляет выше 90%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абакумов М. М. Применение цитокинов в комплексном лечении посттравматической эмпиемы плевры / М. М. Абакумов, Ш. Н. Даниелян, Г. В. Булава // Хирургия. 2005. - № 2. С. 4-8.
2. Абдулаев С. Диагностика и лечение сочетанной травмы груди и живота: Дис. д-ра мед.наук. М., 1991.- 239с.
3. Принципы диагностики и лечения закрытой травмы грудной клетки : метод. Рекомендации / О. М. Авилова, А. В. Макаров. К., 1984.- 23 с.
4. Авилова О. М. Неотложная торакоскопия при закрытых травмах грудной клетки / О. М. Авилова, В. Г. Гетьман, А. В. Макаров // Гр. хирургия. 1984. - № 2. С. 52-56.
5. Авилова О. М. Профилактика и терапия ОДН при закрытой травме груди / О. М. Авилова, Ф. С. Глумчер, А. В. Макаров // Тр. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М., 1980. Т. 38. С.43-47.
6. Адроге Г. Дж. Дыхательная недостаточность / Г. Дж. Адроге, М. Дж. Тобин. М.: Медицина, 2003. 511 с.
7. Амосов Н. М. Очерки торакальной хирургии : монография / Н. М. Амосов. К.: Госмедиздат УССР, 1958. 727 с.
8. Антонюк М. Г. Хірургічна тактика при поєднаній закритій торакоабдомінальній травмі / М. Г. Антонюк // Клінічна хірургія. 2000. - № 7. С. 33-35.
9. Астафуров В. Н. Контузионные повреждения легких при закрытой травме груди : автореф. дис. на соискание науч. степени д-ра мед. наук : спец. 14.01.03 «Хирургия» / В. Н. Астафуров ; - Пермь, 1989. - 32с.
10. Багдатьев В. Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых / В. Е. Багдатьев, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Вестн. интенс. терапии. 1996. № 4. С. 9-14.
11. Багдатьев В. Е. Респираторный дистресс-синдром / В. Е. Багдатьев // Вест. интенсивной тер. 1996. - №2. С. 15-25.
12. Березовский В. А. Поверхностно-активные вещества легкого / В. А. Березовский, В. Ю. Горчаков. К.: Наукова думка, 1992. 163 с.
13. Бестужева С. В. Возможности исследования гормонального состава конденсата выдыхаемого воздуха / Под. ред. Н. В. Сыромятниковой // Нереспираторные функции легких. Л., 1988. С. 3740.
14. Бечик С. Л. Клинико-патогенетические особенности закрытой сочетанной травмы груди : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук : спец. / С. Л. Бечик; . Л., 1985. 19с.
15. Неотложая хирургия груди / Л. Н. Бисенков, Н. В. Бебия, А. Н. Бельских и др. - СПб.: Ljgos, 1995. 309с.
16. Бобринская И. Г. Артериовенозная разность осмотических и гемостатических показателей как критерий ранней диагностики легочных осложнений при тяжелей сочетанной травме / И. Г. Бобринская, Р. П. Завьялов, Е. А. Тишков // Анестез. и реаниматология. 1997. - № 4. С. 56-60.
17. Особливості хірургічної тактики та інтенсивної респіраторної терапії у хворих з торакоабдомінальним пораненнями / Р. В. Бондарев, В. І. Бондарев, О. Л. Надьон та ін. // Одеський медичний журнал. 2004. - № 4. С. 21-23.
18. Брюсов П. Г. Теоретические и практические аспекты концепции травматической болезни / П. Г. Брюсов, И. А. Брюхин, Б. К. Гуманенко // Вестн. хирургии. 1989. - № 5. С. 54-58.
19. Булыгин В. И. К вопросу о торакотомии и первичной хирургической обработке при ранениях груди / В. И. Булыгин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - № 2. С. 39-40.
20. Бурлука В. В. Клинико-патофизиологическая оценка синдрома взаимного отягощения у пострадавших с сочетанной закрытой травмой груди / В. В. Бурлука // Клінічна хірургія. 1996. - № 10. С. 10-12.
21. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди / Е. А. Вагнер. М.: Медицина, 1995. 285с.
22. Посттравматическая легочная недостаточность и нарушение газообмена / Е. А. Вагнер, B. C. Заугольников, В. А. Чернышев и др. // Травматический шок : респ. сб. науч. тр. Л., 1980. С. 40-43.
23. Влияние перидуральной анальгезии на газовый состав крови и центральную гемодинамику у больных с закрытой травмой груди / Е. А. Вагнер, B. C. Заугольников, С. А. Плаксин и др. // Вестн. хир. им. Грекова. 1985. Т. 135. - № 7. С. 100-101.
24. Вагнер Е. А. Возможность оперативной торакоскопии при травме груди / Е. А. Вагнер, В. М. Субботин, В. Н. Перепелицин // Тр. Московского НИИ туберкулеза. 1985. Т. 98. С. 15-20.
25. Багдатьев В. Е. Респираторный дистресс- синдром взрослых / В. Е. Багдатьев, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Вестн. интенсив. терапии. 1996. - № 4. С. 9-14.
26. Власенко А.В., с соавт. Прошлое и будущее определений понятий острого повреждения легких и респираторного дистресс синдрома и их лечение (обзор зарубежной литературы) // Новости науки и техники. 2000. - № 3. С. 2-13.
27. Травмы груди / Ю. И. Галлингер, М. А. Русаков, Л. М. Гудовский и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. - № 2. С. 62-66.
28. Гаттерер Р. Интенсивная терапия при травме груди / Р. Гаттерер, В. Орлянски, Р. Шабус // Клин. хирургия. 1994. - № 2. С. 28-30.
29. Гембицкий Е. В. Респираторный дистресс-синдром взрослых при травматической болезни и некоторых других заболеваниях / Е. В. Гембицкий, Н. М. Коломоец // Клин. медицина. 1997. - № 6. С. 8-12.
30. Гетьман В. Г. О механизме повреждения легкого при закрытой травме груди / В. Г. Гетьман // Вестн. хирургии. 1982. - № 3. С. 113-115.
31. Глумчер Ф. С. Искусственная вентиляция легких при травме груди / Ф. С. Глумчер // Травма груди. Релапаротомия. Радинуклидная диагностика в хирургии : Мат. Всероссийской конф. хирургов. Пермь, 1985. С. 57-58.
32. Глумчер Ф. С. Клиническая классификация острой дыхательной недостаточности при закрытой травме груди / Ф. С. Глумчер, А. В. Макаров // Анестез. и реаниматол. 1986. - № 1. С. 36-39.
33. Результаты использования современных методов респираторной поддержки / Ф. С. Глумчер, А. В. Макаров, В. М. Скубрий и др. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2003. № 2. С. 8-16.
34. Хирургическое лечение закрытой травмы груди с нестабильностью грудного каркаса / Н. К. Голоборотько, Д. В. Карев, В. В. Булага и др. // Клинич. хирургия. 1994. - № 5. С. 31-34.
35. Григорьев Г. О. Рентгенологическая диагностика респираторного дистресс-синдрома / Г. О. Григорьев, А. К. Флорикян, Е. В. Панченко // Клінічна хірургія. 1998. - № 11. С. 27-28.
36. Гринев М. В. Травматическая болезнь и полиорганная недостаточность / М. В. Гринев, Ю. Н. Цыбин, В. А. Опушнев // Актуальные проблемы множенственных и сочетанных травм : тез. докл. науч. конф. СПб., 1992. С. 6.
37. Грицан А. И. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых и детей / А. И. Грицан, А. П. Колесниченко. Красноярск, 2002. 202 с.
38. Грицан А. И. Графический мониторинг вентиляции при выборе оптимальных параметров респираторной поддержки у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом / А. И. Грицан // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 4. С. 59-63.
39. Гришин М. Н. Патофизиология легких : монография / М. Н. Гришин. М.: Восточная книжная компания, 1997. 344 с.
40. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком / B. C. Гудман, Ю. Б. Кашинский, В. П. Марченко и др. Кишенев, 1993. 238 с.
41. Гуманенко Е. К. Сочетанные травмы с позиции обьективной оценки тяжести травм: Дис. д-ра мед. наук. - СПБ., 1992.
42. Дерябин И. И. Инфузионно-трансфузионная программа лечения пострадавших с тяжелыми травмами / И. И. Дерябин, С. Д. Попов, К. Я. Гуревич, Л. Н. Губарь // Тр. военнно-мед. акад. Л., 1986. Т. 22. С.74-78.
43. Гембицкий Е. В. Респираторный дистресс-синдром взрослых при травматической болезни и некоторых других заболеваниях : обзор / Е. В. Гембицкий, Н. М. Коломоец // Клинич. медицина. 1997. - № 6. С. 8-12.
44. Грубник В. В. Применение лазерного излучения в лечении осложненной травмы груди / В. В. Грубник, П. П. Шипулин, М. А. Потапенков и др. // Клиническая хирургия. 1994. - № 3. С. 16-19.
45. Ермолов А. С. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей / А. С. Ермолов, Г. В. Булава, М. М. Абакумов и др. // Анналы хирургии. 1997. - № 3. С. 35-38.
46. Ерохин В. В. Функциональная морфология респираторного отдела легких / В. В. Ерохин. М.: Медицина, 1987. 272 с.
47. Ерюхин И. А. Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма человека / И. А. Ерюхин // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм : тез докл. науч. конф. СПб., 1992. С. 8-11.
48. Жестков К. К. Роль торакоскопии в хирургии ранений груди / К. К. Жестков, А. А. Гуляев, М. М. Абакумов и др. // Хирургия. 2003. - № 12. С. 19-23.
49. Зайковский Ю. Я. Респираторный дистресс-синдром у взрослых / Ю. Я. Зайковский, В. Н. Ивченко. К.: Здоровья, 1987. 184 с.
50. Закревский Л. К. Лечебная тактика при закрытых повреждениях груди с переломами ребер / Л. К. Закревский, Г. Д. Лучко, Е. И. Любарский // Клин. медицина. 1997. - № 6. С. 8-12.
51. Замятін П. М. Викоритання нового пристрою для оптимізації хірургічної тактики при ушкодженнях грудей у потерпілих з політравмою / П. М. Замятін // Одеський медичний журнал. 2004. - № 4. С. 34-38.
52. Зарецкий В. Т. Разрыв перикарда при тупой травме груди / В. Т. Зарецкий, К. П. Топалов, А. В. Матлик // Хирургия. 2004. - № 4. С. 46-47.
53. Зильбер А. П. Респираторная медицина / А. П. Зильбер // Этюды критической медицины. Петрозаводск : Изд. ПГУ, 1996. 488 с.
54. Прогнозирование сроков оперативного вмешательства в начальном периоде травматической болезни / С. Е. Золотухин, В. А. Бобана, К. Е. Заплатник и др. // Вестн. хирургии. 1993. - № 9. С. 64-68.
55. Кабанов А. Н. Комбинированная торакоскопия при торакоабдоминальных ранениях с использованием ультразвука, СО2 лазера и струии плазмы / А. Н. Кабанов, К. К. Козлов, А. А. Кабанов и др. // Вестник хирургии. 1995. Т. 154, № 2. С. 71-73.
56. Кальф-Калиф Я. Я. О «лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическом значении / Я. Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. 1941. - № 1. С. 31-36.
57. Карашуров Е. С. Методы определения степени интоксикации / Е. С. Карашуров, А. Г. Островский, Е. В. Лузгина // Врачебное дело. 1997. - № 7. С. 47-49.
58. Кассиль В. Л. Острый респираторный дистресс синдром / В. Л. Кассиль, Е. С. Золотокрылина. М.: Медицина. 2003. 224 с.
59. Кетлинский С. А. Cовременные аспекты изучения цитокинов / С. А. Кетлинский // Russ. J. Immunol. 1999. Vol. 4, № 1. P. 46-52.
60. Козинец Г. И. Исследование системы крови в клинической практике / Г. И. Козинец, В. А. Макаров. М.: Триада-Х, 1997. 480 с.
61. Козлов И. А. Анестезия и сурфактантная система легких / И. А. Козлов, М. А. Выжигина, Г. А. Мещеряков // Анестизиология и реаниматология. 1993. - № 5. С. 71-77.
62. Косенок В. К. Синдром компрессии легкого / В. К. Косенок, К. К. Козлов, В. Н. Астафуров // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - № 1. С. 46-50.
63. Коренман И. М. Методы определения органических соединений / И. М. Коренман. М.: Химия, 1975. 360 с.
64. Кочергаев О. В. Диагностика и лечение огнестрельных ранени