Дифференцированный подход в выборе лечебной тактики у детей с эхинококкозом печени Григорова Алина Николаевна

brief description

Григорова Алина Николаевна. Дифференцированный подход в выборе лечебной тактики у детей с эхинококкозом печени: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.19 / Григорова Алина Николаевна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 132 с.
Дифференцированный подход в выборе лечебной тактики у детей с эхинококкозом печени Григорова Алина Николаевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Григорова Алина Николаевна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭХИНОКОККОЗ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология заболеваемости эхинококкозом

в Российской Федерации

1.2. Особенности клинической картины эхинококкоза внутренних органов

в разных возрастных периодах

1.3. Применение различных лабораторно-инструментальных методов

в диагностике эхинококкоза печени

1.4. Современные подходы к выбору метода лечения эхинококкоза печени

в детском возрасте

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика групп исследуемых пациентов

с описанием лабораторно-инструментальных методов диагностики эхинококкоза печени у детей

2.2. Гистологическое и гистохимическое исследования участков хитиновой оболочки эхинококковой кисты

с подлежащими тканями

2.3. Комплексный подход в лечении детей с эхинококкозом печени

2.4. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

В ВЕДЕНИИ ДЕТЕЙ С ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ

3.1. Клинико-инструментальное исследование больных

с эхинококкозом печени в исследуемых группах

3.2. Выбор хирургического вмешательства при эхинококкозе печени в детском возрасте, учитывающий стадию жизненного цикла паразита

ГЛАВА 4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОМЕШКОВ И УСТРОЙСТВ ДЛЯ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ХИТИНОВОЙ ОБОЛОЧКИ

В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭНДОХИРУРГИИ

4.1. Разработка устройства для извлечения инфицированного биологического материала

4.2. Результат хирургического лечения детей с эхинококкозом печени

с использованием эндоконтейнера

ГЛАВА 5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С ЭХИНОКОККОЗОМ

5.1. Морфофункциональные изменения паренхимы печени в результате паразитарного воздействия

5.2. Иммуногистохимическая картина участка печени

при эхинококкозе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

bibliography

Применение различных лабораторно-инструментальных методов в диагностике эхинококкоза печени
На первом этапе обследования, как правило, проводятся общеклинические исследования, из которых наиболее информативными являются: эозиноцитоз, лейкоцитоз и изменение концентрации общего белка плазмы крови. Однако эозинофилия отмечается менее чем в 25 % случаев. По данным Ю.А. Волоха (1979), наиболее постоянным при эхинококкозе является повышение СОЭ, которое наблюдается у 5280 % больных исследуемых групп. Другие авторы наблюдали увеличение СОЭ более чем у 80 % больных, причем у половины из них СОЭ превышала 20 мм/ч. В.В. Вахидов и Э.С. Исламбеков (1972) отметили повышение СОЭ у 52 % больных эхинококкозом легкого, а Р.П. Аскерханов (1964) у 73 % [94, 114, 211]. Увеличение содержания лейкоцитов выше 8109/л наблюдается у 2550 % больных. Повышение СОЭ наблюдается, в основном, при осложненных формах, а лейкоцитоз при нагноениях кисты. Более постоянным у больных эхинококкозом является лимфоцитоз до 4050 %. Некоторые исследователи отмечают снижение уровня лимфоцитов крови при эхинококкозе [125, 182, 193, 197].
Вместе с тем, наиболее информативной считается постановка специальных серологических реакций с кровью больного с выявлением антител: РНГА, РСК, реакция латекс-агглютинации с антигеном, приготовленным из жидкости эхинококковых пузырей, и ИФА. Они практически не имеют противопоказаний и применимы для выявления эхинококкоза и рецидивов заболевания посредством неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов их диагностическая эффективность превышает 80 %. Латекс-агглютинация проводится очищенным антигеном (Allain и Norman, 1954; A. Fischman, 1960), чувствительность реакции при эхинококкозе достигает 8295 %, специфичность 9395 %. По мнению Б.В. Петровского с соавт., это исследование является простым, безвредным, высокочувствительным и достаточно специфичным методом диагностики эхинококкоза. Его можно многократно использовать для выявления рецидива заболевания, не опасаясь анафилактического шока, а также применять при массовых обследованиях населения в эндемичных зонах [82, 188, 206].
Все группы иммуноглобулинов крови А, G, F, M и E чаще повышены, но могут оставаться и на нормальном уровне. Интересным представляется то, что преобладающее большинство пациентов (около 60 %) имеют III (В) группу крови. Преимущества ИФА это высокая чувствительность, быстрота и удобство проведения диагностической реакции, возможность использовать минимальные объемы исследуемого материала, небольшая стоимость диагностических наборов, возможность ранней диагностики инфекции, унифицированность, пригодность для массовых обследований и легкость в отслеживании динамики развития процесса инфекционного заболевания. Но также все серологические реакции при сочетанных заболеваниях иногда дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. IgМ проявляются через 56 дней с момента заражения эхинококком, IgА проявляются после 3-й недели инфицирования. IgG можно обнаружить в крови только через 7 недель после попадания очага инфекции в тело зараженного, а через 3 месяца они достигают своего пика. Поэтому именно наличие иммуноглобулинов класса G дает четкое представление о степени развития инфекции [194, 119, 142, 173].
Ценным диагностическим тестом при эхинококкозе считается также реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) на основании способности эритроцитов, на поверхности которых предварительно адсорбированы антигены или антитела, агглютинировать в присутствии гомологичных сывороток. По данным D. M. Pinon с соавт., чувствительность РНГА составила 92 %, по Л.П. Степанковской 90 % при специфичности 96 %. По мнению Р.П. Аскерханова с соавт., высокая разрешающая способность РНГА (в пределах 8097 %) при первичной диагностике эхинококкоза присуща как в отношении живых паразитов, так и особенно в стадиях их гибели и осложненных кист. Серологические методы исследования также играют роль в оценке консервативного и оперативного лечения. Динамика проведения исследования через 3, 6 и 12 месяцев позволит точно исключить рецидив заболевания [167, 196, 204, 212].
При эхинококкозе легких наиболее перспективным методом диагностики считается ПЦР-исследование цитологическое исследование мокроты. Заболевание подтверждается только в случае обнаружения под микроскопом сколексов, крючьев и обрывков хитиновой оболочки (до 33 % положительных результатов) [134, 192, 202, 205].
Наиболее информативными средствами инструментальной диагностики считаются УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ и радиоизотопное исследование. Данные методики позволяют выявить эхинококкоз в бессимптомной стадии заболевания, когда паразитарные кисты имеют небольшие размеры. Полученная картина помогает хирургу и дает максимальную картину о топографии кист, их взаимоотношениях с органами и тканями, что позволяет выбрать метод дальнейшего лечения. При проведении рентгенографии возможно получение результатов лишь при обнаружении участка обызвествления фиброзной капсулы кисты, вышеизложенные данные не являются специфическими для эхинококкоза [13, 47, 104, 137, 159, 213, 218]. УЗИ позволяет сформировать представление при обнаружении кальцинированной стенки.
Обызвествление кист в детском возрасте происходит крайне редко [151, 168, 214].
Для интерпретации данных на основании лучевых методов диагностики применяется классификация ВОЗ паразитарных кист печени H.A. Gharbi (1981) и P. Polat с соавт. (2003) [148, 157, 173, 217], которыми предложены 5 типов эхинококковых кист (рис. 1.1).
Однокамерное кистозное образование, обычно сферичной или овоидной формы, с неясным однородным анэхогенным содержимым, ограничено гиперэхогенным ободком (стенки кисты не видно).
Стенка кисты не визуализируется (отсутствует четко ограниченная гиперэхогенная капсула).
CE1 cystic ecchinococcosis
Статус: (active) активный, паразит живой.
Однокамерное кистозное образование сферичной или овоидной формы с однородным анэхогенным содержимым.
Могут определяться единичные гиперэхогенные включения.
Стенка кисты четко визуализируется (характерна двуслойная капсула кисты).
Патогномоничные признаки эхинококковой кисты - четко визуализирующаяся стенка кисты. CE2 cystic ecchinococcosis
Статус: (active) активный, паразит живой.
Мультивезикулярные, мультисептальные кисты, сферичной или овоидной формы, в которых дочерние кисты могут частично или полностью заполнить материнскую кисту.
Возможна визуализация перегородок в кисте.
Стенки кисты четко определяются.
Обычно киста прогрессивно растет, может образовывать новые дочерние кисты.
СЕЗ cystic ecchinococcosis
Статус: (transitional) переходные, промежуточные, паразит в переходной, промежуточной фазе. Наряду с погибшей материнской и дочерними кистами в жидкости и на оболочках могут находиться жизнеспособные протосколексы.
Однокамерная киста, может содержать дочерние кисты.
Анэхогенное содержимое одновременно с отслоившейся внутренней оболочкой кисты.
Визуализируется оболочка в виде знака «водяной лилии».
Однокамерная киста, которая может содержать дочерние кисты, имеет анэхогенное изображение, в то время как эхогенные участки свидетельствуют о разрушенной мембране/дегенерации дочерних кист.
Эти кисты на УЗИ-картине представляют собой «комплексную массу».
СЕ4 cystic ecchinococcosis
Статус: (inactive) неактивный, паразит погибший, жизнеспособных протосколексов обычно не содержит.
Гетерогенное гипоэхогенное или дисгомогенное дегенеративное содержимое.
Дочерние кисты отсутствуют. Может выглядеть как «клубок шерсти», что свидетельствует о разрушении оболочек.
Выбор хирургического вмешательства при эхинококкозе печени в детском возрасте, учитывающий стадию жизненного цикла паразита
C давних времен единственным и радикальным способом лечения эхинококкоза печени было хирургическое удаление хитиновой оболочки с подлежащей тканью печени. Основой хирургического лечения была открытая эхинококкэктомия [43, 56]. Открытая хирургия для детей является более травматичной и применение анестезиологического пособия длиннее, тем самым и послеоперационных осложнений будет больше. Еще с 1990-х годов лапароскопия начала стремительно завоевывать популярность во всем мире и к началу XХI века стала обычным, широко распространенным способом диагностики и лечения многих заболеваний. В настоящее время, как уже было отмечено рядом автором [78, 101, 118], возрастает количество лапароскопических операций в практике детского хирурга, в хирургии эхинококкоза в частности.
Полученные результаты проводимого хирургического лечения детей мы отобразили в анализе двух групп. Основная группа (n=35) это пациенты, которым была проведена лапароскопическая эхинококкэктомия 47,9 %; контрольная группа (n=38) пациенты, которым проводилась открытая эхинококкэктомия с ликвидацией остаточной полости при помощи оментопластики 52,1 %.
Градация по полу в исследуемых группах показала достоверное (p 0,05) преобладание эхинококкоза печени у мальчиков и в контрольной группе 23 (60,5 %), и в основной 19 (54,3 %).
После проведенного исследования установлено, что наиболее встречаемой формой поражения эхинококкозом являлась изолированная форма эхинококкоза печени, которая отмечалась в 41 (56,2 %) случае и встречалась больше в основной группе исследования 21 (60,0 %) случай.
Наиболее встречаемый тип паразитарной кисты в основной группе исследования CL тип, у 14 (40,0 %) пациентов. В контрольной группе наиболее встречаемым также является CL тип эхинококковой кисты, наблюдаемый в 17 (44,7 %) случаях (табл. 3.2).
В основной и контрольной группах эхинококковые кисты преобладали в правой доле печени у 57 (78,1 %) больных, чаще всего встречаясь в VI сегменте у 19 больных (26,0 %) и VII сегменте у 17 детей (21,8 %) (табл. 3.3).
По данным, представленным в таблице 3.4, видно, что наиболее длительным оперативным вмешательством является открытая эхинококкэктомия с оментопластикой (р 0,05), проводимая в контрольной группе.
Одним из важных этапов лечения является интраоперационная антипаразитарная обработка кисты, которая в основной группе выполнялась 80% глицерином комнатной температуры в течение 7-10 минут, в контрольной группе - 20% раствора хлорида натрия или NaCl и 1% раствором формалина, время экспозиции 3-5 минут.
В послеоперационном периоде анализу подлежат следующие характеристики: длительность болевого синдрома и его выраженность, время заживления операционных ран; температурная реакция; длительность пребывания в стационаре.
Так, температурная реакция была менее выраженная у пациентов основной группы - 36,5±0,2 С, в контрольной она составила 37,5±0,3 С, что достоверно (р 0,05) выше показателя основной группы (рис. 3.2).
Болевой синдром, как фактор болезненности в области послеоперационной раны, мы определяли по длительности в днях и его выраженности по 10-балльной шкале ВАШ. Так, длительность болевого синдрома в основной группе достоверно ниже (p 0,05) по сравнению с контрольной группой (рис. 3.3).
Интенсивность болевого синдрома прямо пропорциональна послеоперационной анальгезии. Так, необходимость в обезболивании пациентов из контрольной группы выше, чем в основной группе (р 0,05).
Показателем эффективности проведенного оперативного вмешательства у детей является и длительность заживления операционной раны. Так, в основной группе она была достоверно (р 0,05) короче 6,9+0,3 суток, чем в контрольной группе - 9,8+0,74 (рис. 3.4).
Средняя продолжительность нахождения на стационарном лечении в основной группе составила 7,1+0,7 к/д, что достоверно больше (р 0,05), чем в контрольной группе - 8,2+1,8 к/д.
Анализ интраоперационных, послеоперационных ближайших и послеоперационных удаленных осложнений показал, что при открытой эхинококкэктомии вероятность возникновения осложнений больше (р 0,05) (табл. 3.5). Интраоперационных осложнений в основной группе не наблюдалось, в отличие от контрольной группы, где в результате вмешательства был травмирован желчный проток, что привело к желчеистечению. В послеоперационном периоде в основной группе у 2 (5,7 %) пациентов наблюдались остаточные полости, что связано с размером кисты. В контрольной группе после контрольного УЗИ остаточные полости выявлены у 4 (10,5 %) пациентов, что связано с использование титановых клипс. Поздние осложнения в основной группе встречались в единственном случае, в контрольной группе у 2 пациентов выявлены желчные свищи, у 1 пациента развилась острая кишечная непроходимость.
В анализе удаленного ведения больного показано достоверное (p 0,05) различие в исследуемых группах по возникновению рецидивов, тем самым в основной группе рецидивов не наблюдалось.
До настоящего времени ряд авторов отмечают важную роль своевременной догоспитальной диагностики эхинококкоза [46, 58, 96]. Проведенный нами анализ как отдельно лабораторно-диагностических методов диагностики, так и различных комплексов показал, что наиболее информативным диагностических комплексом при эхинококкозе печени при кистах CL, CE1, CE2 является клинические проявления/ИФА/УЗИ (2=7,973, р=0,019).