Дядик Іван Олександрович. Клініко-морфологічна характеристика і лікування ідіопатичного мембранозного гломерулонефриту

brief description

Дядик Іван Олександрович. Клініко-морфологічна характеристика і лікування ідіопатичного мембранозного гломерулонефриту. : Дис... канд. наук: 14.01.02 2003

Дядик І.О. Клініко-морфологічна характеристика та лікування ідіопатичного мембранозного гломерулонефриту. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Харківський державний медичний університет, МОЗ України, Харків, 2002.
Дисертація присвячена вивченню клініко-морфологічних особливостей захворювання, а також характеру перебігу захворювання у 96 пацієнтів з ідіопатичним мембранозним гломерулонефритом при ретроспективному аналізі та в ході проспективного спостереження, аналізу безпосередньої ефективності та віддалених результатів призначення різних режимів патогенетичної терапії, включаючи використання преднізолону перорально, препаратів цитотоксичної дії (азатіопріну перорально чи циклофосфану внутрішньом’язово) в сполученні з малими та помірними дозами преднізолону, а також пульс-терапії метилпреднізолоном та циклофосфаном. За даними покрокового множинного лінійного регресійного аналізу та оцінки критерію хі-квадрат Пірсона факторами ризику
прогресування захворювання встановлені персистуюча протеїнурія більш ніж 3 г/доб, наявність стійкої артеріальної гіпертензії, порушення концентраційної і азотовидільної здібності нирок, вік більш ніж 40 років та чоловіча стать, а також наявність помірних чи виражених екстракапілярної проліферації, тубуло-інтерстиціальних та фібропластичних змін.
Призначення преднізолону перорально призводило до розвитку повної ремісії в 5,3% випадків, часткової в 7,9%; в 15,8% спостережень терапія преднізолоном виявилась неефективною. Лікування азатіопріном перорально лише в 10% спостережень супроводжувалося розвитком часткових ремісій. Терапія циклофосфаном внутрішньом’язово призводила до розвитку повних ремісій в 20,4% випадків та часткових ремісій в 11,4%. Призначення внутрішньовенної пульс-терапії метилпреднизолоном і циклофосфаном супроводжувалося розвитком повних та часткових ремісій в 16,7% та 16,7% спостережень відповідно. 10-річна виживаність у хворих, що отримували циклофосфан внутрішньом’язово (59,7%), була вірогідно вище, ніж в групах хворих, яким призначався перорально преднізолон (37,5%) чи азатіопрін (38,3%), а також у хворих, які не отримували патогенетичної терапії (36,7%).
Критеріями, які визначають ефективність патогенетичної терапії ідіопатичного мембранозного гломерулонефриту (покроковий множинний лінійний регресійний аналіз та аналіз хі-квадрат Пірсона), серед клініко-лабораторних прояв стали протеїнурія більш ніж 3 г/доб, відсутність стійкої артеріальної гіпертензії, нормальна концентраційна та азотовидільна функція нирок, вік 40 років і менше та жіноча стать; серед морфологічних особливостей слабка виразність тубуло-інтерстиціального компоненту, відсутність або слабка виразність екстракапілярної проліферації та/або фібропластичних змін; серед особливостей застосовуваних лікувальних режимів: терапія циклофосфаном внутрішньом’язово в сполученні з малими та помірними дозами преднізолону, внутрішньовенна пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфаном.

В дисертації проведено теоретичне узагальнення та досягнуто нове рішення наукової задачі встановлені клініко-лабораторні та морфологічні особливості у хворих на ІМГН, визначені фактори ризику прогресування захворювання, а також розроблені критерії прогнозування ефективності різних режимів патогенетичної терапії.
На момент першого обстеження в клініці у хворих на ІМГН мали місце в 76,1% випадків НС, в 15,6% помірна та в 8,3% мінімальна протеїнурія. Рівні гематурії, циліндрурії та ліпоїдурії широко варіювали. У 57,3% хворих спостерігалася стійка АГ, в 23,9% випадків мало місце порушення концентраційної та в 43,8% азотовидільної функції нирок.
У хворих на ІМГН морфологічні зміни при світловій мікроскопії характеризувалися дифузним потовщенням стінок капілярів у всіх клубочках і наявністю шипиків” гломерулярної базальної мембрани; при електронній мікроскопії дифузним нерівномірним потовщенням базальної мембрани, інтрамембранозними та субепітеліальними відкладеннями електронно-щільного матеріалу, а також дифузним злиттям малих відростків подоцитів; при імунофлюоресцентному дослідженні дифузною гранулярною депозицією імуноглобулінів класів А, G, M, а також C3 компоненту комплементу та фібриногену. У всіх хворих на ІМГН виявлявся тубуло-інтерстиціальний компонент різної виразності, в 39,6% випадків виявлялася екстракапілярна проліферація, у 43,8% пацієнтів визначались фібропластичні зміни різної виразності.
На підставі оцінки клініко-лабораторних та морфологічних особливостей ІМГН при застосуванні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу та аналізу хі-квадрат Пірсона незалежними факторами ризику прогресування захворювання стали персистуюча протеїнурія більше ніж 3 г/доб, стійка АГ, порушення концентраційної та азотовидільної здібності нирок, помірні чи виражені екстракапілярна проліферація, тубуло-інтерстиціальні та фібропластичні зміни, а також вік більше 40 років та

чоловіча стать.

Призначення преднізолону супроводжувалося розвитком повної ремісії в 5,3% випадків та часткової ремісії в 7,9%. В 15,8% спостережень відмічено погіршення клінічної картини, в решті випадків клінічні прояви не змінювалися. Лікування азатіопріном було неефективним в 90% випадків і тільки в 10% спостережень мали місце часткові ремісії. У хворих, що отримували циклофосфан внутрішньом’язово, спостерігався розвиток повних ремісій в 20,4% випадків та часткових в 11,4%. Застосування внутрішньовенної пульс-терапії метилпреднізолоном і циклофосфаном супроводжувалося розвитком повних та часткових ремісій відповідно в 16,7% та в 16,7% спостережень. Частота ремісій (як повних, так і часткових) у осіб, що отримували циклофосфан внутрішньом’язово чи метилпреднізолон та циклофосфан у вигляді внутрішньовенної пульс-терапії, виявилася значно вищою за такі при лікуванні преднізолоном чи азатіопріном (p < 0,05).
10-річна виживаність в групах хворих на ІМГН, що отримували перорально преднізолон або азатіопрін, склала відповідно 37,5% та 38,3% і не відрізнялася від такої в групі хворих, які не отримували патогенетичної терапії (36,7%). Серед хворих, які отримували циклофосфан внутрішньом’язово, 10-річна виживаність була 59,7%, що вірогідно перевищувало аналогічні показники в групах пацієнтів, які отримували перорально преднізолон або азатіопрін, або не отримували патогенетичної терапії.
За даними покрокового множинного лінійного регресійного аналізу та аналізу хі-квадрат Пірсона, критеріями, які визначають ефективність патогенетичної терапії ІМГН, серед клініко-лабораторних прояв встановлені протеїнурія більш ніж 3 г/доб, відсутність стійкої артеріальної гіпертензії, нормальна концентраційна та азотовидільна функція нирок, вік 40 років і менше та жіноча стать; серед морфологічних особливостей слабка виразність тубуло-інтерстиціального компоненту, відсутність або слабка виразність екстракапілярної проліферації та/або фібропластичних змін; серед застосовуваних лікувальних режимів: терапія циклофосфаном внутрішньом’язово в сполученні з малими та помірними дозами преднізолону, а також внутрішньовенна пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфаном.