Дядик Олена Олександрівна. Вовчаковий гломерулонефрит: патоморфологія, лікувальний патоморфоз, прогнозування перебігу

brief description

Дядик Олена Олександрівна. Вовчаковий гломерулонефрит: патоморфологія, лікувальний патоморфоз, прогнозування перебігу : дис... д-ра мед. наук: 14.03.02 / Кримський держ. медичний ун-т ім. С.І.Георгієвського. - Сімф., 2006

Дядик О.О. Вовчаковий гломерулонефрит: патоморфологія, лікувальний патоморфоз, прогнозування перебігу. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.02 патологічна анатомія. Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2005.
Дисертація присвячена вивченню особливостей вовчакового гломерулонефриту за даними прижиттєвого морфологічного дослідження нирки і клініко-лабораторних параметрів, розробці та обґрунтуванню критеріїв патоморфологічної діагностики. На підставі розроблених критеріїв „активності” і „хронічності” за обов’язкової оцінки гломерулярних і тубуло-інтерстиціальних змін можливо прогнозування перебігу, а також ефективності патогенетичної терапії вовчакового гломерулонефриту. Вперше доведеноо, що лектинна гістохімія віддзеркалює наявність і ступінь «активних» і «хронічних» змін у нирках. Доведено, що рівні індексу активності, отримані при першій біопсії нирки, не можуть бути критерієм віддаленого прогнозу вовчакового гломерулонефриту. Найбільш значущими параметрами прогнозування перебігу вовчакового гломерулонефриту та його наслідків є: тривалість вовчакового гломерулонефриту до початку терапії, фіброз (склероз) судин, поширеність клітинної інфільтрації строми, гломерулосклероз; показники діастолічного артеріального тиску; збільшення мезангіального матриксу; поширеність гломерулярної клітинної проліферації. При прогнозуванні ефективності патогенетичної терапії вовчакового гломерулонефриту визначені такі вагомі параметри: тривалість вовчакового гломерулонефриту до початку терапії, поширеність клітинної інфільтрації строми, «дротяні петлі»; клітинні півмісяці; характер клітинної інфільтрації строми; клітинні інфільтрати у стінці судин; ступінь гломерулярної клітинної проліферації.

1. У дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове наукове вирішення актуальної проблеми сучасної морфології на підставі комплексного вивчення ниркових біоптатів і клініко-лабораторних параметрів розроблено патоморфологічні критерії прогнозування перебігу та наслідків ВГН, ефективності його патогенетичної терапії.
2. На підставі даних прижиттєвого морфологічного дослідження нирок з використанням світлової, імунофлюоресцентної та електронної мікроскопії визначено патоморфологічні особливості (гломерулярні, тубуло-інтерстиціальні та судинні) за різних морфологічних класів ВГН. Гломерулярні ураження характеризуються широким спектром, від мінімальних при II класі до тяжких при III, IV і V класах; зміни при III і IV класах відрізняються принципово за питомою вагою залучених до патологічного процесу клубочків (менше ніж 50% і більше ніж 50 % відповідно), а морфологічні параметри V класу мають свої особливості. За всіх морфологічних класів ВГН наявні тубуло-інтерстиціальні та судинні зміни, тяжкість і поширеність яких відрізняється широкою варіабельністю, проте вони менш значущі при II класі.
3. При світломікроскопічному вивченні гломерулярних, тубуло-інтерстиціальних і судинних «активних» та «хронічних» змін розроблені та обґрунтовані підходи до їх напівкількісного оцінювання з визначенням індексів активності та хронічності. Виявлення спорідненості з певними вуглеводними детермінантами в ниркових структурах свідчить про «активність» та/або «хронічність» процесу при ВГН; застосування лектинної гістохімії служить одним із методів оцінювання «активності» та/або «хронічності» ВГН разом з традиційними критеріями, які базуються на даних світлової, імунофлюоресцентної та електронної мікроскопії.
4. Для II класу ВГН характерні низькі рівні індексів активності і хронічності; при III, IV і V класах ВГН індекси активності та хронічності виявилися значно вищими, ніж за II класу. Спостерігалися істотні індивідуальні відмінності в тяжкості і поширеності «активних» та «хронічних» змін, про що свідчать коливання індексу активності від 11 до 37 балів, від 15 до 36 балів і від 12 до 27 балів при III, IV і V класах ВГН відповідно та індексу хронічності від 2 до 11 балів, від 3 до 11 балів і від 4 до 13 балів відповідно при III, IV і V класах ВГН.
5. За даними клініко-морфологічних зіставлень встановлено: при II класі ВГН середні рівні протеїнурії, креатиніну крові, систолічного та діастолічного артеріального тиску були статистично значуще нижчими за відповідні показники при III, IV і V класах ВГН, а значення клубочкової фільтрації, ниркового плазмотоку і фільтраційної фракції вищими; не виявлено суттєвих відмінностей у цих показниках між III, IV і V класами ВГН. Середні значення гематурії у хворих з II і V класами були нижчими (р < 0,05), ніж у пацієнтів з III і IV класами ВГН. Виявлено наявність кореляційних зв'язків між: індексом хронічності та віком пацієнтів, наслідками ВГН, рівнями креатиніну крові, показниками систолічного і діастолічного артеріального тиску та ефективністю терапії ( = -0,450); індексом активності і рівнями діастолічного артеріального тиску, тяжкістю протеїнурії, рівнем гематурії і ефективністю патогенетичної терапії ( = 0,650).
6. У 68,4% хворих з антифосфоліпідними антитілами в крові виявлено морфологічні зміни в нирках у різних поєднаннях, які включали: тромботичну мікроангіопатію з фібриновими тромбами в гломерулах та артеріолах; фіброзну інтимальну гіперплазію із зменшенням просвіту судин; організацію та/або реканалізацію тромбів; артеріальну та/або артеріолярну фіброзну або фіброклітинну оклюзію; фокальну кортикальну атрофію; тубулярну тиреоїдизацію. У хворих із наявністю вищезазначених морфологічних змін відмічений несприятливий перебіг ВГН порівняно з хворими без подібних змін.
7. На підставі оцінювання результатів первинного і повторного прижиттєвого морфологічного дослідження нирок виявлено особливості лікувального патоморфозу в хворих на ВГН залежно від ефективності патогенетичної терапії. У групі хворих із повною або частковою клінічною ремісією мало місце істотне зменшення та/або зникнення «активних» змін, що відбивалося статистично значущим зниженням індексу активності; при цьому була відсутньою видима динаміка індексу хронічності. У хворих з відсутністю ефекту терапії або з погіршенням клінічної картини ВГН початкові середні рівні індексу активності були значуще нижчими за такі, ніж у хворих з позитивним ефектом терапії, і мало місце незначне зниження індексу активності після її проведення; початкові рівні індексу хронічності були значуще вищими за такі, ніж у групі хворих з позитивним ефектом терапії, і спостерігалося статистично значуще підвищення середніх рівнів індексу хронічності.
8. Несприятливий характер перебігу ВГН прогнозується при рівнях індексу хронічності вищих за 5 балів; значення індексу активності при цьому можуть варіювати; рівні індексу активності, встановлювані на підставі первинного прижиттєвого морфологічного дослідження нирок (тобто до проведення патогенетичної терапії), не можуть служити критерієм віддаленого прогнозу ВГН. При прогнозуванні перебігу ВГН і його наслідків найзначущими параметрами, розподіленими в порядку убування їх впливу на прогноз були: тривалість ВГН до початку терапії; фіброз (склероз) судин; поширеність клітинної інфільтрації строми; гломерулосклероз; показники діастолічного артеріального тиску; збільшення мезангіального матриксу; поширеність гломерулярної клітинної проліферації.
9. Позитивний ефект проводжуваної терапії прогнозується при рівнях індексу активності більшому за 24 бали та індексу хронічності 5 і менше балів; відсутність терапевтичного ефекту або погіршення клінічної картини ВГН, незважаючи на проведення лікування, прогнозується при значеннях індексу активності 24 бали і менших та/або значеннях індексу хронічності більших за 5 балів. При прогнозуванні ефективності патогенетичної терапії визначені такі найзначущі параметри, розподілені в порядку убування їх впливу на прогноз: тривалість ВГН до початку терапії; поширеність клітинної інфільтрації строми; «дротяні петлі»; клітинні півмісяці; характер клітинної інфільтрації строми; клітинні інфільтрати в стінці судин; ступінь гломерулярної клітинної проліферації.
10. Доведено сприятливий перебіг ВГН (тобто відсутність погіршення клінічної картини) при вагітності у хворих на мезангіальний проліферативний ВГН (II клас); у пацієнтів з III, IV і V класами характер перебігу ВГН при гестації залежав від властивих окремому хворому клініко-морфологічних особливостей. Чинниками ризику розвитку погіршення клінічної картини ВГН з цими морфологічними класами у жінок виявилися: індекс активності 24 бали і вищий та індекс хронічності більший за 5 балів; морфологічні зміни в нирках, асоційовані з антифосфоліпідними антитілами в крові; а також стійке підвищення до вагітності діастолічного артеріального тиску та/або рівнів креатиніну крові, та/або персистуюча протеїнурія, що перевищує 1,0 1,5 г/доб.
11. Розроблені критерії прогнозування перебігу і наслідків ВГН та ефективності його патогенетичної терапії дозволили оптимізувати тактику ведення та прогноз хворих на системний червоний вовчак з клінічними проявами ВГН, що знайшло широке застосування в практичній діяльності морфологів, нефрологів і ревматологів.