Гайструк Наталія Анатоліївна. Антенатальна охорона плода у вагітних з гіпертензивними розладами (патогенез, діагностика, прогнозування і лікування)

brief description

Гайструк Наталія Анатоліївна. Антенатальна охорона плода у вагітних з гіпертензивними розладами (патогенез, діагностика, прогнозування і лікування) : дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Вінницький національний медичний ун-т ім. М.І.Пирогова. — Вінниця, 2007. — 346арк. : іл., табл. — Бібліогр.: арк. 289-341.

Гайструк Н.А.Антенатальна охорона плода у вагітних з гіпертензивними розладами (патогенез, діагностика, прогнозування і лікування)Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2006.
Дисертація присвячена вивченню деяких механізмів виникнення порушень розвитку плода, оцінки впливу психоемоційного стану та нейроендокринної адаптації на перебіг вагітності, пологів, а також розробці системи прогнозування плацентарної недостатності та ефективного лікування гіпертензивного синдрому у вагітних з метою антенатальної охорони плода та профілактики перинатальних ускладнень.
У вагітних з гіпертензивними розладами спостерігається плацентарна недостатність (47,0 % прееклампсія легкого ступеня тяжкості, 55,0 % прееклампсія середнього ступеня тяжкості, 35,0% хронічна гіпертензія І ст.), яка обумовлює порушення стану плода і новонародженого (внутрішньоутробна гіпоксія спостерігається 55,5 % при прееклампсія легкого ступеня тяжкості, 60,0 % при прееклампсії середнього ступеня тяжкості, 45,0 % при хронічній гіпертензії І ст.); антенатальна смертність плода 16,7 при прееклампсії середнього ступеня тяжкості, рання неонатальна смертність 7,7 при прееклампсії легкого ступеня тяжкості; затримка розвитку плода при легкій прееклампсії зустрічається в 36,3%, при прееклампсії середнього ступеня в 44,8%, а при ГХ І ст. в 28,2% випадків).
В результаті проведених досліджень встановлені нові ланки патогенезу плацентарної недостатності та гіпертензивних розладів. Виявлений дисбаланс стреслімітуючих та стресіндукуючих систем вказує на причетність нейрогуморальних порушень в розвитку і прогресуванні гіпертензивних розладів. Оцінка стану системи L-aргінін/NO дозволила виявити роль імуноагресії та ендотеліальної дисфункції в розвитку гіпертензії та порушень фетоплацентарного кровотоку.
Статистична оцінка значимості досліджуваних показників, а також виявлення кореляційної залежності їх із масою плода, дозволило сформувати математичну регресійну модель раннього прогнозування порушень плода у вагітних з гіпертензивними розладами, що, на нашу думку, зменшить показники анте-, інтра- та перинатальної захворюваності і смертності.
Запропонований нами диференційований лікувально-профілактичний комплекс для вагітних з плацентарною недостатністю, виявився досить ефективним оскільки викликав зменшення частоти ЗВУР, ПН, внутрішньоутробної гіпоксії відповідно до 10,9±3,6%, 15,1±5,2% і 25,5±4,0%, забезпечив покращення нейрогуморального стану, метаболічних, окисно-відновних процесів, стабілізував морфологічні та гістохімічні зрушення і, нарешті, відновив змінену експресію про- і антиапоптозних рецепторів в плацентах жінок з гіпертензивними розладами.

У дисертації подано теоретичне обгрунтування та нове вирішення наукової проблеми антенатальна охорона плода у вагітних з гіпертензивними розладами, суть якої полягає у встановленні нових патогенетичних ланок розвитку порушень стану плода у вагітних високого ризику, їх діагностиці, прогнозуванні, а також в оптимізації системи лікувально-профілактичних заходів, що визначає шляхи зниження перинатальної патології та смертності.
1. В ретроспективних дослідженнях гіпертензивні розлади у вагітних зустрічалися в 10,3 % випадків. Дана патологія супроводжувалася високою частотою ускладнень вагітності (загроза переривання вагітності 16,0-20,0 %), пологів (первинна слабкість пологової діяльності 15,0-30,2 %, а вторинна 15,0-25,3 %) і післяпологового періоду (патологічна кровотрата 22,5-30,6 %), що доводить актуальність питання та необхідність пошуків більш досконалих підходів для його вирішення.
2. При гіпертензивних розладах у вагітних відмічається порушення стану плода за даними КТГ (зниження осциляцій, їх амплітуди та тривалості, поява децелерацій), рівня статевих гормонів (зниження прогестерону, естріолу і хоріонічного гонадотропіну) та УЗД з допплерометрією (централізація матково-плацентарно-плодового кровотоку і підвищення судинної резистентності), які знаходяться в прямій залежності від тяжкості хронічної гіпертензії та прееклампсії. Крім того, страждання плода та новонародженого при даній патології вагітності підтверджуються значною частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода (від 16,7 % до 44,8 %), його гіпоксією (55,5 % при прееклампсії легкого ступеня і 60,0 % при ускладненні прееклампсією середнього ступеня тяжкості), ранньої неонатальної (7,7 при прееклампсії легкого ступеня) і антенатальної смертності (16,7 при прееклампсії середнього ступеня тяжкості).
3. Розрегуляція стреслімітуючих та стресреалізуючих систем при даній патології поєднується з порушеннями стресостійкості, емоційних, когнітивних та вегетативних реакцій, що свідчить про вираженність психоемоційної дезадаптації.
4. Вперше доведено, що по мірі зростання в крові вагітних з гіпертензивними розладами дефіциту оксиду азоту, накопичення окисномодифікованих білків, посилюється гіпоксія та імуноагресія, збільшується глибинність деструктивних процесів в клітинах плаценти та вираженість клінічних проявів ускладненого перебігу вагітності. Виявлені метаболічні зрушення являються причиною зниження гормональної, регенеративної та транспортної функцій плаценти, і відіграють вирішальну роль у розвитку ускладнень вагітності та стану плода.
5. Індукція механізмів рецепторзалежної загибелі клітин плацентарного бар’єру шляхом Fas-залежного апоптозу (АPO-1/CD95) та порушення його регуляції (експресії антиапоптотичного протеїну bcl-2) обумовлює змішаний гіпоксично-аутоімунний тип ушкодження фетоплацентарного комплексу.
6. Структурні зміни в плаценті знаходяться в прямій залежності від ступеня вираженності гіпертензивних розладів. В плаценті виявляються: додаткові структурні включення у 40,0% вагітних з прееклампсією легкого ступеня, 50,0% вагітних з прееклампсією середнього ступеня і 32,5% з хронічною гіпертензією І ст. До них належали: локальне розширення міжворсинчастого простору неправильної форми, що локалізувалось в субхоріальній або суббазальній зонах. Розширення плацентарних судин, крововиливи, інфаркти та внутрішньосудинні тромби спостерігались у 5,0% вагітних з прееклампсією легкого ступеня, 18,0% вагітних з прееклампсією середнього ступеня і 5,0% з хронічною гіпертензією І ст.
7. В комплексну терапію при гіпертензивних розладах у вагітних в якості патогенетично обґрунтованих засобів рекомендується включення препаратів коензим композитум, плацента композитум, корвітин, кардонат, солкосерил та нервохеель з 20-22 тижня вагітності.
8. Проведені клінічні спостереження по з’ясуванню впливу запропонованих критеріїв оцінки ведення вагітних з гіпертензивними розладами та плацентарною недостатністю дають право рекомендувати в інтересах матері та дитини проведення поглибленого, комплексного обстеження з метою раннього виявлення порушень розвитку плода та її корекції.
9. Розроблена високоінформативна математична модель прогнозування порушень стану плода забезпечує можливість формування груп ризику виникнення патології на ранніх етапах її розвитку. Завчасно проведена вдосконалена нами терапія сприяє зменшенню клінічних проявів прееклампсії та хронічної гіпертензії, покращує стан плода, знижує частоту аномалій пологів і післяпологового періоду. Нормалізація метаболічних процесів в організмі матері та зменшення гіпоксичного тиску на тканини плаценти дозволили запобігти розвитку в ній значних деструктивних змін, значно покращити стан новонародженого, зменшити частоту асфіксій в 1,66 раз відносно групи порівняння та ліквідувати перинатальну смертність.