Герасимюк Ілля Євгенович. Морфофункціональна характеристика кровоносного русла легень в умовах пострезекційної легеневої артеріальної гіпертензії та її хірургічної корекції (експериментальне дослідження)

brief description

Герасимюк Ілля Євгенович. Морфофункціональна характеристика кровоносного русла легень в умовах пострезекційної легеневої артеріальної гіпертензії та її хірургічної корекції (експериментальне дослідження) : дис... д-ра мед. наук: 14.03.01 / Тернопільський держ. медичний ун-т ім. І.Я.Горбачевського. - Т., 2005.

Герасимюк І.Є. Морфофункціональна характеристика кровоносного русла легень в умовах пострезекційної легеневої артеріальної гіпертензії та її хірургічної корекції (експериментальне дослідження). Рукопис.
Дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.01 нормальна анатомія. Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 2005.
Дисертація присвячена вивченню динаміки структурних і функціональних змін в судинному руслі малого кола кровообігу після різних за обсягом резекцій легень. Дана топічна і кількісна характеристика просторової реорганізації легеневих судин мішаного (м’язово-еластичного) типу великого калібру, встановлено морфометричні особливості перебудови інтраорганних судин м’язового типу, простежено реакції гемомікроциркуляторної ланки, досліджено роль легеневих вен у формуванні судинного опору за умов пострезекційної легеневої артеріальної гіпертензії. Вивчено особливості реакції бронхового компонента кровоносного русла, а також сурфактантної системи легень в різні терміни після оперативного втручання. Розроблено нові способи хірургічної корекції пострезекційної легеневої артеріальної гіпертензії і дана їх порівняльна характеристика.

У дисертації комплексно на органному, тканинному і ультраструктурному рівнях вивчено динаміку структурних і функціональних змін в судинному руслі малого кола кровообігу при проведенні різних за обсягом резекцій легень. Дана кількісна характеристика просторової реорганізації легеневих судин змішаного м’язово-еластичного типу, встановлено морфометричні особливості перебудови інтраорганних судин м’язового типу, прослідковано реакції гемомікроциркуляторної ланки, а також досліджено роль легеневих вен у формуванні судинного опору. Вивчено особливості реакції бронхового компонента кровоносного русла і сурфактантної системи легень на пострезекційну легеневу артеріальну гіпертензію. Розроблено нові способи профілактики та хірургічної корекції пострезекційних гемодинамічних зрушень у малому колі кровообігу і дана їх порівняльна характеристика.
У результаті вирішення поставлених завдань зроблено наступні висновки:
1. Кровоносне русло легень собак в нормі у просторовому відношенні характеризується досить високим рівнем асиметрії галужень, що у поєднанні з артеріо-венозними анастомозами і густою сіткою капілярів забезпечує його низьку резистивність і високу пропускну здатність. Регулювання легеневого кровотоку здійснюється також таким комплексом морфофункціональних структур: субінтимально і субадвентиціально розміщеними пучками поздовжньо і косо-поздовжньо орієнтованих гладких міоцитів, м’язово-еластичними сфінктерами в устях судин і міжсудинними анастомозами.
2. Видалення 33 % легеневої тканини супроводжується незначними і короткочасними розладами гемодинаміки малого кола кровообігу, що свідчить про достатні компенсаторні можливості організму при таких обсягах втручання. Морфофункціональні реакції артеріального відділу легеневого кровоносного русла є достатніми для запобігання структурних проявів декомпенсації функціонування мікросудин та інших складових елементів аерогематичного бар’єра.
3. Одномоментне видалення 58 % і тим більше 67 % легеневої паренхіми викликає стійку легеневу артеріальну гіпертензію з підвищенням на 50-70 % тиску крові у легеневій артерії та одночасним зменшенням у 2-2,5 рази кровотоку по ній. Ступінь порушень легеневої гемодинаміки перебуває у прямій залежності від обсягу втручання.
4. Підвищення тиску в легеневій артерії супроводжується структурно-просторовою і морфофункціональною перебудовою гілок легеневих і бронхових артерій та вен, характер і ступінь яких залежить від обсягу втручання, рівня легеневої артеріальної гіпертензії і тривалості післяопераційного спостереження.
5. Адаптаційно-компенсаторні зміни в артеріальному руслі легень полягають у збільшенні (на 30-35 %) ємності судин великого калібру та зростанні судинного опору гілок легеневих артерій малого калібру і спрямовані на запобігання перевантаження гемомікроциркулярного русла. Підвищення судинного опору забезпечується наростанням симетрії судинних трійників (на 10-15 %), збільшенням звивистості і кутів галужень (на 11-14 %) артерій мішаного (м’язово-еластичного) типу, а також звуженням (на 23-28 %) просвіту артерій м’язового типу середнього і дрібного калібру за рахунок набряку і підвищення тонусу гладких міоцитів середньої оболонки судин в ранньому та його гіпертрофії з периваскулярним склерозом у віддаленому післяопераційному періоді.
6. Гемодинамічні і судинні розлади у легеневому кровоносному руслі після великих обсягів резекції легень супроводжуються ознаками набряку легень з деструктуризацією сурфактанта і зниженням поверхневої активності альвеол (на 20-25 %) та виникненням вогнищевих ателектазів у ранньому післяопераційному періоді. Активізація секреції альвеолоцитами другого типу осміофільного матеріалу під час відносної компенсації легеневого кровообігу сприяє покращенню поверхневих властивостей альвеол і розвитку вікарної емфіземи легень.
7. Вени малого кола кровообігу приймають безпосередню участь у формуванні судинного опору при пострезекційній легеневій артеріальній гіпертензії. Провідна роль у регулюванні венозного відтоку від легень належить підсегментним, підчасточковим і меншим за діаметром венам. Резистивна функція вен забезпечується підвищенням тонусу їх стінок із звуженням просвіту в місцях впадіння вен меншого калібру в магістральні вени, наростанням симетрії галужень, гіпереластозом та гіпертрофією лейоміоцитів. Адаптаційно-компенсаторні зміни у венозному руслі легень є наслідком скоріше рефлекторних, ніж безпосередніх гемодинамічних впливів.
8. На гостре виникнення легеневої артеріальної гіпертензії в ранньому післяопераційному періоді бронхові артерії реагують звуженням просвіту із зменшенням пропускної здатності на 15-20 % у зв’язку з підвищенням тонусу гладких міоцитів середньої оболонки. При хронічному перебігу легеневої артеріальної гіпертензії між бронховими артеріями і венозним руслом легень, а при наявності злук між бронховими судинами і судинами стінки грудної порожнини розвиваються співустя, які сприяють розвантаженню бронхового кровоносного русла.
9. У динаміці морфофункціональних змін, які виникають у стінках легеневих артерій за умов пострезекційної легеневої артеріальної гіпертензії, можна виділити наступні етапи:
період альтерації (ранні терміни 5 днів після втручання) з переважанням явищ гідропічної дистрофії;
період відносної компенсації (від 1 до 3 місяців після операції) з підвищенням функціональної активності ендотелію та гіпертрофічними змінами в гладких міоцитах;
період розвитку декомпенсації легеневого кровообігу (через 3 місяці і більше) з повторним пргресуванням дистрофічних змін та нашаруванням явищ склеротичного характеру.
10. Проведення одномоментних двобічних обширних резекцій легень з одночасним артеріо-венозним шунтуванням малого кола кровообігу дозволяє ефективно попередити розвиток легеневої артеріальної гіпертензії, а з нею і гемодинамічних ускладнень дихальної і серцево-судинної системи, особливо у ранньому післяопераційному періоді. Збереження і поглиблення гіпоксії за таких умов сприяє виникненню змін склеротичного характеру, як у паренхімі легень, так і у стінках легеневих судин, підвищенню тонусу гладкої мускулатури артерій, зниженню їх пропускної здатності і розвитку легеневої артеріальної гіпертензії у віддаленому післяопераційному періоді.
11. Застосування хірургічної корекції пострезекційної легеневої артеріальної гіпертензії шляхом дозованої редукції легеневого кровотоку дозволяє попередити перевантаження судинного русла легень і запобігти розвитку явищ їх гемодинамічного набряку у ранньому післяопераційному періоді. Стенозування легеневого стовбура менш ефективно, ніж шунтування знижує тиск у легеневій артерії, але в цілому сприяє оптимальному кровообігу в легенях, кращій оксигенації крові і в кінцевому результаті - знижує інтенсивність післяопераційного фіброзу і склерозу. Але недоліком стенозу легеневого стовбура при резекції легень є те, що він не зменшує навантаження на міокард, що може бути причиною ранніх післяопераційних ускладнень зі сторони серця.
12. Застосування хірургічної корекції пострезекційної легеневої артеріальної гіпертензії шляхом звуження каудальної порожнистої вени дозволяє одночасно знизити навантаження як на судинне русло легень так і на праві відділи серця. В цілому даний метод можна характеризувати як такий, що у порівнянні з попередніми способами має дещо менший гемодинамічний ефект, але на відміну артеріовенозного шунтування малого кола кровообігу створює кращі умови для оксигенації крові, а на відміну від стенозу легеневого стовбура зменшує гемодинамічне навантаження на праві відділи міокарда і дозволяє запобігти гострій правошлуночковій недостатності у ранньому післяопераційному періоді.