Гольдина, Ирина Михайловна. Ультразвуковая диагностика и оценка результатов лечения пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены

brief description

Гольдина, Ирина Михайловна. Ультразвуковая диагностика и оценка результатов лечения пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.13 / Гольдина Ирина Михайловна; [Место защиты: ГУ "Российский научный центр хирургии РАМН"].- Москва, 2011.- 293с.: ил.

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ Н.В.СКЛИФОСОВСКОГО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ
052011*1964
ГОЛЬДИНА ИРИНА МИХАЙЛОВНА
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Ультразвуковая диагностика и оценка результатов лечения пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены
14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия
Научные консультанты
профессор, д.м.н. Е.Ю. Трофимова
профессор, д.м.н. М.Ш. Хубутия
Москва 2011
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ 7
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения венозного тромбоза в системе нижней полой
вены (Обзор литературы) 18
1.1 .Эпидемиология венозного тромбоза и ТЭЛА 18
1.2. Патогенез тромбообразования 19
1.3. Клиническая диагностика венозного тромбоза 20
1.3.1. Факторы риска в оценке претестовой вероятности венозной тромбоэмболии 21
1.4. Лучевые методы диагностики венозного тромбоза 23
1.4.1. Рентгеноконтрастная флебография 23
1.4.2. Радионуклидные методы 23
1.4.3. Компьютерная томография 24
1.4.4. Магнитно-резонансная томография 24
1.5. Ультразвуковой метод 25
1.5.1. Информативность ультразвукового метода 26
1.5.2. Ультразвуковые критерии эмбологенного венозного тромбоза 27
1.5.3. Ультразвуковая диагностика дистального венозного тромбоза 29
1.5.4. Дифференциальная диагностика дистального венозного тромбоза 31
1.6. Тромбоз нижней полой вены 32
1.7. Имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену 36
1.7.1. Отдаленные результаты имплантации кава-
фильтра 39
1.8. Ремоделирование тромбов 41
з
1.9. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия 43
1.10. Тромбэктомия 45
1.11. Посттромбофлебитический синдром 47
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинического материала 51
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Клинические методы исследования 52
2.2.2. Инструментальные методы исследования 53
2.2.3. Ультразвуковое исследование вен 54
2.2.3.1. Ультразвуковое исследование НПВ и 58 подвздошных вен
2.2.3.2. Методика исследования вен голени 60
2.2.3.3. Эхоструктура и возраст тромба 60
2.2.3.4. Методика исследования флотирующих 60
тромбов
2.2.3.5. Функциональные пробы 61
2.3. Методы лечения и профилактики венозной тромбоэмболии 63
2.4. Способы статистической обработки материалов 64
ГЛАВА 3. Результаты клинического исследования и
ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов
67
3.1. Клиническая картина тромбоза и факторы риска его развития 67
3.2. Ультразвуковая эхосемиотика проксимальной границы тромбоза 69
3.2.1. Форма поверхности верхушки тромба 70
3.2.2. Структура и контур верхушки тромба 78
3.2.3. Длина флотирующего тромба. Погрешность
измерения 81
3.2.4. Подвижность флотирующего тромба 84
3.2.5. Частота эмбологенных тромбозов и уровень проксимальной границы тромбоза. 93
3.3. Ультразвуковая методика исследования проксимальной границы тромбоза 97
3.4. Особенности анатомического строения и гемодинамики системы нижней полой вены 101
3.5. Прогностически значимые ультразвуковые критерии асимптомного проксимального венозного тромбоза 107
ГЛАВА 4 Диагностика острого венозного тромбоза глубоких вен
голени ИЗ
4.1. Комплексная методика ультразвукового исследования голени для диагностики венозного тромбоза 113
4.2. Частота тромбозов вен голени 130
4.3. Пути распространения тромбоза из глубоких вен голени в подколенную вену 134
4.4. Анализ ложноотрицательных результатов
диагностики тромбоза вен голени 136
4.5. Анализ ложноположительных результатов
диагностики тромбоза вен голени 137
4.6. Анализ чувствительности и специфичности комплексного метода диагностики тромбозов вен голени 140
4.7. Оценка роли каждой из пар глубоких вен голени в развитии ТЭЛА 140
ГЛАВА 5 Оценка результатов лечения острого венозного
тромбоза ультразвуковым методом ^45
5.1. Оценка динамики тромбоза в зависимости от типа тромбоза 145
5.2. Изменение эхоструктуры верхушки тромба в процессе лечения 150
5.3. Непрерывно рецидивирующий тромбоз 152
5.4. Критерии оценки динамики острого венозного
тромбоза 159
5.5. Ультразвуковые критерии в оценке динамики острого венозного тромбоза 165
5.6. Оценка эволюции венозного тромбоза в зависимости
от различных схем лечения антикоагулянтами 167
5.7. Результаты лечения пациентов и состояние гемостаза 169
5.8. Частота реканализации вен в раннем периоде наблюдения 175
5.9. Тромболитическая терапия и реканализация венозного тромба 179
5.10. Ультразвуковая диагностика постромбофлебитичес
кого синдрома 180
5.11. Посттромбофлебитический синдром в отдаленном периоде наблюдения 187
5.12. Рецидив венозной тромбоэмболии 190
5.13. Особенности венозного тромбоза в случае фатального исхода венозной тромбоэмболии 195
ГЛАВА 6 Ультразвуковые критерии оценки результатов
инвазивных методов профилактики ТЭЛА j 9*7
6.1. Оценка результатов тромбэктомии ультразвуковым методом 197
6.1.1. Отдаленные результаты тромбэктомии 201
6.2. Методика исследования нижней полой вены после имплантации кава-фильтра 204
6.2.1. Ультразвуковые критерии правильного
, „ 205
положения кава-фильтра в нижнеи полой вене
6.2.2. Ультразвуковые критерии «неизмененной» нижней полой вены после имплантации кава-
фильтра 207
6.2.3. Ультразвуковые критерии фильтр-
209
индуцированного тромбоза
6.2.4. Ультразвуковые критерии острого тромбоза
, 210
нижнеи полой вены и кава-фильтра
6.2.5. Ультразвуковые критерии эмболии в кава-
212
6.2.6. Ультразвуковые критерии рецидива тромбоза
214
нижнеи полой вены
6.3. Результаты имплантации кава-фильтра 215
6.3.1. Ранний период имплантации кава-фильтра 215
6.3.2. Отдаленный период имплантации кава-
222
фильтра
6.4. Периодичность ультразвукового исследования 231
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 234
ВЫВОДЫ 243
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 246
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 248
СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ
АК Антикоагулянты
АКТ Антикоагулянтная терапия
АПТВ Активированное парциальное тромбопластиновое время
ББК Большая берцовая кость
БВ Бедренная вена
БПВ Большая подкожная вена
ВТЭ Венозная тромбоэмболия
ВПВ Внутренняя подвздошная вена
ГБВ Глубокая бедренная вена
ЗББА Задняя большеберцовая артерия
ЗББВ Задние большеберцовые вены
КВ Камбаловидная вена
КТ Компьютерная томография
КФ Кава-фильтр
ЛИВ Латеральная икроножная вена
лек Линейная скорость кровотока
ЛСКсред Средняя линейная скорость кровотока
МБА Малая берцовая артерия
МБВ Малые берцовые вены
МБК Малая берцовая кость
МИВ Медиальная икроножная вена

MHO Международное нормализованное отношение
мпв Малая подкожная вена
MPT Магнитно-резонансная терапия
нарПВ Наружная подвздошная вена
НПВ Нижняя полая вена
ОБА Общая бедренная артерия
ОБВ Общая бедренная вена
ОПВ Общая подвздошная вена
ПБА Поверхностная бедренная артерия
ПББА Передняя большеберцовая артерия
ПББВ Передние большеберцовые вены
ПА Подколенная артерия
ПВ Подколенная вена
ПТФС Посттромбофлебитический синдром
СПС Сафено-подколенное соустье
СФС Сафено-феморальное соустье
ТГВ Тромбоз глубоких вен
ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии
ХВН Хроническая венозная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) при отсутствии лечения в 30% случаев завершается фатальным исходом [273]. Причиной развития ТЭЛА в 90% случаев являются венозные тромбозы системы НПВ [306]. Однако по данным аутопсии при жизни диагностируется только 12-15% случаев ТЭЛА и до 50% случаев венозного тромбоза у пациентов стационара, что объясняется асимптомным их течением [417].
Многочисленными исследованиями доказано, что ультразвуковой метод является методом выбора в диагностике венозного тромбоза нижних конечностей [5,53,133,135,246,270], поскольку чувствительность метода в случае симптомного проксимального тромбоза независимо от типа тромбоза составляет 97%, для дистальных тромбозов - 72% при общей специфичности 94% [270,324], для асимптомных тромбозов чувствительность метода колеблется от 10% до 52% [357,425].
Однако не все венозные тромбозы завершаются ТЭЛА. Почему в одних случаях венозные тромбы обладают эмбологенными свойствами, а в других - нет? До сих пор отсутствует единая точка зрения на понятие эмбологенного тромба.
Большинство исследователей (Савельев B.C., 2001; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Norris C.S. и соавт., 1985; Baud J-M. и соавт., 1998; Berry R.E. и соавт., 1990; Anderson D.R. и соавт., 2005; Partsch Н. и соавт., 1996; Nishizawa J. и соавт., 2000) связывают эмбологенные свойства тромба с формированием флотирующей верхушки тромба высокой подвижности длиной более пяти сантиметров [53,130,135,142,170,176,337,382,428]. Кроме того, эмбологенные свойства присущи флотирующим тромбам, расположенным в проксимальных отделах НПВ, что определило показания для проведения мер профилактики ТЭЛА [155,170,176,261,332,337,357,362,382,428,431].
Другая группа исследователей (Girard F. и соавт., 1989; Ramasamy К. и соавт., 2005; Hull R.D. и соавт., 1986; Pacouret G. и соавт., 1997) доказала, что частота ТЭЛА в подвздошных и бедренных венах достоверно не отличалась в случае флотирующих и не флотирующих тромбов [153,155,213,259]. Это изменило показания для имплантации кава-фильтра, определив ведущим фактором произошедшую ТЭЛА, но не наличие флотирующего тромба [274,358]. Более того, исследование Ramasamy К. И соавт., 2005; показало, что пациенты с проксимальными флотирующими тромбами могут получать амбулаторное лечение, как и пациенты с окклюзивными тромбами [155].
Таким образом, проблема эмболопасного тромбоза не является решенной и требует дальнейшего исследования для успешного управления венозной тромбоэмболией.
Имеется небольшое количество работ, посвященных исследованию эхосемиотики флотирующих тромбов [53,89,128,213,298]. До сих пор отсутствует единая точка зрения в определении ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов. Недостаточный уровень информации об эмбологенных свойствах флотирующих тромбов объясняет отсутствие этих данных в современных руководствах и рекомендациях по диагностике ТЭЛА и венозных тромбозов [110,111,149,216,236].
Лечение острого и рецидивирующего тромбоза глубоких вен и ТЭЛА основано на использовании антикоагулянтной и фибринолитической терапии [7,57,68,69,117,130,210]. Однако, пациентам, имеющим противопоказание к антикоагулянтной терапии или осложнения после ее применения, в случае рецидива ТЭЛА показана имплантация кава-фильтра [110,111,118,172], а пациентам с эмболоопасными венозными тромбозами в подвздошно-бедренном сегменте показано проведение хирургических методов лечения, направленных на удаление флотирующих фрагментов тромба [81,96,113,117,130]. Независимо от метода лечения венозного тромбоза и ТЭЛА необходимо иметь надежные методы контроля за течением заболевания для своевременной коррекции терапии.
Анализ современного состояния вопросов диагностики и оценки результатов лечения эмбологенных венозных тромбозов показал несовершенство существующих методик. Отсутствует методика оценки проксимальной границы тромбоза, а ультразвуковые критерии эмбологенного тромба требуют дальнейшей разработки и оценки их прогностической значимости в диагностике эмбологенного тромба. Ультразвуковое исследование дистальных тромбозов проводится в неполном объеме, что снижает диагностическую точность метода. Трудности диагностики тромбозов вен голени также связаны с необходимость, проведения дифференциального диагноза тромбоза с заболеваниями, имеющими аналогичную клиническую картину. Наряду с этим, важной проблемой является отсутствие ультразвуковых критериев для оценки результатов антикоагулянтной терапии на ранних этапах лечения, хирургических методов профилактики ТЭЛА в отдаленные сроки наблюдения. Кроме того, методика исследования нижней полой вены нуждается в уточнении эхосемиотики фильтр-индуцированного тромбоза и сроков исследования для анализа причин тромбоза после имплантации кава-фильтра.
Создание ультразвуковой технологии, основанной на ультразвуковых критериях изменения структуры и поверхности венозного тромба, позволит прогнозировать исход лечения и управлять процессом лечения пациентов с острым венозным тромбозом и ТЭЛА.
Цель исследования
Разработка комплексной ультразвуковой технологии диагностики и оценки эффективности лечения пациентов с венозным тромбозом в системе нижней полой вены на основе изучения ультразвуковых структурно-функциональных свойств эмбологенного венозного тромба, условий его образования и закономерностей развития.
Задачи исследования
1. Исследование особенностей гемодинамики в венах системы нижней полой вены для определения закономерностей образования эмбологенных тромбов.
2. Определение прогностически значимых ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов для разработки методики оценки проксимальной границы тромба.
3. Изучение возможностей ультразвуковой диагностики тромбоза камбаловидной вены, разработка комплексной методики исследования вен голени для исключения заболеваний, имеющих общие клинические признаки с венозными тромбозами.
4. Разработка методики оценки эффективности антикоагулянтной терапии на основании ультразвуковых критериев изменения структуры, поверхности и размеров венозного тромба.
5. Исследование частоты восстановления функции вен в зависимости от уровня, типа тромбоза, сроков восстановления, степени реканализации тромба у пациентов в отдаленном периоде заболевания.
6. Изучение исходов тромбэктомии у пациентов с эмбологенными тромбами.
7. Исследование влияния уровня тромбоза на исход имплантации кава-фильтра у пациентов в острый период тромбоза.
8. Изучение эхо семиотики фильтр-индуцированного тромбоза нижней полой вены для разработки ультразвуковой методики исследования нижней полой вены с имплантированным кава-фильтром.
Научная новизна
Установлена закономерность формирования эмбологенных тромбов в определенных участках вен, выявлена связь особенностей гемодинамики различных участков вен системы нижней полой вены с их анатомическим строением.
Изучение эхосемиотики эмбологенного тромба на основании разнообразия формы верхушки тромба, типа поверхности, эхоструктуры тромба и его контура, а также степени подвижности и уровня локализации тромба в системе нижней полой вены привело к разработке ультразвуковой методики оценки проксимальной границы эмбологенного тромба у пациентов с острым венозным тромбозом.
Установлена связь формы поверхности неокклюзивных тромбов и окклюзивных тромбов у пациентов с подтвержденной ТЭЛА с процессом фрагментации верхушки флотирующего тромба.
Разработана методика ультразвукового исследования камбаловидной вены с учетом различных анатомических вариантов соединения ее с венами голени и подколенной веной. Обнаружена ведущая роль камбаловидной, малых берцовых и медиальных икроножных вен в процессе тромбообразования, в том числе при асимптомном течении тромбоза.
Разработана комплексная методика ультразвукового исследования вен голени, включающая все вены голени, что позволило проводить дифференциальную диагностику венозного тромбоза с заболеваниями и состояниями, имеющими клинические симптомы острого венозного тромбоза.
Предложены ультразвуковые критерии? оценки процесса ремоделирования окклюзивного тромба в раннем периоде его организации с введением стадий «мягкой» вены и начальной реканализации.
Разработаны принципы ультразвуковой оценки динамики процесса ремоделирования тромба в раннем периоде лечения.
Установлено влияние времени лизиса тромба на состоятельность венозных клапанов. Обнаружено, что клапаны сохраняются в тех венах, где лизис тромбов произошел в сроки до шести месяцев.
Показана возможность ультразвуковой диагностики фильтр- индуцированного тромбоза в раннем периоде имплантации кава-фильтра с использованием комплекса ультразвуковых критериев.
Практическая значимость работы
Определены прогностически значимые ультразвуковые критерии эмбологенного венозного тромба, которые легли в основу ультразвуковой методики оценки проксимальной границы тромбоза.
В ультразвуковое исследование голени включены мышечные вены, мышцы, фасциальные пространства, периартикулярные структуры и мягкотканевые образования голени, что повысило чувствительность и специфичность ультразвукового метода диагностики дистальных венозных тромбозов.
Выделение предложенных стадий «мягкой» вены и начальной реканализации в процессе ремоделирования тромба позволило контролировать динамику течения венозного тромбоза в ранние сроки лечения.
Показано, что пациенты, у которых отрицательная динамика течения венозного тромбоза выявлена в сроки более двух недель лечения стандартными дозами антикоагулянтов, должны быть отнесены в группу риска по тромбофилии.
На основании предложенных ультразвуковых критериев фильтр- индуцированного тромбоза нижней полой вены разработана и внедрена ультразвуковая методика оценки осложнений в раннем и позднем периодах имплантации кава-фильтра.
Разработан протокол ультразвукового исследования вен, отражающий современные возможности ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов.
Разработаны, утверждены и опубликованы методические рекомендации диагностики и лечения венозных тромбозов.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексная диагностика венозного тромбоза разработана и внедрена в клиническую практику реанимационных отделений и отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Источником ТЭЛА являются эмбологенные флотирующие тромбы. Формирование эмбологенных флотирующих тромбов обусловлено особенностями локальной гемодинамики в системе нижней полой вены. Чаще эмбологенные тромбы расположены в подколенной вене, венах голени, общей бедренной и наружной подвздошной венах; реже - в нижней полой вене, общей подвздошной и бедренной венах.
2. Ультразвуковыми критериями эмбологенного флотирующего тромба являются: параболическая форма верхушки, гипоэхогенная или гетерогенная структура, неровный контур, высокая подвижность. Ультразвуковыми критериями неэмбологенного флотирующего тромба являются: параболическая форма верхушки, ровный контур, гиперэхогенная структура тромба с гиперэхогенным контуром, низкая подвижность.
3. Полный объем исследования вен голени с включением камбаловидной, малой берцовой и медиальной икроножной вен, а также использование методик исследования мышц, суставов, фасциальных пространств, подкожной клетчатки повышает чувствительность ультразвукового метода в диагностике дистальных венозных тромбозов до 100%.
4. Выделение ультразвуковых критериев положительной и отрицательной динамики течения острого тромбоза на фоне лечения антикоагулянтами, наряду с контролем гемостаза, позволяет своевременно провести коррекцию лечения и выявить группу пациентов с тромбофилиями.
5. Ультразвуковая диагностика интимальной гиперплазии нижней полой вены и фильтр-индуцированного тромбоза возможна в случае проведения ультразвукового исследования в динамическом режиме с первых дней после имплантации кава-фильтра.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на девятом Всеросийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), первом съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального федерального округа (Москва, 2005), шестой конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006), двадцать втором съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2006), седьмом Всероссийском научном форуме
«Радиология» (Москва, 2006), одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007), Всероссийской научной конференции ассоциации флебологов России (Барнаул, 2007), тринадцатом съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007г), двенадцатой ежегодной научной сессии сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2008), седьмой научно-практической конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2008г), девятнадцатой Международной конференции сердечно-сосудистых хирургов (Краснодар, 2008г), втором Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 20 Юг), шестнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 20 Юг), третьем Всероссийском научно¬образовательном форуме с международным участием «Медицинская диагностика» (Москва, 2011 г). Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции отделений: неотложной сосудистой
хирургии, неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца, неотложной коронарной хирургии, реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургических больных, неотложной клинической кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики, рентгенохирургических методов диагностики и лечения, общей рентгенодиагностики, ультразвуковых методов исследований и минииинвазивных методов лечения с использованием ультразвука в рамках проблемно-плановой комиссии №6 «Сердечно-сосудистые заболевания» НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского 25 марта 2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 12 статей.
Структура и объем работы.
Материалы диссертации изложены на 293 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 рисунками и 22 таблицами. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 444 источников, из них 142 отечественных и 302 зарубежных.

bibliography

ВЫВОДЫ
1. Формирование флотирующих тромбов в определенных участках системы нижней полой вены обусловлено особенностями регионарной гемодинамики с высокой или низкой скоростью кровотока, которая зависит от анатомического строения вен. Отсутствует зависимость частоты эмбологенности тромбов от их удаленности от нижней полой вены. Чаще эмбологенные тромбы выявляются в подколенной вене, в венах голени и общей бедренной вене, реже - в нижней полой, в общей подвздошной и бедренной венах.
2. Эмбологенные свойства присущи 55,4% флотирующих тромбов, что выражается в особых ультразвуковых структурно-функциональных свойствах этих тромбов. Ультразвуковыми критериями эмбологенного флотирующего' тромба являются: параболическая форма верхушки, гипоэхогенная или
гетерогенная структура, неровный контур, высокая подвижность'. Ультразвуковыми^ критериями неэмбологенного флотирующего тромба являются: параболическая форма верхушки, ровный, контур; гиперэхогенная. структура- тромба с гиперэхогенным контуром, низкая подвижность.
3. Исследование вен голени в полном объеме, а также исследование мышц, полости суставов, межфасциальных пространств, подкожной^ клетчатки повысило чувствительность и специфичность метода до 100%.
Разработана методика диагностики камбаловидной вены, которая является источником тромбоза в 74,1% случаев всех изолированных и ассоциированных тромбозов вен голени.
4. Низкая диагностическая, точность ультразвуковой диагностики асимптомных проксимальных и дистальных тромбозов обусловлена их изолированным характером, поражением сегмента вены, неокклюзивным типом и высокой частотой ТЭЛА - в 68,0% случаев при проксимальных и в 80% случаев - при дистальных тромбозах.
5. Дополнение классификации реканализации окклюзивного тромба стадией «мягкой вены» и начальной реканализации явились связующим звеном в ультразвуковой картине последовательного процесса лизиса тромба- и восстановления функции вены, что позволяет выявить признаки положительной или отрицательной динамики течения венозного тромбоза в ранний период наблюдения и выделить группу пациентов с тромбофилией.
6. Положительный- исход ремоделирования венозных тромбов в раннем периоде лечения определяется уровнем локализации верхушки тромба в подвздошной вене, нижней полой вене, венах голени независимо* от типа тромба. Отрицательный' исход ремоделирования тромба определяется в случае локализации верхушки тромба в общей бедренной и бедренной венах, а также в случае флотирующей верхушки тромба, что связано с особенностями локальной» гемодинамики вен.
7. Исход острого тромбоза к концу первого года определяется» временем лизиса тромба. Чем больше вен полностью реканализируется к шести месяцам лечения, тем меньше к концу первого года несостоятельных вен. Частота полностью реканализированных вен в1 отдаленном периоде выше в венах с высокими*, скоростями кровотока — в общей, бедренной, подколенной венах и венах голени. Частота реокклюзий и частично реканализированных вен выше в венах с низкой скоростью кровотока - в подвздошных и-бедренной венах.
8: Посттромбофлебитический синдром- развивается, у пациентов» с
проксимальным уровнем тромбоза, двусторонним окклюзивным ЄГО типом, с поздней- реканализацией, неэффективной гипокоагуляцией' в раннем периоде лечения.
9. Тромбэктомия защищает от ТЭЛА,,сохраняет интактными венозные клапаны и сокращает сроки пребывания пациента в стационаре, но одновременно является фактором риска ретромбоза и повышает степень хронической венозной недостаточности.
10. Эмбологенный характер флотирующих тромбов и уровень тромбоза определяют исход имплантации кава-фильтра в раннем периоде. Эмболия в кава- фильтр происходит чаще в случае эмбологенных флотирующих тромбов, расположенных в. подвздошных венах и, нижней полой* вене, чем в случае флотирующих неэмбологенных тромбов тойже локализации.
В раннем периоде имплантации кава-фильтра тромбоз нижней полой вены развивается в 24,3% случаев, в отдаленном периоде рецидив тромбоза - в 45,4% случаев, рецидив ТЭЛА в 20,9% случаев.
11. Динамическое ультразвуковое исследование нижней полой вены, проведенное в первые дни после имплантации кава-фильтра, выявляет ранние ультразвуковые признаки интимальной гиперплазии стенки нижней полой вены, фильтр-индуцированного тромбоза, эмболии в кава-фильтр, что позволяет установить причину развившегося тромбоза нижней полой вены.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей пациентов с подозрением на венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии рекомендуется использовать разработанный комплекс ультразвуковых критериев для оценки проксимальной границы тромбоза с целью выявления эмбологенных свойств тромба, что определит выбор тактики лечения пациента.
2. Венозные тромбы с параболической формы верхушки, с неровной поверхностью, анэхогенной или гипоэхогенной структурой, анэхогенным контуром, высокой подвижности, определяемые как нефиксированные к стенкам вены тромбы, должны рассматриваться как эмболоопасные.
3. Для снижения количества ложноотрицательных результатов ультразвукового исследования вен у пациентов с асимптомными тромбозами рекомендуется исследовать все вены голени, включая камбаловидные, икроножные и малые берцовые вены, которые являются источником тромбообразования в 79,2% случаев всех тромбозов вен голени.
4. С целью повышения точности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике острого венозного тромбоза с заболеваниями, имеющими общие клинические признаки, рекомендуется использовать комплексную методику исследования голени, включающую исследования вен, суставов и мягких тканей голени.
5. Рекомендуется использовать методы компрессионного ультразвука с определением размеров вены до и после компрессии, эхогенности тромба, степени заполнения вены в цветокодированных режимах, спектрального допплера, а также функциональные пробы для определения динамики течения тромбоза и выявления пациентов с отрицательной динамикой, имеющих высокий риск тромбоэмболии легочной артерии.
6. В раннем периоде эволюции венозного тромбоза рекомендуется выделять стадию начальной реканализации, когда появляются пристеночные зоны кровотока, не превышающие 10% по площади, что указывает на положительное течение заболевания и адекватную антикоагулянтную терапию.
7. С целью раннего выявления пациентов с тромбофилией рекомендуется обращать внимание на группу пациентов с отрицательной динамикой или отсутствием какой-либо динамики эволюции тромба в течение двух-трех недель, используя весь комплекс ультразвуковых критериев.
8. С целью контроля за эффективностью имплантации КФ и выявления ранних признаков фильтр-индуцированного тромбоза рекомендуется проводить ультразвуковое исследование нижней полой вены на следующий день после имплантации и повторять его через один день до момента стабильного состояния стенки вены или фиксации флотирующего тромба.
9. При проведении ультразвукового исследования нижней полой вены с имплантированным кава-фильтром рекомендуется оценивать форму нижней полой вены как поверхностей с отрицательной или положительной кривизной, а также классифицировать их по аналогии с другими поверхностями вращения для отбора группы пациентов с выраженными гемодинамическими нарушениями и риском развития тромбоза в отдаленном периоде.
10. Для оценки эффективности проведенной тромбэктомии флотирующего тромба рекомендуется проводить ультразвуковое исследование на следующий день после оперативного вмешательства с оценкой состояния стенки вены, просвета вены, функционирующих крупных притоков, мягких тканей, окружающих магистральные сосуды, что позволит в ранние сроки установить возникшие ретромбозы и провести коррекцию терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аверков О.В. Профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболий: пентасахариды — новые антикоагулянты, избирательно блокирующие фактор Ха, их место и потенциальные возможности (по данным XIX Международного Конгресса по тромбозам и гемостазу) / О.В.Аверков // Ангиология и сосудистая хирургия.-2004.-Т.10.-№3.-С.12-23.
2. Аверьянов М.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей / М.Ю.Аверьянов, С.Г.Измайлов, Г.А.Измайлов.-Н.Новгород.- 2005.- С.3-5.
3. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов / Л.П. Агаджанова .-М.:Видар.-2000.-176 с.
4. Агафонов В.Ф. Ультразвуковая диагностика посттромбофлебитического синдрома / В.Ф. Агафонов // Флебология.- 2008.-№1.- С.51-57.
5. Алгоритм ведения больных с острым венозным тромбозом / А.И.Кириенко, С. Г.Леонтьев , И.С.Лебедев и др. // Флебология,- 2008.- №1.- С.58-62.
6. Алиев М.М. Операция формирования лимфовенозных анастомозов на стопе при лимфостазах нижних конечностей / М.М.Алиев // Анналы хирургии.-
1998.-№6.-С.65-68.
7. Амбулаторная ангиохирургия / под ред. А.И. Кириенко, В.М.Кошкина, В.Ю. Богачева и др.// М.-Литтера.-2007.-327с.
8. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени / Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, Е.В.Шайдаков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-Т.6.-№1.-С.57-60.