Гонза Олена Олександрівна. Варіанти клінічного перебігу та механізми формування первинної правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка

brief description

Гонза Олена Олександрівна. Варіанти клінічного перебігу та механізми формування первинної правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка : Дис... канд. наук: 14.01.11 - 2009.

Гонза О. О. Варіанти клінічного перебігу та механізми формування первинної правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 кардіологія. Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.
Робота присвячена розробці рекомендацій щодо удосконалення діагностики первинної правошлуночкової серцевої недостатності, верифікованої за даними вивчення сироваткового рівня NT-proBNP, у хворих з різними варіантами гемодинамічного перевантаження правого шлуночка на основі оцінки та порівняння особливостей клінічних проявів, змін на ЕКГ, толерантності до фізичного навантаження, ремоделювання і функції шлуночків серця, а також активності симпато-адреналової системи. Серед хворих з хронічним гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка частота первинної правошлуночкової серцевої недостатності, за даними сироваткового вмісту NT-proBNP, становить 78,7 % і при хронічному перевантаженні опором є більшою, ніж при перевантаженні об’ємом. Підвищений сироватковий рівень NT-proBNP у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка асоціюється з порушенням функціонального стану, що відповідає ІІІIV функціональному класу за NYHA, клінічними ознаками cтійкого венозного застою у великому колі кровообігу, ознаками гіпертрофії правого шлуночка із систолічним перевантаженням на ЕКГ і зменшенням дистанції 6-хвилинної ходьби. Для первинної правошлуночкової серцевої недостатності характерним є порушення вегетативного тонусу в бік переважання впливу симпатичної ланки вегетативної нервової системи, за даними варіабельності серцевого ритму, і підвищення рівня норадреналіну. Найінформативнішими критеріями діагностики первинної правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка є кінцеводіастолічний розмір правого шлуночка понад 30 мм у парастернальному доступі і товщина його вільної стінки понад 8 мм, за даними ЕхоКГ.

У дисертаційній роботі представлене нове рішення актуального наукового завдання кардіології удосконалення діагностики первинної правошлуночкової серцевої недостатності, верифікованої шляхом визначення сироваткового рівня NT-proBNP, у хворих з різними варіантами гемодинамічного перевантаження правого шлуночка на основі оцінки та порівняння особливостей клінічних проявів, змін ЕКГ, толерантності до фізичного навантаження, ремоделювання і функції шлуночків серця, а також активності симпато-адреналової системи.

Частота первинної правошлуночкової СН, за даними сироваткового вмісту NT-proBNP, у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка становить 78,7 % і при хронічному перевантаженні опором є більшою, ніж при перевантаженні об’ємом відповідно, 87,3 % і 47,1 %.
Підвищений сироватковий рівень NT-proBNP у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка асоціюється з порушенням функціонального стану, що відповідає ІІІIV ФК NYHA (у 63,5 % випадків), клінічними ознаками cтійкого венозного застою у великому колі кровообігу (в 44,4 % випадків), ознаками гіпертрофії правого шлуночка із систолічним перевантаженням на ЕКГ (у 84,1 % випадків) і зменшенням дистанції 6-хвилинної ходьби на 14,4 %.
У хворих із первинною правошлуночковою СН унаслідок хронічного перевантаження об’ємом на відміну від перевантаження опором практично відсутні клінічні ознаки системного венозного застою, а ФК NYHA не перевищує ІІ, що відповідає кращій толерантності до фізичного навантаження за даними дистанції 6-хвилинної ходьби (на 18,2 %) і асоціюється з меншою вираженістю підвищення NT-proBNP у сироватці крові (на 52,3 %). Запідозрити первинну правошлуночкову СН у цих хворих дозволяє лише наявність ознак гіпертрофії правого шлуночка із систолічним перевантаженням на ЕКГ, які виявляють у 87,5 % випадків.
Для хворих із верифікованою первинною правошлуночковою СН порівняно з пацієнтами з незмінною сироватковою концентрацією NT-proBNP характерні більш виражені дилатація правого шлуночка та збільшення діаметра нижньої порожнистої вени, що супроводжується погіршенням діастолічної функції правого шлуночка з розвитком гіпертрофічного типу у 69,8 % хворих і псевдонормального у 30,2 %, при незмінній його систолічній функції за величиною фракції укорочення та однаково малому серцевому викиді. Вираженість дилатації правого шлуночка та шляхів припливу крові до нього корелює із сироватковим рівнем NT-proBNP і є більшим при перевантаженні опором, ніж об’ємом.
Для первинної правошлуночкової СН унаслідок гемодинамічного перевантаження правого шлуночка характерним є порушення вегетативного тонусу в бік переважання впливу симпатичної ланки вегетативної нервової системи, за даними ВСР, і підвищення рівня норадреналіну в сироватці крові на 36,7 %, що невластиво хворим з нормальним сироватковим рівнем NT-proBNP. Вираженість цих змін симпато-адреналової системи тісно корелює із сироватковим вмістом NT-proBNP, дилатацією правого шлуночка і порушенням функціонального стану хворих за критеріями NYHA та відстанню 6-хвилинної ходьби.
Найінформативнішими критеріями діагностики первинної правошлуночкової СН у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка, верифікованої за сироватковим вмістом NT-proBNP, є кінцеводіастолічний розмір правого шлуночка понад 30 мм у парастернальному доступі і товщина вільної стінки правого шлуночка понад 8 мм, за даними ЕхоКГ (прогностична цінність, відповідно 81,3 і 91,1 %).